внутрибольничный сальмонеллез. Нозокомиальный сальмонеллез Иркутск, 2018
 Скачать 45.25 Kb.
|
|
Нозокомиальный сальмонеллез Иркутск, 2018 Оглавление
Введение Проблем внутрибольничных инфекций (ВБИ) в настоящее время остается одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением, как в нашей стране, так и за рубежом. По данным отечественных и зарубежных авторов, у 5 - 35% госпитализированных больных, особенно в хирургических стационарах, после оперативных вмешательств развиваются различные ВБИ. Одной из нозологий ВБИ является нозокомиальный сальмонеллез. Внутрибольничный сальмонеллез — острая антропонозная инфекция, обусловленная полирезистентными к антибиотикам вариантами возбудителей и характеризующаяся преимущественным поражением кишечника с развитием синдрома интоксикации. Имеет место бактерионосительство — как форма проявления инфекции. Этиология Возбудителем внутрибольничного сальмонеллеза чаще всего является S. typhimurium. Однако нередки заболевания, вызываемые другими сероварами S. derby, S. heidel-berg, S. wien, S. haifa и др., которые относятся к группе В. Для возбудителя характерно наличие ряда факторов вирулентности – антилизоцимной активности, адгезивности, инвазивности, IgA-протеазной активност. S. typhimurium характеризовуется выраженной антибиотикорезистентностью: антибиотики пенициллинового ряда, значительная часть аминогликозидов, тетрациклины, цефалоспорины I–III поколений, макролиды, гликопептиды, антибиотики разных групп (левомицетин, рифампицин), сульфаниламидные препараты (триметоприм). S. typhimurium чувствительны к препаратам фторхинолонового ряда, карбапенемам, полимиксину-М и умеренно чувствительны к ряду препаратов группы аминогликозидов II и III поколений (гентамицину, нетилмицину, амикацину), цефалоспорину IV поколения – цефепиму. Формирование множественной лекарственной устойчивости обусловлено наличием у госпитальных штаммов S. typhimurium конъюгативной R-плазмиды. Основной механизм лекарственной устойчивости, сообщаемой бактериям R-плазмидами, – приобретение клетками способности синтезировать энзимы, разрушающие химиотерапевтический препарат. Широкое распространение множественной лекарственной устойчивости, детерминированной R-плазмидами, обусловлено в основном их селекционными преимуществами, связанными со способностью передавать устойчивость одновременно ко многим антибактериальным препаратам, используемым в практике, а также со способностью R-плазмид передаваться посредством конъюгации между бактериями, принадлежащими к разным типам, видам, родам и даже семействам. Выраженная устойчивость к воздействию факторов внешней среды (высушиванию, УФ-облучению, традиционно рекомендуемых концентраций дезинфицирующих средств). Эпидемиология Источниками внутрибольничного сальмонеллеза являются больные манифестными формами и бактерионосители. Распространение внутрибольничных сальмонеллезов происходит тремя путями: контактно-бытовым, воздушно-пылевым и пищевым. Наиболее распространен контактно-бытовой путь передачи инфекции. Пищевые вспышки могут возникать за счет: – поступления инфицированной продукции на пищеблок и последующего нарушения в технологии приготовления и реализации пищи; – наличия носителя возбудителя инфекции среди сотрудников пищеблока; – употребления жидких лекарственных форм внутрь. Пищевые вспышки носят эксплозивный характер, инкубационный период у них короткий, пострадавших объединяет общее меню. Расследование таких вспышек, как правило, несложное. Если инфицирование произошло однократно, вспышка быстро заканчивается. Если остался не выявленный носитель на пищеблоке, ситуация может повторяться. Для выявления носителя необходимо проводить 4–5-кратное обследование. Целесообразно обследование на носительство проводить следующим образом: в 1-й и 2-й день подряд, затем через 3–4 дня. Пищевые вспышки, связанные с употреблением жидких лекарственных форм, могут носить как эксплозивный характер, так и быть растянуты во времени, если инфицирование происходит неоднократно. Факторами передачи служат растворы глюкозы, физиологические растворы, настои лекарственных трав, грудное молоко, кипяченая вода для допаивания новорожденных и т. д. Контактно-бытовые вспышки при сальмонеллезах имеют свои особенности: – интервал между заболеваниями 5–8 дней; – удлиненный инкубационный период – до 5–8 дней; – малая инфицирующая доза; – вялое распространение и медленное затухание вспышки, неблагополучие длится 2–3 месяца; – огромный разброс клинических проявлений от носительства, легких форм до тяжелых, генерализованных; – высокая частота носительства среди взрослых, медицинского персонала (до 30%); – преимущественно зимне-весенняя сезонность. Возбудитель инфекции выделялся практически из всех биологических жидкостей и материалов, полученных от заболевших нозокомиальным сальмонеллезом. Чаще всего возбудитель выделялся из кала и крови заболевших (более 80%), однако, кроме того, отмечалось выделение S. typhimurium из мочи, желчи, экссудатов брюшной и грудной полостей, гнойного отделяемого ран, мокроты, а также секционного материала умерших. Естественная восприимчивость людей высокая. Наиболее чувствительны к сальмонеллам дети в первые месяцы жизни (особенно недоношенные), люди преклонного возраста и лица с неблагоприятным преморбидным фоном. В проявлениях эпидемического процесса отмечается ярко выраженная тенденция заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в холодное время года (индекс сезонности составляет 3,6–6). Анализ структуры заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом по профилю отделений ЛПУ показывает, что более 90% из числа всех заболевших регистрируются в отделениях хирургии и реанимации. К основным факторам риска заражения и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом относятся:
Клиническая картина. Инкубационный период 3-8 дней. В соответствии с принятой в Российской Федерации клинической классификацией сальмонеллезов, выделяют следующие формы и варианты течения: 1. Гастроинтестинальная (локализованная) форма: а) гастритический вариант, б) гастроэнтеритический вариант, в) гастроэнтероколитический вариант. 2. Генерализованная форма: а) тифоподобный вариант, б) септический вариант. 3. Бактериовыделение: 1) острое, 2) хроническое, 3) транзиторное. Гастроэнтеритический вариант — наиболее распространённая форма; разви вается остро, через несколько часов после заражения. Проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса. В первые часы заболева ния преобладают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, озноб, ломота в теле. В дальнейшем появляются боли в животе (чаще спас тического характера), локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота. Быстро присоединяется диарея. Испражнения но сят вначале каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком. Частота рвоты и дефекации может быть различной, однако для оценки степени обезвоженности большее значение имеет не частота, а количество выделенной жидкости. Дефекация не сопровож дается тенезмами. Несмотря на высокую температуру тела, при осмотре отмечают бледность кож ных покровов, в более тяжёлых случаях развивается цианоз. Язык сухой, обло жен налётом. Живот вздут, при его пальпации можно отметить небольшую разли тую болезненность и урчание кишечника. Тоны сердца приглушены, отмечают тахикардию, склонность к снижению АД, пульс мягкого наполнения. Выделение мочи уменьшается. В более тяжёлых случаях возможно развитие клонических су дорог, чаще в мышцах нижних конечностей. Гастроэнтероколитический вариант. Начало заболевания напоминает гастроэнтеритический вариант, но уже на 2—3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляются слизь, иногда кровь. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки. Акт дефекации может со провождаться тенезмами. Таким образом, клинические проявления указанно го варианта имеют много сходных черт с одноимённым вариантом острой ди зентерии. Гастритический вариант наблюдают значительно реже. Характерны острое начало, повторная рвота и боли в эпигастральной области. Как правило, синдром интоксикации выражен слабо, а диарея вообще отсутствует. Течение болезни крат ковременное, благоприятное. Степень тяжести гастроинтестинальной формы сальмонеллёза определяет вы раженность интоксикации и величина водно-электролитных потерь. При оценке степени интоксикации прежде всего учитывают уровень температурной реакции. Температура тела может быть очень высокой, в этих случаях её подъём обычно сопровождает чувство озноба, головная боль, разбитость, ломота в теле, анорексия. В случаях более лёгкого течения болезни лихорадка носит умеренный, даже субфебрильный характер. Вместе с тем одним из ведущих условий, определяющих тяжесть заболевания при различных вариантах сальмонеллёза, является выраженность водно-электролитных потерь. При генерализации процесса может развиться тифоподобный вариант саль- монеллёза, сходный по клинической картине с тифо-паратифозными заболева ниями, или септический вариант. Как правило, генерализованной форме предше ствуют гастроинтестинальные расстройства. Тифоподобный вариант может начинаться с проявлений гастроэнтерита. В дальнейшем на фоне стихания или исчезновения тошноты, рвоты и диареи на блюдают повышение температурной реакции, приобретающей постоянный или волнообразный характер. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, рез кую слабость. При осмотре отмечают бледность кожных покровов больного, в некоторых случаях на коже живота и нижней части груди появляются отдельные розеолёзные элементы. К 3—5-м суткам болезни развивается гепатолиенальный синдром. АД склонно к снижению, выражена относительная брадикардия. В це лом клиническая картина заболевания приобретает черты, весьма напоминаю щие течение брюшного тифа, что затрудняет клиническую дифференциальную диагностику. Тифоподобный вариант сальмонеллёза не исключён и при отсутствии начальных проявлений в виде гастроэнтерита. Септический вариант. В начальном периоде заболевания также можно наблю дать проявления гастроэнтерита, в дальнейшем сменяемые длительной ремиттирующей лихорадкой с ознобами и выраженным потоотделением при её сниже нии, тахикардией, миалгиями. Как правило развивается гепатоспленомегалия. Течение болезни длительное, торпидное, отличается склонностью к формирова нию вторичных гнойных очагов в лёгких (плеврит, пневмония), сердце (эндокар дит), в подкожной клетчатке и мышцах (абсцессы, флегмоны), в почках (пиелит, цистит). Также могут развиться ириты и иридоциклиты. После перенесённого заболевания независимо от формы его течения часть больных становится бактериовыделителями. В большинстве случаев выделение сальмонелл заканчивается в течение 1 мес (острое бактериовыделение); если оно продолжается более 3 мес, после клинического выздоровления его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или дву кратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями заболевания и образованием значимых титров AT.
Лабораторная диагностика Лабораторные исследования, направленные на обнаружение и идентификацию сальмонелл, а также на проведение серологических тестов, осуществляются аккредитованными для работы с возбудителями III - IV групп патогенности лабораториями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. Основным методом для подтверждения наличия сальмонелл является бактериологический (выделение и идентификация возбудителя с помощью питательных сред и биохимических тестов). Материалом для исследований могут служить испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, а при необходимости моча, кровь, желчь и другие выделения из пораженных органов больных. В качестве вспомогательных применяются серологические методы исследования (Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) в случаях необходимости с раздельным определением IGM и IGG антител и другие) и молекулярно-генетические методы (Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другие). Основным критерием, свидетельствующим о принадлежности выделенного возбудителя к роду сальмонелла, является его антигенная структура. Основой для определения антигенной формулы сальмонелл является схема Кауффмана-Уайта, представляющая по существу каталог антигенов, имеющих первостепенную диагностическую ценность. Последняя из изданных схем Кауффмана-Уайта (2001 г.) включает 450-групп, объединяющих 2501 серовар. Этиологическая расшифровка случаев сальмонеллеза должна проводиться не позднее 4 - 5-го дня с момента взятия проб. Лечение Выбор метода лечения сальмонеллеза зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов. Основой лечебных мероприятий при сальмонеллезе является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты), этиотропную терапию (антимикробные препараты, иммуноглобулины оральные); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты). Диета № 4а назначается в острый период сальмонеллеза при выраженных общ инфекционных и местных симптомах (2-4 дня), с последующим переводом на диету № 4б на весь острый период и период реконвалесценции (1-4 недели). Принципами оральной регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л). Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения При дегидратации Iст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. При нозокомиальном сальмонеллезе антибактериальную терапию начинают с препаратов резерва (амикацин, нетилмицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефперазон, цефтазидим, меропенем, тиенам, рифампицин, ципрофлоксацин. ) Длительность курса терапии 7-14 дней. Противоэпидемические мероприятия в очагах внутрибольничного сальмонеллеза В ЛПО медицинские работники должны проводить оперативное слежение и своевременное выявление случаев заноса или внутрибольничного инфицирования острой кишечной инфекцией (ОКИ) среди пациентов, персонала или лиц по уходу за больными. В случае выявления больного, подозрительного на сальмонеллез, проводится:
При групповой заболеваемости сальмонеллезами в одном или нескольких отделениях ЛПО или при выявлении сальмонелл в воздухе и других объектах внешней среды проводят:
Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах
Правила выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов после перенесенного сальмонеллеза Работники отдельных профессий, производств и организаций, а также дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослые и дети, находящиеся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, должны выписываться после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Остальные лица, переболевшие сальмонеллезами и не относящиеся к вышеперечисленным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни. При положительном результате лабораторных исследований, проведенных перед выпиской, курс лечения повторяется. При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания. В течение этих 15-ти дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате - лица допускаются к основной работе, при положительном - исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится 3-кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1 - 2 дня. При получении отрицательных результатов - эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность. Работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также взрослые и дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевшие острыми формами сальмонеллезов, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез. Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов и в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам в столовой. Заключение Сальмонеллёзные внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции — одна из серьёзных проблем современной медицины. Чаще всего (в 80 % случаев) возбудителем нозокомиальных сальмонеллёзов как за рубежом, так и в России, является серотип Salmonella typhimurium. Более чем у 80% заболевших сальмонеллёзом пациентов стационаров инфекция развивается на фоне оперативных методов лечения острой патологии органов брюшной полости, онкологических заболеваний и травматических повреждений. К основным факторам риска заражения и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом относятся: оперативное вмешательство (преимущественно на органах брюшной полости) (75–80%), лечение и пребывание в послеоперационном периоде в отделениях интенсивной терапии и реанимации (80–85%), активная терапия гормонами, химиопрепаратами, антибиотиками (100%), дисбактериоз (95–100%), пожилой возраст пациентов (более 75% составляли лица старше 68 лет), хроническая патология органов и систем с признаками функциональной недостаточности (95–98%). Среди клинических форм сальмонеллезной инфекции преобладает гастроинтестинальная (85–90%), генерализация инфекции отмечается в 10–15% случаев. По тяжести клинического течения (более 80%) превалируют тяжёлые и среднетяжёлые формы инфекции. Летальность при внутрибольничном сальмонеллёзе составляет от 3 до 8 % Список литературы
|