задачи. Комплект_обучающих_ситуационных_задач_неврология_ЛЕЧ_2014. Неврология и нейрохирургия. Темы 19 Топическая диагностика заболеваний нервной системы
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Тема 17: «Поражение нервной системы воздействием физических и химических факторов. Особенности неврологических расстройств в пожилом и старческом возрасте» Задача 1. Женщина 32 лет госпитализирована в хирургическое отделение с жадобами на схваткообразные боли в гипогастральной области, жжение при глотании. Установлен диагноз «острого живота». Проведенное исследование в течение недели выявило нормохромную анемию, тромбоцитопению, агранулоцитоз, при лапороскопии патологических изменений не найдено. У больной присоединились субфебрилитет, явления полинейропатии. Через 6 дней развилось сопорозное состояние, на коже отмечаются множественные геморрагические проявления (петехии, синехии), кровоточивость десен, кахексия. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Дополнительные исследования? 4) Лечебная тактика? Задача 2. 45 Больная 22 лет. Поступила в отделение реанимации с нарушением глотания, дисфонией, неполноценностью внешнего дыхания. Начало заболевания острое 2 дня назад, на фоне употребления алкогольных напитков, домашних плодово-овощных консервов развилось двоение в глазах, слабость мышц конечностей, усиливающаяся при физической нагрузке. Объективное исследование выявило отсутствие признаков поражения ЦНС, показатели гемодинамики, периферической крови, мочи без патологических изменений. Электромиографическое исследование показало миастеническую реакцию. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Дополнительные исследования? 4) Лечебная тактика? Задача 3. К терапевту обратилась женщина 54 л, работающая маляром на стройке. Предъявляет жалобы на головную боль, чувство ссаднения в носу, в горле, резь в глазах. Жалобы возникли во время работы (покраски стен), почувствовала слабость, помутнение в глазах, резкую общую слабость. Коллегами выведена на свежий воздух, где через некоторое время почувствовала себя лучше. В связи с сохранением описанных жалоб, самостоятельно обратилась к цеховому терапевту. Кожные покровы чистые, телесного цвета, дыхание без признаков одышки,ЧД14 в мин, АД 110\80 мм РТС т, тем-ра тела 36,7.Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЧМН без особенностей, силовых и чувствительных нарушений нет, сухожильные рефлексы повышены, симметричные, патологических стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет, координаторные пробы неуверенно. Легкое пошатывание в позе Ромберга. Лабораторно: легкая нормохромная анемия, лейкоцитов 12,8*10\9 ммоль\л 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Дополнительные исследования? 4) Лечебная тактика? Задача 4. В подъезде обнаружен мужчина 27 л в коматозном состоянии, доставлен в приемное отделение стационара. Внешних признаков ЧМТ нет. При осмотре кожные покровы цианотичны, в локтевых сгибах постинъекционные следы. Отмечается редкое аритмичное поверхностное дыхание, АД 40\0 мм ртст, пульс нитевидный. Отмечается миоз, тризм жевательных мышц, диффузное повышение мышечного тонуса, сухожильные рефлексы повышены. В кабинете развился генерализованный судорожный приступ. Появилась клиника развития отека легких.ЭХО-ЭГ смещения срединных структур нет, рентгенография черепа без травматических изменений. Лабораторно без патологии. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Дополнительные исследования? 4) Лечебная тактика? Задача 5. Поступил подросток 13 л. в приемное отделение с жалобами на тошноту, рвоту, головокружение, шум в ушах, боли в животе. Известно, что в течение 2дней болен ОРВИ, лечится самостоятельно жаропонижающими препаратами, поливитаминами. Жалобы возникли вчера в виде головокружения, тошноты, постепенно в течение суток прогрессируют, на день поступления рвота, появление болей в животе. При осмотре кожные покровы бледные, гипергидроз, при пальпации печень увеличена, при пальпации болезненная. Отмечаются периодические судороги мышц. Тем-ра 36,7. Неврологически очаговой симптоматики нет. Лабораторно: повышение АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени, анемия, протеинурия. 1) Неврологические синдромы? 2) Предварительный клинический диагноз? 3) Дополнительные исследования? 