Лекція пухлини СВШ. Новоутворення нирок та сечового міхура. Аденома та рак передміхурової залози для студентів і та іі медичних факультетів
 Скачать 65.33 Kb.
|
|
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра урології “Затверджую” Зав. кафедри урології ____________ Г.В. Бачурін ЛЕКЦІЯ Тема: Новоутворення нирок та сечового міхура. Аденома та рак передміхурової залози. для студентів І та ІІ медичних факультетів м. Запоріжжя – 2019 р. ПЛАН: Пухлини нирок. Класифікація. Етіологія. Патанатомія. Клінічна картина. Симптоми метастазів. Діагностика Рентгендіагностика.узд. Промерева терапія Діагностика. Лікування. Пухлини ниркової миски та сечоводу. Етіологія. Класифікація пухлин миски та сечоводу. Симптоматологія. Прогноз. Пухлини сечового міхура.етіологія та патогенез. Симптоматологія та клінічний перебіг. Злоякісні епітеліальні пухлини. Лікування. Оперативні методи. Променева терапія. Хіміотерапія. Профілактика. Прогноз та оцінка працездатності. Рак передміхурової залози Симптоматика. Діагностика. Лікування. Аденома передміхурової залози. Етіологія та патогенез Симптоматика типова. Діагностика. Лікування. Література ЛЕКЦІЯ ПУХЛИНИ НИРОК, ВЕРХНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ, СЕЧОВОГО МІХУРА. За останні роки досягнуті певні успіхи в діагностиці та лікуванні пухлин органів сечової системи. Але захворюваність та смертність від них в усіх країнах ще залишається високою. Тому серед проблем сучасної клінічної медицини питання онкоурології вельми актуальні. Як ви переконаєтесь при подальшому викладені матеріалу, пухлини нирок та сечових шляхів нерідко проявляють себе не місцевими, а загальними симптомами, притаманними різноманітним захворюванням інших органів та систем. В зв’язку з цим хворі іноді звертаються не до уролога, а до лікаря іншої спеціальності. Ось чому онконастороженність та знання симптоматики і методів діагностики пухлин нирок та сечових шляхів повинні мати лікарі всіх спеціальностей. ПУХЛИНИ НИРОК. Пухлини нирок почали описувати в літературі біля 150 років тому. Найбільш докладний опис їх склав Гравіц в 1883 р. І з тих пір ракові пухлини нирки почали називати його іменем. В подальшому їх почали називати „гіпернефромами”, потім „гіпернефроідним раком”. Зараз найбільш вірним вважається термін „ аденокарцинома нирки”, оскільки патоморфологічні дані показали, що пухлина паренхіми нирки виходить з епітелію ниркових канальців. Пухлини паренхіми нирки складають 2-3% всіх новоутворень. Чоловіки хворіють в 2 рази частіше, ніж жінки. Вік -40-60 років. Аденокарцинома складає 80-90% всіх пухлин нирок. КЛАСИФІКАЦІЯ. В нашій країні прийнята класифікаці. Розроблена М.О. Лопаткіним в 1972 р. 1. Пухлини ниркової паренхіми: а) доброякісні: аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, ангіома, гемангіома, лімфангіома, хондрома, остеома, міксома, дермоїди. б) злоякісні : аденокарцинома, саркома ( фібро-, ліпо-, міо-, ангіо-), змішана пухлина Вільмса. в)вторинна ( метастатична) злоякісна пухлина 2. Пухлини ниркової миски: а) доброякісна: папіллома, ангіома, ендоістріома б) злоякісні: папіллярний рак, плоско клітинний рак, слизово-залозовий рак, саркома. Розрізняють 4 стадії процесу: Пухлина в межах ниркової капсули. Метастазів немає. Втягнення регіональних лімфатичних вузлів (46%). Проростання в сусідні органи. Втягнення судинної ніжки або біля ниркової жирової клітковини. Метастазів немає. Наявність віддалених метастазів: легені (54%). Кістковий скелет (32%). Печінка (36%), контрлатеральна нирка (20%), головний мозок. ЕТІОЛОГІЯ. Етіологія пухлин нирок (ПН) вивчена ще абсолютно недостатньо. В експерименті одержані слідуючи дані. У хом’ячків спостерігали зростання пухлини нирки після парентерального введення естрогенів. В клініці одержано терапевтичний ефект від застосування прогестерону при аденокарциномі. Це свідчить про гормональну залежність (пухлина нирки). У тварин одержана пухлина нирки після опромінення. В клініці спостерігався розвиток пухлин нирок після застосування з діагностичною метою меженного торотраста. Виникнення пухлини нирки спостерігалось також під дією ряду хімічних з’єднань. Вказані вище дані свідчать про те, що пухлина нирки – захворювання поліетиологічне. ПАТАНАТОМІЯ. Пухлина в однаковій мірі вражає будь-які сегменти нирки. Розмір її різний – від ледве помітних вузликів до величезних розмірів ( 3-4 кг). Макроскопічно аденокарцинома складається з одного або декількох вузлів округлої форми. В розрізі має строкатий вигляд: ділянки жовтувато-коричневого та червоного кольору, оранжевого, жовтого, сірого. Можуть бути вогнища некрозу. Крововиливів. Вона може рости назовні або в порожнинну систему. Характерне проростання в ниркову вену, нижню порожнисту вену. Метастазування Пухлина нирки метастазує головним чином гематогенним шляхом. Метастази спостерігаються у 56% хворих. Найбільш часто – в легені, потім в кістки, печінку, головний мозок. Ця закономірність обумовлена наявністю тісного зв’язку між венозною системою нирки та магістральними судинами грудної і черевної порожнини і кісткового скелету. Особливістю аденокарциноми є поява метастазів через багато років після видалення первинної пухлини (10,15,20 років), а також регресія метастазів в легенях після видалення первинного осередку (нирки). Регіонарні метастази уражають головним чином паракавальні та парафтальні лімфовузли. КЛІНІЧНА КАРТИНА. Вона складається з: 1) загальних симптомів 2) місцевих симптомів, 3) симптомів метастазів Найбільш характерним вважаються місцеві симптоми. Це знаменита тріада симптомів пухлин нирок. Але наявність всіх трьох симптомів свідчить про те, що процес в нирці зайшов далеко. Необхідно врахувати весь симптомокомплекс пухлин нирок. Загальні симптоми. а) Погіршення загального стану ( слабкість, втрата апетиту, зниження ваги тіла) внаслідок інтоксикації організму. б) Підвищення температури тіла відмічено у 11-50% хворих. Це пізня ознака. Оскільки вона обумовлена розкладом пухлини. У 2,5% хворих гіпертермія є єдиним симптомом і тому імітує гостре інфекційне захворювання. Відновлення лихоманки після нефректомії свідчить про рецидив або наявність метастазів. Схуднення– це ознака глибокої інтоксикації і тому вважається пізнім симптомом. Токсична дія на кістковий мозок приводить до анемії. Поліцитемія є наслідком підвищеної продукції еритропоетину пухлин нирок. Спостерігається у 2,5-2,6 хворих. Найбільш характерне підвищення ШОЕ. Цей симптом повинен завжди насторожувати лікаря, особливо при відсутності симптомів захворювань, які супроводжуються цією ознакою. Підвищення ШОЕ іноді буває єдиним симптомом пухлин нирок. У 15-20% хворих пухлин нирок розвивається гіпертонія. Вважається, що вона виникає внаслідок здавлювання пухлиною ниркової тканини. Зв’язок гіпертонії з пухлиною нирки підтверджується практикою: у більшості хворих після нефректомії з приводу пухлин нирок артеріальний тиск нормалізувався. Перераховані загальні симптоми, тобто екстраренальні прояви пухлин нирок мають край важливе значення в розпізнанні цього захворювання. Кожний з названих симптомів є приводом до того, щоб запідозрити пухлину нирки і обстежити хворого в даному напрямку. Місцеві симптоми. Здавна відома класична тріада місцевих ознак пухлин нирки: гематурія, біль та пухлина, що прощупується. Наявність цієї тріади є свідчення біастоматозного процесу, що далеко зайшов. Завдяки ранньому виявленню пухлин нирок тріаду симптомів нині ми зустрічаємо рідко. Але кожний лікар забов’язаний знати особливості кожного зі вказаних симптомів. а) Гематурія. Це найчастіший з місцевих симптомів (80-90%). Її ознаки: безболісна, тотальна, неінтенсивна, з червоподібними згустками. З’являється і зникає раптово, без лікування. В цьому її підступність, оскільки хворі не звертаються до лікаря. Причини гематурії – деструкція венозних судин пухлин нирок, що проросла в чашечки, миску, порушення ниркової геодинаміки. б) Біль – другий по частоті симптом (62-73%). Тупі, ниючі, ниркова колька. Біль без гематурії – пізній симптом. в)Пухлина, що прощупується. Це найбільш характерний, але найбільш рідкий і самий пізній симптом з тріади ( 39-69%). Звичайно в нижньому сегменті нирки. Щільне, бугристе утворення, рухоме ( або ні). Симптом балотування Гюйона, перкуторний симптом Петерсена. Варікоцеле (особливо справа). СИМПТОМИ МЕТАСТАЗІВ. Під час розпізнання у 1/3 хворих пухлини нирок вже є метастази, а у 5% захворювання вперше проявляється симптомами, обумовленими метастазами. Особливість – тенденція до утворення солітарних метастазів. В легенях вони мають кулеподібну форму (о –логічно). Першим клінічним проявом може бути кровохаркання. Множинні метастази нагадують картину пневмонії або туберкульозу. Виявлення поодиноких метастазів легень не виключає оперативного лікування пухлин нирок. Метастази в кістки характеризуються інтенсивним болем, що симулює невралгію. Радикуліт. Метастази в лімфовузли не проявляються клінічно. Метастази в головний мозок викликають головний біль. ДІАГНОСТИКА Огляд та пальпація: Візуально і пальпаторно визначаються лише пухлини нирок, що зайшли вже далеко: деформація живота, кісткового скелета, варікоцеле, розширення вен передньої черевної стінки, набряклість нижніх кінцівок, пальпація значно збільшеної нирки. Вказані ознаки в останні роки зустрічаються все рідше, що свідчить про покращення діагностики. Лабораторне дослідження. Загальні аналізи крові не виявляють змін, специфічних для рака нирки. Визначається підвищення ШОЕ, анемія, поліцитемія. Сеча: гематурія, протеїнурія істинна, ати пічні клітини. В останні роки почали застосовувати ферментативні дослідження: підвищений вміст і сироватці крові лужної фосфатази, збільшення активності молочнокислої дегідрогенази в сечі. РЕНТГЕНДІАГНОСТИКА. Рентгенологічні методи – основні в діагностиці пухлин нирки. Рентген обстеження починається з оглядової рентгенограми, на якій можна виявити збільшення ниркової тіні та деформацію її зовнішніх контурів, відсутність контура поперекового м’яза, наявність тіней при кальцифікації пухлини. Більш чітке зображення контурів нирок при пухлині виходить під час томографії, пневморетроперитоніуму. Найбільшу діагностичну цінність має екскреторна урографія. Наявність „німої нирки” свідчить про те, що бластоматозний процес зайшов далеко, про повне заміщення паренхими нирки пухлинною тканиною. При збереженні функції нирок, уражених пухлиною, виявляються слідуючи зміни: 1) нечітка безформна тінь контрастної речовини в чашково-мисковій системі, 2) деформація та відтісніння чашечок та миски, 3) збільшення відстані від краю чашечки до зовнішнього контуру нирки 4) ампутація однієї або кількох чашечок 5) дефект наповнення миски з нерівними і нечіткими контурами 6) відхилення верхнього відділу сечоводу до середньої лінії. В сучасних умовах екскреторна урографія дозволяє діагностувати пухлину нирок в більшості випадків. Важливе значення має також нефротомографія, тобто пошарове дослідження в нефрографічній фазі. Пухлинна маса виявляється у вигляді інтенсивно насиченої контрастною речовиною тіні, нерідко більш контрастної, ніж решта ниркової паренхіми, що має нерівні та нечіткі края. Реноградна пієлографія виконується значно рідше в зв’язку з тим, що з’явилась думка про це дослідження як таке, що може сприяти дисемінації пухлини внаслідок рефлексів. Застосовується, коли інші методи не дозволяють діагностувати захворювання. Ознаки пухлини те ж самі, що й на екскреторній урографії. Екскреторна та ретроградна урографія не повинні проводитися в період гематурії або перші 7-9 днів після неї. Оскільки згустки крові можуть симулювати пухлину нирки. Але вказані методи дослідження не здатні виявити невеликі пухлини в глибині паренхіми нирки. Крім того, ці методи далеко не завжди відповідають на питання про істинні розміри пухлини, міру її розповсюдження, інвазії в нижню порожнинну, ниркову вени. Тому надзвичайно важливого значення набувають судинні методи дослідження. Застосовується транслюмбальна аортографія, селективна ниркова ангіографія, венокаваграфія. Селективна ниркова венографія. До артеріографічних ознак пухлини нирки відносяться: Збільшення діаметра ниркової артерії. Аневризмоподібні розширення артеріальних судин в пухлинній тканині Невірна форма, нерівномірні розміри судин. Наявність артеріальних тромбозів Найбільш характерний симптом – наявність артеріовенозних анастомозів, що дають картину „калюж” та „озерець”. Венокаваграфія дозволяє одержати уявлення про операбельність пухлини та про об’єм майбутнього оперативного втручання ( проростання, здавлювання нижньої порожнистої вени, тромби в ній). Аналогічне значення має селективна ниркова венографія. Радіоізотопні дослідження. Застосовується скенування нирок. Існує два варіанта скенограм при пухлинах нирок: 1 – повна відсутність зображення, що свідчить про глибоке ураження паренхіми нирки з повним заміщенням її пухлинною тканиною 2 – відсутність зображення частини ниркової паренхіми, дефекти (холодної зони) в нижньому, верхньому або середньому сегменті. УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА. За останні роки в клінічній онкоурології все ширше застосовується новий метод дослідження – ультразвукова діагностика (ехографія). Вона ґрунтується на реєстрації за допомогою радіоелектронної апаратури сигналів, відбитих на межах розділу тканини та органів, які розрізняються своїми акустичними параметрами. В нашій країні створено кілька ультразвукових діагностичних апаратів. Ехографія дозволяє одержати документальну інформацію про розміри, глибину розташування, взаємовідносини органів та тканин, про об’ємні патологічні процеси ( зокрема, пухлини), їх макроструктуру. На ехограмі виходить зображення пухлини нирки, акустичні властивості якої відрізняються від нормальної ниркової тканини. Диференціальна діагностика. Диференціювати доводиться з такими захворюваннями: солітарна киста нирки ( за допомогою ниркової ангіографії), гідронефроз (ретроградна пієлографія, ангіографія), полікістоз, ХПП, ретроградна пієлографія, ангіографія. Карбункул нирки ( ангіографія), поза ниркові пухлини, особливо позачеревинні (пневморен, пневморетроперитоніум, екскреторна орографія). ЛІКУВАННЯ. Радикальний метод – нефректомія ( відзначити її особливості при пухлині нирок). При пухлині єдиної нирки, обох нирок до останнього часу допускали резекцію нирки. Останніми роками це питання переглядається в зв’язку з тим, що досягнуті певні успіхи в променевій та хіміотерапії пухлин нирок. ПРОМЕРЕВА ТЕРАПІЯ Вона показана в таких випадках: після нерадикально виконаної операції (залишення інфільтрованої жирової капсули нирки, лімфатичних вузлів з метастазами, пухлинного тромбу в нирковій або нижній порожнинній вені), перед операцією при дуже великих розмірах та нерухомості пухлини, при явно неоперабельній пухлині або її метастазах. Хіміотерапія Вона мало ефективна в зв’язку з нечутливістю пухлин нирок до хіміопрепаратів. Застосовують діпін, фторбензотеф, 5- фторулоцил. Клінічний досвід показав, що до тих пір, поки не будуть запропоновані більш ефективні засоби протипухлинної терапії, цей метод може знайти застосування лише як сугубо паліативний захід при неоперабельних пухлинах нирок, їх рецидивах, метастазах. Гормонотерапія Останнім часом широко застосовуються гормони ( антагоністи естрогенів) при пухлинах нирок – прогестерон та оксипрогестерона капронат. Одержано непогані результати. Результати лікування. Тривалість життя не оперованих хворих як правило не перевищує 1-3 років з моменту появи перших симптомів. Після радикального оперативного лікування 3-річна виживаємость – у 50%, 5-річна – у 43%, 10 річна – 7%. ПУХЛИНА ВІЛЬМСА. До найбільш розповсюджених пухлин в дитячому віці належать новоутворення нирок типу ембріональних аденосарком, які іменуються пухлиною Вільмса. Серед новоутворень сечової системи у дітей пухлина Вільмса складає 92%, тобто переважну більшість. Це типове деонтологічне новоутворення. Гістогенез залишається спірним. Одні вважають,що вона походить з різних тканинних зачатків, інші вважають її основою мезодерму. Проведені Суховою В.Н. (1967) гістологічні дослідження дозволили виділити 3 характерні пухлини Вільямса: Пухлина з переважаннями нефрогенної тканини. Пухлина з переважанням мезенхімальної тканини. Пухлина з переважанням нейроектодермальної тканини. Пухлина Вільмса часто метастазує в лімфатичні вузли та легені. В метастазах тканина пухлини не відрізняється від первинного осередку. КЛІНІКА. Клінічна картина відзначається бідністю симптомів, що дало привід Гроссу зазначити: „На нещастя, при цьому стражданні немає симптомів”. Але при ретельному вивченні анамнезу можна встановити, що ще до виявлення пухлини, яка пальпується, з‘являється ознаки: виражена блідість шкірних покривів. Періодичне слабування, дитина стає примхливою, дратівливою, швидко стомлюється, іноді підвищенням температури , схуднення, нудота, блювота, зниження апетиту, біль в животі, прискорення ШОЕ, сліди білку в сечі. Найбільш постійним симптомом є пухлина в черевній порожнині. В більшості випадків, це перша ознака, яка привертає увагу батьків і лікарів. Пухлина може мати різні розміри та форму. Вона може лише злегка змінювати контури нирки або займати всю черевну порожнину і порожнину тазу, звичайно має щільно-еластичну консистенцію. Збільшення пухлини викликає появу ряду нових симптомів, обумовлених тиском або проростанням в сусідні органи. Посилюються або стають постійними болі в животі, може з’явитися асцит, розширення вен черевної стінки. Гематурія не є ведучим симптомом і зустрічається приблизно в 25% випадків. Але при систематичному дослідженні сечі можна виявити мікро гематурію у більшості хворих. Важливе значення має підвищення артеріального тиску. Цей симптом спостерігається у 75% хворих. Відносно часто має місце не різко виражена анемія. У більшості хворих – прискорення ШОЕ до 60 мм за годину. При метастазуванні з’являються нові симптоми: іррадуючі болі в попереку, нижніх кінцівках (сдавлення нервових стовбурів),розлади сечовипускання ( ураження його інервації), жовтуха (ураження печінки, сдавлення жовчних шляхів). ДІАГНОСТИКА. Основана на даних анамнезу, об’єктивного лабораторного, рентгенологічного дослідження. Перед лікарем постає дуже важке завдання: з одного боку одержати відомості від хворої дитини, з другого – оцінити ці відомості вірно, оскільки пухлина нирки на ранніх стадіях не має характерних симптомів. Необхідно врахувати наведені вище суб’єктивні та об’єктивні прояви захворювання, особливо ранні симптоми його. Після загального огляду необхідно ретельно дослідити живіт. В більшості випадків пухлину у дитини виявляє мати. Слід користуватися методикою Образцова і Стражеско – пальпація живота в двох положеннях: вертикальному та горизонтальному. Пальпація повинна бути ніжною і нетривалою. Нерідко, особливо у маленьких дітей, доводиться користуватися м’язовими релаксантами, наприклад, лістеноном. Внутрівенно вводять дітям до 3 років 1,5 мг/кг ваги, старше 3-х – 1 мг/кг. При внутрішньо м’язовому введенні доза підвищується до 2,5-3 мг/кг ваги. Цей прийом дозволяє прощупати навіть саму невелику за розмірами пухлину нирки. Вирішальним методом діагностики є рентгенологічне дослідження, яке дозволяє не тільки виявити пухлину, але й визначити можливість проведення оперативного лікування та необхідність передопераційного лікування. В переважній більшості випадків (80-85%) діагноз пухлини Вільмса ставиться на підставі даних екскреторної урографії. Для пухлини Вільмса характерні : зміна контурів та положення нирки, зміна нормального малюнка мисково-чашкової системи, виражена деформація, здавлення їх, розпластання, з’їденність контурів, дефект наповнення миски аж до повного зникнення миски та чашочок. В 15-20% випадків екскреторна урографія не дозволяє вирішити питання про характер ураження нирки. Тоді доводиться звертатися до ниркової ангіографії. Лімфографія дозволяє виявити метастази в лімфовузли. Для виявлення метастазів в легенях, печінці роблять рентгеноскопію та рентгенографію грудної клітки та сканування печінки. Діференціальна діагностика зі спленолігалією, гепатомегалією, ретікулосаркомою органів черевної порожнини, пухлинами брижейки та яєчника, гострим животом, рахітом, копростазом. Вивчення клінічної картини, добре проведений огляд, ретельний анамнез та найпростіше рентгенологічне дослідження в більшості випадків дозволяють провести диференціальну діагностику. Діагностика пухлини Вільмса в даний час доступна в більшості випадків будь-якій лікувальній установі і будь-якому лікарю. Лише в 16-20% випадків необхідні складні дослідження в спеціальних закладах. Але і в цьому разі лікар може запідозрити пухлину і цілеспрямовано госпіталізувати дитину. Ось чому настільки важлива онкологічна настороженість лікаря. |