Рак маточной трубы (клинический случай). О. П. Миклин, И. К. Камилова, А. А. Елезаров, Л. Е. Сорокина, В. М. Недикова Медицинская академия имени С. И. Георгиевского фгаоу во Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского
 Скачать 20.28 Kb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) О.П. Миклин, И.К. Камилова, А.А. Елезаров, Л.Е. Сорокина, В.М. Недикова Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» г. Симферополь, Россия. Введение Рак маточной трубы- одна их самых редких злокачественных опухолей, частота встречаемости которой составляет от 0.3% до 1% во всей онкогинекологии. (2,3). В настоящее время чаще всего данная патология характерна для женщин пятой и шестой декады жизни (6), а средний возраст составляет 55,6 лет (4). По современным представлениям, развитие неоплазии связанно со специфичными и неспецифичными хроническими воспалениями, эндометриозом маточных труб, а также может быть обусловлено дисгормональными нарушениями в гипофизарно-овариальной системе. Нельзя также полностью исключать и генетический фактор, так некоторые из пациенток с данной патологией, по данным исследований, имеют мутации BRCA-1 и BRCA-2. Установлено, что BRCA- мутации имеют около 15% больных. (5). Морфологическое строение рака маточной трубы может быть представлено карциномами всех цитологических типов, основными из которых являются серозная карцинома (частота встречаемости 85%), эндометриоидная карцинома (5-42 %) и недифференцированная карцинома (5-10%). (4). Основные пути метастазирования при раке маточной трубы: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. Таким образом, основные метастазы при лимфогенном пути поражения оказываются в парааортальных лимфатических узлах, верхних ягодичных, паховых и надключичных лимфатических узлах. Из органов чаще всего поражаются яичники, матка, влагалище, оба листка брюшины, большой сальник печень, диафрагма. Предоперационная диагностика рака фаллопиевой трубы на сегодняшний день достаточно трудна и в целом редко осуществима, поскольку такие симптомы как: боль внизу живота (66%), серозные/сукровичные выделения из половых путей (43%), наличие пальпируемого тубоовариального образования (79%), могут по отдельности симулировать следующие диагнозы: опухоль яичника, рак тела матки, трубный аборт и острый аппендицит, что значительно затрудняет процесс диагностического выбора на предоперационном этапе. Также в настоящее время достаточно часто используют исследование опухолевого маркера СА-125, который повышается в 85% случаев рака маточной трубы, но используется данный способ редко в виду высокой цены (5). Также следует упомянуть о том, что даже интраоперационно диагноз устанавливают только в 50% случаев. (1). Таким образом, общий прогноз при раке маточной трубы крайне неблагоприятный, и не только исходя из вышеперечисленных диагностических трудностей ранней постановки диагноза, но и общей 5-летней выживаемость, которая составляем 18.9%. Чтобы лучше раскрыть проблемы диагностического поиска верного диагноза при РМТ, следует описать клинический случай. Пациентка В., Пациентка В., 55 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, озноб, тошноту, рвоту, однократный жидкий стул, сухость во рту, резкие тянущие боли в нижних отделах живота, скудные мажущие выделения из половых путей. Из анамнеза: менарахе в 16 лет, установились сразу, обильные, безболезненные, регулярные, по 4-5 дней, цикл 28 дней. Менопауза с 2017 года. Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки с 30 лет, наблюдается в ЖК. Беременностей -4, родов - 1, выкидыши-3, аборты-0. В 2014 году производилось фракционное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба в связи с гиперплазией эндометрия по результатам сонографии: выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Лечение не получала. В течение последнего месяца появились периодические ноющие боли внизу живота. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала дротаверин, омепразол, панкреатин- улучшения состояния не наступило. В связи с повышением температуры тела до 39.8С, ухудшением общего состояния, появлением мажущих выделения из половых путей доставлена по СМП в гинекологический стационар. В стационаре: лейкоциты- 13,9х109/л, СОЭ- 23мм, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без патологии. Биохимические анализы: без патологии. При пальпации живота отмечаются симптомы раздражения брюшины в гипогастрии. Исследование в зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета. Шейка матки- цилиндрическая, чистая. Наружный зев закрыт. Выделения из цервикального канала по кровянистые, мажущие. Вагинальное исследование: шейка матки не увеличена, цилиндрической формы, цервикальный канал пропускает купол пальца. Шейка при пальпации безболезненна, при смещении вправо отмечается резкая болезненность. Матка в положении антефлексио, увеличена до 5-6 нед. беременности, из-за резко выраженной болезненности матку четко пропальпировать не удалось. Слева пальпируется резко болезненное образование, без четких контуров. Область правых придатков без особенностей. Своды болезненные, уплощены. После осмотра пациентки был выставлен предварительный диагноз «Пельвиоперитонит. Перекрут кисты яичника слева? Миома матки. Ожирение 1 степени» и принято решение об экстренном оперативном лечении, назначены антибиотики. В асептических условиях после обработки операционного поля под ТВА+ИВЛ передняя брюшная стенка вскрыта послойно нижнесрединным разрезом. В брюшной полости определяется гнойный выпот в объеме до 300 мл, без запаха. Взят посев из брюшной полости. Доступ в малый таз ограничен спаечным процессом. Придатки слева представлены единым конгломератом, интимно спаянным с задней стенкой матки, размерами 7х6 см. Тупым и частично острым путем левые придатки выделены из спаек, при выделении тубоовариальное образование вскрылось, выделился гной. Правые придатки: соответствуют менопаузальному возрасту. Матка увеличена до 5-6 недель, бледно-розового цвета, бугристая за счет миоматозных узлов диаметром от 1.5 до 2.5 см. Интраоперационно диагноз: Пельвиоперитонит. Аднекстумор слева. Узловая лейомиома. Спаечная болезнь малого таза. Ожирение II степени. Менопауза 2 года. Ex concilium: решено произвести субтотальную гистерэктомию с придатками. Биоматериал был отправлен на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-ые сутки после операции. Результаты гистологического исследования: «эндометрий переходного типа, лейомиома матки, серозно- инвазивная карцинома «high grade» левой маточной трубы, с расстройством кровообращения, вторичным гнойным воспалением по типу пиосальпинкса и разрывом, pT1C2NxMx. Пациентка была направлена в профильное учреждение для дальнейшего ведения. Выводы: У пациентки с длительно текущим неопластическим процессом (лейомиома матки в течение 25 лет), имел место комплекс факторов риска злокачественной трансформации: позднее менархе, нарушение репродуктивной функции (невынашивание в анамнезе, низкий паритет родов), метаболический синдром (ожирение II степени), гиперплазия эндометрия в перименопаузе. В данном клиническом случае, динамическое наблюдение в ЖК явилось формальным: произошло развитие злокачественной трансформации на фоне длительно текущего доброкачественного неопластического процесса и отсутствия онконастороженности, диагноз поставлен по факту распада опухоли с нарушением кровообращения и развитием гнойного перитонита. Таким образом, данного клинического случая свидетельствует о том, что диагностика рака в виде случайных интраоперационных находок имеет под собой, при глубоком анализе, недооценку факторов риска и неправильное ведение пациентов высокой группы риска. Литература: «Проблемы диагностики и лечения рака маточной трубы (клинический случай)». Авт.: Левченко Н.Е., Муштенко С.В., Савостикова М.В., Захарова Т.И.. 2016 г. https://elibrary.ru/item.asp?id=27320609 Клинико-морфологические особенности рака фаллопиевой трубы. Авт.: Пауниди М.Д. https://dlib.rsl.ru/viewer/01006653509#?page=2 Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины. Клинические рекомендации. https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_jaichnikov_matochnoj_truby.pdf Практические рекомендации по лекарстенному лечению рака яичников, первичному рака брюшины и рака маточных труб. Кол. авт.: Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Румянцев А.А., Тюляндина А.С., Урманчеева А.Ф., Хохлова С.В. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2019/2019-09.pdf Рак маточной трубы. Авт.: Перване Н.Б., Жорданиа К.И, Захарова Т.И., Паяниди Ю.Г. https://cyberleninka.ru/article/n/rak-matochnoy-truby-1/viewer Рак маточной трубы. Авт.: Мунтян А.Б., Коломиец Л.А., Родичева Н.С., Афанасьев С.Г., Трухачева Н.Г., Данилова О.С., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. https://cyberleninka.ru/article/n/rak-matochnoy-truby/viewer |