4) Лечебная тактика? Задача 6. В декабре к цеховому терапевту обратился бурильщик с многолетним стажем угольного разреза 57л с жалобами на приступы «побеления» пальцев на улице, ощущения «мурашек» в кистях, ночные боли в кистях, неприятные ощущения, онемения кистях. При осмотре обращает на себя внимание цианоз кистей, отечность конечных фаланг кистей, кисти наощупь холодные. Чувствительность – гипестезия по типу «перчаток», гипотрофия тенора и гипотенора, ослабление противопоставления большого пальца. По рентгенографии – кисты,эностозы. 1) Предварительный клинический диагноз? 46 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 7. Доставлен ребенок 7л в тяжелом состоянии в приемное отделение. Живет с родителями в своем доме. Обнаружен матерью в возбужденном состоянии, пожаловался на головную боль, снижение зрения, далее возникла тошнота с последующей рвотой. АД 140\80 мм ртст, мать отметила повышенное слюнотечение, сужение зрачков. Вызвала БСМП. За время ожидания БСМП возбуждение сменилось сонливостью, заторможенностью, стали отмечаться мышечные подергивания ( миофибрилляции) в мышцах ног, груди,лица. БСМП замерено АД 180\120 мм ртст, ЧСС 120 уд\мин, дыхание поверхностное, слабое, однокартный непроизвольный жидкий стул. Выраженныймиоз, фотореакции снижены, мышечная гипотония, при пальпации мышц гримаса боли. Известно, что накануне в доме травили грызунов. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 8. Поступил работник золотодобывающего завода 38 л с жалобами на сильную головную боль, головокружение, общую слабость. При осмотре отмечается возбуждение, неадекватность поведения. Кожные покровы резки гиперемированы, слизистые цианотичны, изо рта запах «горького миндаля». Отмечается тахикардия ЧСС 120 уд\мин, тахипное, внешние признаки дыхательной недостаточности – ортопное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 9. Поступил в приемное отделение мужчина 60 л с жалобами на шаткость, диплопию, головокружение, снижение зрения. Известно, что злоупотребляет алкоголем и его суррогатами. Утром выпивал в гараже с собутыльниками, выпил сладкую вязкую жидкость из бутыля (стоял в гараже), после чего через 2часа возникли описанные жалобы, со временем прогрессирующие, в связи с чем и вызвал БСМП. При осмотре заторможен, отвечает односложно, быстро устает. Гиперемия кожных покровов с цианотичным оттенком. ЧСС 120 уд\мин, АД 180\110 мм ртст.При пальпации печень увеличена, болезненная, положительный с-м Пастернацкого. Олигоурия. Отмечаются подкожные кровоизлияния. Лабораторно: протеинурия, нормохромная анемия 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 10. Поступил мужчина 73л в психо-моторном возбуждении, неадекватен, о рассказать себе и свои жалобы не может. Со слов врача БСМП мужчина злоупотребляет алкоголем, длительное время находился в запое. Сегодня стал неадекватен, не смог встать с кровати. Накануне жаловался на боли в животе, была рвота, жидкий стул, был генерализованный судорожный приступ, врача не вызывали. При осмотре гипергидроз, тахикардия, АД 180\100 мм ртст, дыхание частое поверхностное. При осмотре птоз правого века, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, отмечается спонтанный нистагм, с-мы орального автоматизма, насильственные движения в виде причмокивания губами, арефлексия, с-мы Бабинского с 2-х сторон. Ригидность затылочных мышц. Проведена диагностическая люмбальная пункция – белок 0,3 г\л, эритроциты 1200. Лабораторно повышение АСТ,АЛТ, билирубина. На фоне терапии с применением В1 положительная динамика –нормализация сознания. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 11. Больной 40л обратился к цеховому терапевту с жалобами на возникающие схваткообразные боли в животе, общую слабость, утомляемость, головокружение, шаткость, снижение памяти постепенно прогрессирующие в течение нескольким месяцев. Пациент работает сварщиком в течение длительного времени, имеет профессиональный многолетний стаж. При осмотре выявлена серая окраска кожи, вокруг зубов на деснах серая кайма. АД 170\.90 мм рт ст. Тем-ра тела 36,7. При пальпации живота болезненность. В неврологическом статусе: снижение сухожильных рефлексов, патологических стопных знаков нет, снижена сила разгибателей кистей с формированием «свисающей кисти», разгибателей стоп, гипестезия по типу «перчаток» и «носков», шаткость в позе Ромберга. 47 Лабораторно в общем анализе крови повышение ретикулоцитов, базофильная зернистость эритроцитов, отмечается повышение уровня катехоламинов крови. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 12. Пациентка 51 г. работница химического предприятия обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, сонливость, частую головную боль, судороги в икроножным мышцах, периодические зрительные галлюцинации. При осмотре плаксива, эмоциональный фон снижен. Кожные покровы с ярко красным дермографизмом, повышенная потливость. Волосы тусклые, ногти ломкие, истонченные. Десны эрозированы, частично зубы отсутствуют. Щитовидная железа увеличена. АД 160\80 мм рт ст. ЧСС 90 уд\мин. Тем-ра 37,0. При пальпации живота болезненность. При осмотре отмечается среднеразмашистый тремор век, языка, рук, головы. С-м «ресниц» справа. Сухожильные рефлексы оживлены D>S, патологических стопных знаков четких нет. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберганеустойчива, ПНП неуверенно. Менингеальных знаков нет.Лабораторно: легкая нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз (нейтрофилез с п\я сдвигом), увеличение СОЭ (20мм\ч). 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 13. В приемное отделение дежурного стационара доставлен молодой человек 25 лет в состоянии глубокого оглушения. Известно, что обнаружен в закрытом гараже в работающем автомобиле соседями, сколько времени он там находился неизвестно. При осмотре гиперемия лица, сменяющаяся цианотичной окраской, тахикардия, тахипное с проявлениями инспираторной одышки. АД 170\80 мм ртст.Тем-ра 38,3. Пальпация живота безболезненная. Дезориентиован, быстро истощается. Фотореакции оживлены. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенной зоны, нечетко выраженный с-м Бабинского с 2-х сторон. Отмечаются спонтанные миофибрилляции в конечностях, периодические тонические судороги. Лабораторно: в крови повышение карбоксигемоглобина. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 14. Доставлен пациент 46 л в приемное отделение в кабинет невролога. Со слов врача БСМП мужчина злоупотребляет алкоголем, накануне около 3 месяцев запой, в течение 2 дней алкоголь не пьет. Сегодня дома повторно друг за другом развились судорожные генерализованныеэпиприступы. В связи была вызвана БСМП. При осмотре дезориентирован, находится в оглушении, отвечает на вопросы односложно. Жалобы активно не предъявляет. Дыхание без хрипов, внешних признаков недостаточности. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. ЧМН без особенностей, силовых парезов нет, чувствительность симметричная, сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенной зоны, патологических стопных знаков нет, менингеальных знаков нет, координаторные пробы неуверенно. Рентгенография черепа – травматических изменений нет. ЭХО-ЭГ – смещения срединных структур нет. Проведена диагностическая люмбальная пункция – ликвор без изменений. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Раздел 2. Медицинская генетика. Задача 1. Мальчик, 5 лет; жалобы на слабость в ногах, не может подниматься по лестнице, с пола поднимается с помощью рук, не может прыгать на ногах. Болен 2-й год, заболевание постепенно прогрессирует. Брат матери страдал подобным заболеванием – умер в 16-ти летнем возрасте. При осмотре выявлена гипотрофия мышц тазового пояса и бедер, гипертрофия икроножных мышц, арефлеския. Чувствительность и координация не нарушены. Психоречевое развитие нормальное. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 2. 48 Мальчик, 1 год, перестал брать игрушки, не встает на ноги, при сидении «складывается вдвое». Эти двигательные нарушения появились около 2-х месяцев назад, прогрессируют; до 10 месяцев развивался нормально. При осмотре выявлена общая гипотония, арефлексия. Чувствительность не нарушена, интенции в конечностях нет. Психоречевое развитие соответствует возрасту. Среди родственников подобных заболеваний нет. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? Задача 3. Мальчик, 2 года, отстает в психоречевом и моторном развитии: не говорит, не ходит, стоит с поддержкой, сам не кушает, игрушками не играет, неопрятен с мочой и стулом. Объективно: стигмы дисэмбриогенеза, гипертеллоризм, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, большой высунутый изо рта язык, короткие утолщенные пальцы рук, поперечная борозда на ладони. Общая гипотония, рефлексы низкие, равны, интенции в конечностях нет. Черепно-мозговые нервы симметричны, без патологии, менингеальных симптомов нет. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Задача 4. Мужчина 30 лет, жалуется на слабость в ногах, «свисают стопы», не может ходить на пятках, носках, незначительная слабость в руках (кисти и пальцы). Болен около семи лет – слабость появилась и постепенно и медленно прогрессирует. Такая же слабость в ногах и руках имеется у отца (56 лет, ходит с тростью) и была у деда по линии отца. Объективно: черепно-мозговые нервы без патологии, гипертрофия мышц предплечий, кистей, голеней, стопа «конская», походка «петушиная». Сила в кистях и стопах снижена до 2-3 баллов, арефлексия. Снижена болевая и тактильная чувствительность по типу перчаток и носков, снижено мышечно- суставное чувство в пальцах ног. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Задача 5. Больной 17-ти лет, жалуется на слабость в ногах и руках, «подергивание» мышц плечевого и тазового пояса, болен около 4-х лет, слабость неуклонно нарастает. Среди родственников подобных заболеваний нет. При осмотре черепно-мозговые нервы без патологий, диффузная гипотрофия мышц конечностей, постоянные фибриллярные сокращения в мышцах рук, ног. Сила 3-4 балла, гипотония, арефлексия, стопных пирамидных симптомов нет. Координация и чувствительность не нарушены. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Задача 6. Мужчина 22-ти лет, жалуется на стягивание мышц при произвольном движении, не может быстро разжать кулак, быстро встать, иногда болезненная судорога в икроножных мышцах (по утрам). Болен около 10-ти лет, за медпомощью не обращался. Также болен его старший брат и отец. При осмотре: атлетического телосложения, черепно-мозговые нервы без патологии, парезов нет, при сжатии кисти в кулак – разжать быстро не может. Рефлексы с рук и ног средней живости, равны, пирамидных симптомов нет. Координация и чувствительность не нарушены. При ударе молоточком по мышце появляется «мышечный ровик», не исчезающий 20-30 секунд. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Задача 7. Больная 16 лет, жалуется на двоение в глазах, опускание век, осиплость голоса, нарушение глотания, общую слабость. Эти явления усиливаются во второй половине дня, особенно к вечеру. Больна 2 года. Постепенно состояние ухудшается. Среди родственников подобных заболеваний нет. При осмотре: двусторонний птоз, ограничение движения глаз в стороны, зрачки равны, голос тихий, глоточный рефлекс снижен. Общая гипотония мышц, легкие дистальные гипотрофии, рефлексы с рук и ног снижены, равны, пирамидных симптомов нет. Координация и чувствительность не нарушены. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 49 3) Лечебная тактика Задача 8. Больная 14 лет, жалуется на шаткость при ходьбе, особенно в темноте, снижение слуха. Больна с 8-ми лет. Шаткость постепенно усиливается, снижение слуха около 2-х лет. Среди родственников подобных заболеваний нет. При осмотре: ограничение движения глаз в стороны, горизонтальный нистагм, снижение слуха с двух сторон, легкая дизартрия. Парезов нет, тонус мышц снижен, рефлексы с рук низкие, равны, коленные и ахилловы отсутствуют, симптом Бабинского с двух сторон. Снижено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и голеностопных суставах. Интенционный тремор при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, походка атактическая. Обращает внимание деформация стоп – высокий свод, укорочение и утолщение стопы. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Задача9. Больной 46 лет, жалуется на шаткость при ходьбе, не может ходить без трости, болен около 10-ти лет, шаткость постепенно нарастает. Подобных заболеваний в семье нет. При осмотре: черепно-мозговые нервы без патологии, нистагма нет, парезов в конечностях нет, тонус мышц снижен, рефлексы с рук, коленные, ахилловы средней живости, равны, пирамидных симптомов нет. Расстройств чувствительности нет. Легкая интенция при пальце-носовой пробе, грубая интенция при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга падает, походка атактическая. Функции тазовых органов не нарушены. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика |