задачи. Комплект_обучающих_ситуационных_задач_неврология_ЛЕЧ_2014. Неврология и нейрохирургия. Темы 19 Топическая диагностика заболеваний нервной системы
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Тема 11: «Инфекционные заболевания нервной системы» Задача 1. Женщина, 52-х лет, в анамнезе один самопроизвольный выкидыш и один мертворожденный ребенок . Болеет около трех месяцев. Беспокоит головная боль без определенной локализации, усиливающаяся ночью, иногда рвота. Недавно появилось двоение перед глазами, опустилось правое веко. Объективно: птоз правого верхнего века. Правый зрачок широкий. Прямая реакция на свет отсутствует. , на конвергенцию сохранена. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, вниз, кнутри отсутствуют. Лагофтальм слева, грубо опущен левый угол рта, сглажена левая носогубная складка. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Паралича конечностей и чувствительной сферы нет. Коленные и Ахилловы рефлексы равны. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернигаслабо положительный с обеих сторон. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 210 мм. Цитоз 60/3. Белок 0,5 г/л. Реакция Панди, Нонне-Апельта положительные. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости +++. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 2. Больная , 22-х лет. Поступила в больницу на пятый день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, интенсивная головная боль, преимущественно в затылочной области, боль в спине, ногах, тошнота. Несколько раз была рвота. Температура 39,6. Ночью был припадок генерализованных тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 минуты. При поступлении в больницу больная заторможена. На вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот ладьевидно втянут. Болезненно реагирует на шум, яркий свет и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс 108 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 140/90. на глазном дне гиперемия сосков зрительных нервов, перипапилярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями. Лагофтальм справа. Грубо опущен правый угол рта. Общая гиперестезия. Ограничение активных движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. Брюшные рефлексы справа ослаблены. Резко выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига резко положительный с обеих сторон. Положительный симптом Брудзинского. Болезненность при надавливании на глазные яблоки. Кровь: лейкоцитоз – 80000 , эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 16%, сегментоядерные – 66%, лимфоциты – 10%, моноциты – 6%. Спинномозговая жидкость мутная. Цитоз – 1400/3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди и Нонне-Апельта резко положительные. При бактериоскопическом исследовании обнаружены диплококки, расположенные внутри лейкоцитов. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 16 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 3. Больной 8 лет, поступил в клинику для обследования по поводу приступов потери сознания и судорог, приступы повторяются 2 раза в месяц. Болен с 4-х летнего возраста, когда на фоне заболевания корью (была высокая температура, общая слабость, крупная яркорозовая сыпь) ребенок потерял сознание и появились тонико-клонические судороги ; 4 дня был в тяжелом состоянии в отделении реанимации, по выходе из которого ребенок не узнавал своих родителей, плохо говорил, почти не понимал обращенную к нему речь. Постепенно эти нарушения восстановились, но стали наблюдаться приступы потери сознания с тонико-клоническими судорогами. На фоне лечения люминалом приступы стали реже – 1 раз в 2-3 месяца. В последний год лекарства принимал не регулярно, приступы участились. Ребенок от первой, нормально протекавшей, беременности. Роды в срок, физиологические. Психомоторное и речевое развитие нормальное. Родители здоровы, среди родственников заболеваний нервной системы и психических нарушений нет. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе отмечено повышение сухожильных и периостальных рефлексов с легкойанизорефлексией (справа выше), непостоянный симптом Бабинского справа. Координация не нарушена, расстройства чувствительности нет, менингеальных симптомов нет. Отмечается примитивность мышления, ребенок не способен к элементарным обобщениям, учится в 1 классе, программу усваивает очень плохо. Анализы крови, мочи нормальные. Глазное дно без патологии. На рентгенограммах черепа патологических изменений не выявлено. На ЭХО-ЭГ смещения срединных структур нет, ширина 3 желудочка 5 мм. На ЭЭГ в левом полушарии отмечены единичные острые волны. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 4. Больная 10 лет, жалуется на насильственные движения в руках и ногах, гримасничанье. Две недели назад перенесла ангину, отмечались также боли в суставах. Неделю назад родители заметили, что девочка стала постоянно гримасничать, «дергаться», не сидит спокойно ни одной минуты. Девочка от первой беременности, протекавшей нормально. Роды в срок, закричала сразу, психомоторное развитие по возрасту. В 6-тилетнем возрасте перенесла ревматический эндокардит, с тех пор дважды в год принимает противоревматическое лечение. Наследственность по заболеваниям нервной системы не отягощена. При обследовании: в сердце выслушивается систолический шум, остальные внутренние органы без патологии. Неврологический статус: речь прерывистая, нечеткая; беспорядочные подергивания мимических мышц, гримасничанье; высунутый язык находится в постоянном хаотическом движении, сила в руках и ногах удовлетворительная, тонус мышц снижен, сухожильные и надкостничные рефлексы снижены; отмечаются насильственные подергивания туловища и конечностей; гиперкинезы разбросанные, размашистые, аритмичные; походка танцующая, почерк плохой, буквы неровные. Анализ крови: СОЭ – 24 мм в час, лейкоциты – 8 * 10 9 в мкл. Положительная реакция на С-реактивный белок. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 5. Больной 18 лет, поступил в клинику с жалобами на скованность и замедленность движений, дрожание рук. Заболел 6 месяцев назад, после того, как перенес «грипп», сопровождающийся повышением температуры, головной болью, непродолжительным двоением окружающих предметов и необычной сонливостью в течение 2-х недель. После этого «гриппа» стала нарастать скованность, через 3 месяца появилось дрожание рук. Мальчик рос и развивался по возрастной норме. Родители здоровы. Среди родственников заболеваний нервной системы не отмечено. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Лицо маскообразное. Движение глазных яблок в полном объеме. Гипомимия, редкое мигание, голос тихий, речь монотонная, затухающая, гиперсаливация. Поза сгибателей. Ходит мелкими шагами, шаркая, отсутствуют 17 содружественные движения рук, отмечается пропульсия. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц повышен, выявляется симптом «зубчатого колеса». Сухожильные и надкостничные рефлексы живые, равны. В покое в кистях и пальцах рук наблюдается мелкий ритмичный тремор типа «счета монет». Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости отклонений от нормы не выявлено. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 6. Девочка, 11 лет, поступила в клинику 16 июня с жалобами на высокую температуру, общую слабость, слабость в левых конечностях, сегодня на несколько минут была потеря сознания с общими тонико- клоническими судорогами (со слов матери). Заболела 15 июня: с утра отмечалась общая слабость, боли во всем теле, особенно в мышцах плечевого пояса, во второй половине дня повысилась температура, появилась головная боль, вечером отметила слабость в левых конечностях. Сегодня утром болезненные проявления усилились, температура 39,8 , после приступа потери сознания с судорогами стала заторможенной, почти недоступна контакту. Родители сообщили, что 2 недели назад все ездили в тайгу за цветами, на другой день, утром, обнаружили впившегося в правую подмышечную область клеща. При поступлении состояние девочки тяжелое. Сопор, на вопросы отвечает односложно. Лицо гиперемировано, температура 39,6 , зев слегка гиперемирован, внутренние органы без патологии. В неврологическом статусе выявлена сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево, другие черепно-мозговые нервы без патологии. Объем движений в левых конечностях снижен, сила в левой руке и ноге 3 балла, тонус мышц повышен слева. Рефлексы с рук высокие, слева выше; брюшные низкие; коленные ахилловы рефлексы высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, слева выше. С двух сторон симптомы Бабинского. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы левыми конечностями выполняет нечетко из-за пареза. Ригидность мышц затылка на 2см, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Анализ крови без патологии. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 280 мм водного столба, цитоз 380/3, лимфоцитов – 96%, нейтрофилов – 4%. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 7. Больной поступил в клинику с жалобами на сильную головную боль, многократную рвоту, общую слабость, повышение температуры. Заболел остро в мае – появилось повышение температуры, общая слабость, головная боль, рвота. Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, роды физиологические. Рос и развивался нормально, перенес корь, ветряную оспу, пневмонию, ОРВИ. Последние 2 года ничем не болел. Неделю назад был в лесу, снимал двух ползающих по коже шеи клещей. При обследовании: состояние тяжелое. Температура 39,2 . Лицо гиперемировано. Зев чистый, внутренние органы без патологии, пульс 116 ударов в минуту, ритмичный. В неврологическом статусе отмечена болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва, патологии других черепно-мозговых нервов нет. Парезов конечностей нет. Общее равномерное оживление сухожильных и надкостничных рефлексов, патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия на болевые и тактильные раздражения. Мышечно- суставное чувство не нарушено. Координаторные пробы выполняет без интенции. Выражена ригидность мышц затылка. Положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ крови: Нв – 96 мг/л, СОЭ – 22 мм в час, лейкоцитов 11*10 9 , формула без особенностей. Анализ мочи без патологии. При люмбальной пункции: спинномозговая жидкость прозрачная, давление 320 мм водного столба, белок – 0,4%0, цитоз – 360/3, лимфоцитов – 98%, нейтрофилов – 2%, углеводы – 3,4 мм/л. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 8. Больная поступила в клинику с жалобами на головную боль, общую слабость, повышение температуры, изредка кашель. Больна 2 недели, постепенно нарастает головная боль, повышение температуры, общая слабость, похудание; в последние дни на фоне головной боли отмечалась рвота. 18 Девочка от первой, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Росла и развивалась нормально. Мать здорова. Отец асоциален, за бродяжничество и воровство был осужден. 2 месяца назад выявлен туберкулез легких. При осмотре состояние средней степени тяжести, лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги подтянуты к животу. Заторможена. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, повышенная потливость. Температура 38,6 . Пульс 94 ударов в минуту, артериальное давление – 90/60 мм ртутного столба. В неврологическом статусе: глазные щели и зрачки равны, фотореакции зрачков удовлетворительные, не доводит глазные яблоки кнаружи. Лицо в покое симметрично, язык по средней линии. Объем движений в конечностях полный. Общая болевая гиперестезия. Выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Анализ крови: Нв – 70 г/л, лейкоцитов – 14 * 10 9 , э-1, п-9, с-64, л-24, м-2, СОЭ – 42 мм в час. Анализ мочи без особенностей. На рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение, а в верхней доле правого легкого с тенью «дорожки» к корню легкого. Спинномозговая жидкость опалесцирует, давление 280 мм, цитоз 340/3, нейтрофилов – 34%, лимфоцитов – 66%, углеводы – 1,6 мм/л. При стоянии через 24 часа в спинномозговой жидкости выпала пленка. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 9. Мальчик, 7-ми лет. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту. Был частый, жидкий стул. В течение двух дней температура повышалась до 38 . поставлен диагноз гастроэнтерита. Затем температура снизилась, диспепсические расстройства исчезли. На следующий день появилась головная боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко выраженные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка. Утром замечен паралич правой ноги. Объективно : функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Движения левой ноги совершает свободно. Отсутствуют движения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом голеностопном суставе и пальцах полный объем движений. Тонус правых четырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц понижен. Чувствительность не расстроена. Правый коленный рефлекс отсутствует, левый – живой. Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, цитоз 70/3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача №10. Мальчик 4-х лет доставлен в клинику с жалобами на сильную головную боль, рвоту, высокую температуру, боли в правом ухе. Заболел 4 дня назад, появились боли в правом ухе, повышение температуры до 38; лечился дома жаропонижающими таблетками и закапыванием в ухо борного спирта. Состояние не улучшалось. Вчера появилась нарастающая головная боль, температура повысилась до 39,6 , была многократная рвота. При осмотре – состояние тяжелое, держится руками за голову. Голова запрокинута назад, ноги подтянуты к животу. Температура 39,2 , пульс 116 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Неврологический статус: болезненны точки выхода ветвей тройничного нерва. Лицевая мускулатура симметрична. Сила и тонус мышц в конечностях не изменены, рефлексы с рук и ног оживлены. Общая тактильная и болевая гиперестезия. Ригидность мышц затылка на 4 см. резко положительные симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 11. Ребенок 8-ми лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на боли в спине и ногах, слабость в