ззз. О. В. Гриднев Дорохова Евгения Николаевна
 Скачать 3.54 Mb.
|
|
Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов: 1. Инсуфляционные. Не превышают 30 – 40% спонтанного МОД (50 – 60% на вдохе). 2. Вспомогательные. Создание РЕЕР в дополнение к пп.№1 при его не эффективности. 3. Поддерживающие. СРАР. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп.№2. Основные требования к качеству кислорода: 1. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый кислород (лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации. 2. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%, полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха. Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин). Результирующая величина FiO 2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они больше, тем меньшая FiO 2 получается в итоге. Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН - с индексом PaO 2 /FiO 2 300-150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1). Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком. Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO 2 до 100%. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени гипоксемической ОДН - с индексом PaO 2 /FiO 2 менее 150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания 79 Версия 13.1 (09.11.2021) анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислоты и уменьшению работы дыхания пациента. С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или модификации представлены в большом разнообразии). Неинвазивная ИВЛ Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствии выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, неинвазивная ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2). Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: • Сохранность сознания, стабильная гемодинамика; • Возможность сотрудничать с персоналом; • Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов); • Сохранение механизма откашливания мокроты. НИВЛ не рекомендуется при: • Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ); • Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия); • Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации; • Избыточной бронхиальной секреции; • Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству; • Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски; • Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты; • Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта; • Обструкции верхних дыхательных путей; • Дискомфорте от маски. Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше. 80 Версия 13.1 (09.11.2021) Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата). При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты: - если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски); - если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта - маски с вентилируемым «коленом»; - оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин - сменить маску; - следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М; - при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы). При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ. Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см.вод.ст. и инспираторной фракцией кислорода 60%, при сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO 2 следует подбирать на основе целевого значения оксигенации. При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема. При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких, снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO 2 , затем 81 Версия 13.1 (09.11.2021) уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР (ЕРАР). Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов. Основные механизмы действия прон-позиции: • Расправление гравитационно-зависимых ателектазов; • Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений; • Улучшение дренажа секрета дыхательных путей; • На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно. Противопоказания к самостоятельной прон-позиции: • Нарушение сознания (угнетение или ажитация); • Гипотензия; • Недавняя операция на брюшной или грудной полостях; • Выраженное ожирение; • Массивное кровотечение; • Повреждения спинного мозга; • Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия): • Гипоксемия (SpO 2 <92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO 2 100%; • Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO 2 100%; • Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO 2 100%; • Угнетение сознания или возбуждение; • Остановка дыхания; • Нестабильная гемодинамика. 82 Версия 13.1 (09.11.2021) Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании целесообразно: 1. Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным мешком-ресивером, при достаточной их эффективности. 2. Высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога с помощью специального оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать кислород во вдыхаемой смеси. При отсутствии эффекта от высокопоточной кислородотерапии (60 – 70 л/мин., содержании кислорода не более 50% в течение 3 – 6 часов) необходимо переходить на неинвазивные или инвазивные технологии ИВЛ. 3. Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода (высокопоточная оксигенотерапия с концентрацией кислорода свыше 50%, высокопоточная СРАР-терапия с использованием клапана Вентури, и так далее) при его нехватке и возможности использования устройств, потребляющих меньшее количество кислорода (низкопоточная оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты для домашнего СРАР). 4. Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанного с произвольным снятием маски. Инвазивная ИВЛ Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности последней (шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2020) и временных методических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов "Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19". При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ ведет к росту осложнений и летальности. 83 Версия 13.1 (09.11.2021) Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях. У пациентов с PaO 2 /FiO 2 выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы. У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов. У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет 8-10 см вод.ст. Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую податливость респираторной системы: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол. Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома». Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца. У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с. Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении на боку При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал 84 Версия 13.1 (09.11.2021) избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица. При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе: • Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров; • Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации; • Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей; Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов; В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица. Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO 2 /FiO 2 >200 мм рт.ст. при PEEP <10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥4 ч после последнего сеанса прон-позиции. Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO 2 /FiO 2 >200 мм.рт.ст. используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации RASS). Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов. У пациентов с PaO 2 /FiO 2 <120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР >5 см. вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности. Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует. Сроки трахеостомии Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии). Прекращение респираторной поддержки Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток. 85 Версия 13.1 (09.11.2021) Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению. Основные респираторные критерии: • PaO 2 /FiO 2 >300 мм рт.ст, то есть SpO 2 при вдыхании воздуха 90% и более; • Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; • Отсутствие бронхореи; • Индекс Тобина (f/Vt) <105. Дополнительные респираторные критерии: • Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.; • Сопротивление дыхательных путей <10 см вод.ст./л/с; • Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.; • Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.; • Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки; Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки: • Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания; • Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание; • Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно >3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики. Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки. |