ногах, из-за чего не может ходить, недержание мочи. При обследовании в отделении со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологический статус: черепно-мозговые нервы без патологии. Движения в руках в полном объеме, сила снижена до 4-х баллов, легкая гипотония мышц, рефлексы с рук снижены. В ногах выраженный парез, в стопах движения отсутствуют, в коленных и тазобедренных суставах небольшие движения в 19 горизонтальной плоскости – сила 2 балла. Атония, сухожильные рефлексы отсутствуют, симптом Бабинского с 2-х сторон. Снижение поверхностной чувствительности с уровня паховой складки с 2-х сторон, снижено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Болезненна пальпация нервных стволов на конечностях и паравертебральных точек в поясничном отделе. Положительные симптомы Ласега, Нери. Недержание мочи – выделяется постоянно по каплям. Анализ крови, мочи без изменений. В спинномозговой жидкости цитоз 30 клеток в 1 мл (нейтрофилов – 4 , лимфоцитов – 26). 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 12. Девочка 6-ти лет поступила в клинику с жалобами на отсутствие движений в левой ноге. Заболела 5 дней назад, появилось повышение температуры до 38,6 , головная боль, общая слабость, несколько раз был жидкий стул. На 4-й день температура нормализовалась, состояние улучшилось. Сегодня утром, после сна, при вставании обнаружился паралич левой ноги. При осмотре со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Сила и тонус мышц в руках и правой ноге нормальный. В левой ноге активные движения практически отсутствуют, тонус резко снижен. Рефлексы с рук и правой ноги средней живости, с левой ноги коленный и ахиллов рефлексы не вызываются. Пирамидных симптомов, чувствительных нарушений менингеальных симптомов нет. Анализ крови: СОЭ – 18 мм в час, лейкоцитов – 11 * 10 9 /л. Спинномозговая жидкость: давление 180 мм водного столба, цитоз 150/3, лимфоциты – 100%. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 13. Больной, 10 лет. На протяжении нескольких дней ребенок был вялым, капризным, жаловался на недомогание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, была рвота. Температура достигала 37,3 – 37,5 . На пятый день болезни помещен в клинику. Жалуется на сильную головную боль, преимущественно в лобно-затылочной области. Сознание ясное. Лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Живот ладьевидно втянут. Температура 38,2. Пульс 70. Частичный птоз левого верхнего века. Левый зрачок шире правого. Парезов конечностей нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный. Стойкий, красный дермографизм. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 400мм, белок 1,28%0, цитоз 350/3 – преимущественно лимфоциты. Реакция Панди, Ноне-Апельта резко положительные. Через сутки в спинномозговой жидкости образовалась тонкая фиброзная пленка. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 14. Больная, 48 лет. Два года тому назад в течение нескольких дней было лихорадочное состояние, которое сопровождалось сонливостью и двоением перед глазами. Спустя пять месяцев стала ходить медленно, хотя бежать могла достаточно быстро. Движения рук и ног сделались замедленными. В последующие месяцы присоединилось слюнотечение, дрожание кистей рук и нижней челюсти. При осмотре выявлено: конвергенция глаз отсутствует, движения глазных яблок совершаются по типу «зубчатого колеса». Лицо маскообразное. Речь монотонная, замедленная. Ходит мелкими шагами. При ходьбе туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу. Движения рук и ног не ограничены в объеме, но совершаются очень медленно. Ритмичное, стереотипное, мелкое дрожание кистей и нижней челюсти в покое. При произвольных движениях дрожание исчезает. Почерк стал мелким. Гиперсаливация. Сальность лица. Инициатива снижена, больная назойлива. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 15. 20 Больной К., 42 года. Болен около 10-ти лет. Заболевание началось с чувства «ползания мурашек» в стопах, ощущение ваты под ногами, пошатывания в темноте. Периодически появилась боль в ногах: «молниеносная», «стреляющая», «режущая», иногда возникали приступы боли в эпигастральной области, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. Исследование желудочно-кишечного тракта не выявило патологии. С течением времени, несмотря на лечение, пошатывание при ходьбе настолько усилилось, что в темноте больной ходить не мог и стал неуверенно ходить днем. Изменилась конфигурация левого коленного сустава. Появилась задержка мочеиспускания. При осмотре установлено: зрачки узкие, правый деформирован и шире левого. Прямая реакция на свет отсутствует, на конвергенцию сохранена. Симптом Ромберга при закрытых глазах резко положительный. Ходит неуверенно, широко расставляя ноги, высоко поднимает, а затем ударяет пятками о пол. Переразгибание в коленных суставах. Сила во всех сегментах рук и ног достаточная, тонус мышц ног понижен. Пальце-носовую пробу выполняет правильно. При пяточно-коленной пробе – атаксия. Расстроено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Болевая и тактильная чувствительность не нарушена. Коленные и Ахилловы рефлексы не вызываются. Нечувствительность локтевого нерва к давлению, не чувствует боли при сдавливании Ахиллова сухожилия. Левый коленный сустав увеличен, деформирован, однако при движении боли нет. На рентгенограмме этого сустава видна атрофия суставных поверхностей, остеопороз. Реакция Вассермана в крови +, спинномозговой жидкости отрицательная. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 220 мм, цитоз 45/3, преимущественно лимфоциты. Реакция Пандислабо положительная. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 16. М., 35 лет, считает себя больным с конца мая 1960 г. В это время он находился в таежном районе. Известно, что повышалась температура до 38,6 , был озноб. В первые дни заболевания отмечена ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского. При исследовании крови в этот период болезни установлено: РОЭ – 25 мм в час, лейкоциты 12000, палочкоядерные – 15%,эозинофилы – 1%, лимфоциты – 16%, моноциты – 8%, сегментоядерные – 60%. Спинномозговая жидкость: давление 320 мм, прозрачная, реакция Панди положительная, цитоз 158/3. К десятому дню болезни температура стала нормальной, уменьшились менингеальные симптомы и появились миоклонические подергивания в левой половине лица. К концу шестой недели после начала заболевания остались миоклонические подергивания левого угла рта. С 1961 года стал отмечать дрожание рук во время работы, руки стали быстро уставать, поднятые вверх руки было трудно удерживать. Слабость прогрессивно нарастала, появилось ограничение движений в плечевых суставах. При осмотре видны миоклонические подергивания левого угла рта, голова свисает, с большим трудом больной откидывает голову назад и удерживает ее в вертикальном положении. Симптом Ромберга положительный. Походка нормальная. Плечи опущены. Движения в плечевых и локтевых суставах отсутствуют, ограничены в лучезапястном и, в меньшей степени, в пальцах кистей. Атония проксимальных мышц рук. Атрофия трапецевидных, дельтовидных, двуглавых, трехглавых, больших и малых грудных, надостных и подостных мышц. В этих мышцах фибриллярные подергивания. Движения ног не ограничены. За время пребывания в клинике у больного отмечался приступ клонических судорог мышц левой половины лица, затем такого же характера судороги появились в левой руке, а вслед за этим развился общий судорожный приступ, продолжавшийся до 3-х минут. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 17. Женщина, 28 лет, жалуется на боль в горле при глотании. Температура повысилась до 37,8 . В зеве оказался серовато-белый налет фибринозного характера, трудно отделяющийся от подлежащей ткани. Налет распространился на язычок и мягкое небо. Больную госпитализировали в инфекционную больницу на третий день болезни. На шестой день болезни появилось нарушение глотания и фонации, чувство «ползания мурашек» в кистях и стопах. При объективном обследовании : зрачки равны. Реакция их на свет, конвергенция и аккомодация сохранена. Чувствительность кожи лица не расстроена. Корнеальные рефлексы сохранены. Асимметрии лица нет. Глотание нарушено. Жидкая пища при глотании проникает на нос, речь гнусавая. Небная занавеска свисает над корнем языка, при фонации движения ее резко ограничены. Глоточный рефлекс отсутствует. При ходьбе стопы свисают. Объем активных движений ограничен в голеностопных суставах. Сила понижена в кистях и особенно в стопах. Гиперестезия в виде носок и перчаток. Нарушено 21 мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Периостальные рефлексы на руках, коленные ахилловы рефлексы отсутствуют. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 18. Больной 30 лет. Жалуется на недомогание, общую слабость, головную боль. Температура 37,3 – 37,5 градусов. Объективно: лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Частичный птоз левого верхнего века. Наружное косоглазие левого глаза. Левый зрачок шире правого. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 400 мм, белок – 1,28%, цитоз – 350/3, преимущественно лимфоциты. Через сутки в спинномозговой жидкости образовалась тонкая фибринозная пленка. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 19. Больная, 22 года. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Температура 39,6 градусов. Жалобы на головную боль. На верхней губе герпетические высыпания. На глазном дне гиперемия сосков зрительных нервов, перипапилярный отек сетчатки. Лагофтальм справа. Опущен правый угол рта. Общая гиперестезия. Резко выражена ригидность мышц затылка. Симптом Брудзинского положительный. Спинномозговая жидкость мутная, белок – 3%, цитоз – 2500/3, преимущественно нейтрофилы. При бактериоскопическом исследовании обнаружены диплококки. Патологии внутренних органов не выявлено. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 20. Больная, 6 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии: высокая температура, сопорозное состояние, периодически общие клонико-тонические судороги. В течение 2-х недель отмечался насморк, «першение» в горле, без повышения температуры. 7 дней назад была сделана прививка АКДС – первичная вакцинация, 2 дня после прививки отмечалась субфебрильная температура. В последующие дни состояние удовлетворительное. Вчера появилась головная боль, общая слабость, повышение температуры до 39 градусов, вечером отметила резкую слабость в руках, ногах, не могла ходить, стало трудно говорить, ночью дважды были приступы клонико-тонических судорог длительностью до 5 минут с потерей сознания. При осмотре: состояние тяжелое, глубокий сопор, на вопросы не отвечает. Температура 39,6 градусов. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. Внутренние органы без патологии. В неврологическом статусе выявлен птоз верхнего века справа, расходящийся страбизм за счет правого глаза, справа шире зрачок, не доводит правый глаз вверх, внутрь и вниз, сглажена левая носогубная складка, язык девиирует влево. При глотании поперхивается. Глоточный рефлекс сохранен. Положительные хоботковый и назолабиальный рефлексы. Сила в руках и ногах снижена, с трудом поднимает их от поверхности кровати. Тонус мышц в конечностях повышен. Рефлексы на конечностях высокие, брюшные почти не вызываются. С 2-х сторон вызывается симптом Бабинского. Суставную чувствительность и координацию движений проверить невозможно из-за тяжести состояния. Ригидность мышц затылка на 4 см, умеренно выраженные симптомы Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. Анализ крови: Нв – 96 мг/л. СОЭ – 16 мм в час, лейкоцитов – 8,6 * 10 9 , э-5, п-1, с-54, л-40. Анализ мочи без патологии. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость прозрачная, давление 240 мм водного столба, белок – 0,33%0, цитоз – 280/3, лимфоцитов – 100%, сахара – 3,4 мм/л. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 21. 22 У больного температура тела 39 градусов, нарушено глотание, осиплый голос, атрофия языка. Парезов конечностей нет. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная. Цитоз – 150/3, белок – 0,25 м/моль л, углеводы – 45м/моль л. Заболеванию предшествовало пребывание в лесу и извлечение впившегося клеща в области плеча. В крови нарастание титра антител к вирусу клещевого энцефалита. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 22. Больной, 35 лет, считает себя больным с конца мая. В это время он находился в таежном районе. Известно, что повысилась температура до 38,6 градусов, озноб, была тошнота, рвота. В первые дни заболевания отмечена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Спинномозговая жидкость: давление 320 мм, цитоз – 200/3 (лимфоциты), белок – 0,8 м/моль л, углеводы – 72 м/моль л. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Задача 23. Больная 42 лет поступила в клинику неврологии с жалобами на головные боли, периодически возникающие тошноту и рвоту, общую слабость, слабость и неуверенность в левой руке и ноге. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились около 7-8 месяцев назад и постепенно нарастают. В течение последнего года в доме живет кошка. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, правильно ориентирована. Беспокоит диффузная головная боль, перкуссия черепа умеренно болезненна. Легкая ригидность мышц шеи, слабоположительный симптом Кернига с 2 сторон. Отмечается центральный парез лицевого и подъязычного нервов слева, тетрапарез со снижением силы в левой руке до 3, в левой ноге - до 2 баллов, в правых конечностях - до 4 баллов. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу слева, нечеткие расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу справа, больше выраженные в руке. Элементы сенсомоторной афазии. В цереброспинальной жидкости выявляется белково-клеточная диссоциация (цитоз– 12/3 все лимфоциты, белок – 1,6 г/л). На МРТ с контрастированием в полушариях головного мозга выявляются множественные накапливающие контраст очаги. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Предполагаемая причина (этиология) заболевания? 4) Лечение и прогноз Раздел 1. Неврология и нейрохирургия. |