НМО Родовозбуждение. O42 Преждевременный разрыв плодных оболочек
 Скачать 149.05 Kb.
|
 Рис. 2. Алгоритм преиндукции при недостаточно зрелой шейке матки (оценка по Бишоп 6-7 баллов) При недостаточно зрелой шейке матки (6-7 баллов по шкале Бишоп) тактика ее подготовки различается в зависимости от паритета родов. У первородящих женщин рекомендуется начинать подготовку шейки матки путем применения мифепристонапо схеме 200 мг дважды с интервалом 24 ч (см. рис. 1). При недостаточной эффективности можно продолжить преиндукцию с помощью простагландинсодержащего геля (динопростон 0,5-1 мг интрацервикально через 6 ч не более 3 доз) (см. рис. 2). Если применение указанных выше методов обеспечило полное созревание шейки матки (8 баллов и более по шкале Бишоп), можно применить родовозбуждение с помощью амниотомии. У повторнородящих пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки сходная эффективность отмечается как при применении мифепристона, так и простагландинсодержащего геля. Следовательно, у данной группы женщин любой из этих методов может быть использован с 1-го этапа подготовки шейки матки. После достижения зрелой шейки матки и при отсутствии спонтанного развития родов также может быть проведено родовозбуждение амниотомией. Также у женщин с недостаточно зрелой шейкой матки для подготовки к родам может быть использован Дилапан (рис. 3), как отдельный метод (целесообразно у повторнородящих), так и в сочетании с мифепристоном(целесообразно у первородящих). Сочетанное применение мифепристона и Дилапана показано в ситуациях, когда необходимо ускоренное получение эффекта преиндукции (в течение 12 ч), например при преэклампсии или нарастающем безводном промежутке. Перед каждым этапом преиндукции (в том числе повторным), индукции родов - оценка состояния плода с помощью КТГ.  Рис. 3. Алгоритм преиндукции при незрелой шейке матки (оценка по Бишоп 0-5 баллов) При наличии незрелой шейки матки (0-5 баллов по шкале Бишоп) независимо от паритета родов начальнымпрепаратом преиндукции будет мифепристон. Важным фактором будет наличие достаточного резерва времени для проведения преиндукции, так как продолжительность до получения эффекта в среднем варьирует от 10 до 39 ч. Если применение мифепристона приводит к достижению недостаточно зрелой или зрелой шейки матки, далее можно продолжить подготовку шейки матки или родовозбуждение в соответствии с пунктами I и II. Если шейка матки остается незрелой после преиндукции мифепристоном, следует решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения. Перед каждым этапом преиндукции (в том числе повторным), индукции родов - оценка состояния плода с помощью КТГ. Особого обсуждения заслуживает ситуация подготовки шейки матки и родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод. Отличительной особенностью выбора метода пре-/индукции родов будет ограниченный временной интервал. Кроме того, в определении тактики ведения данной группы пациенток должны учитываться зрелость шейки матки и состояние плода. При наличии зрелой шейки матки и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 6 ч рекомендуется приступать к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина. При незрелой и недостаточно зрелой шейке матки и преждевременном излитии вод рекомендуется сразу приступить к ее подготовке с помощью мифепристона в дозе 200 мг. При отсутствии полного созревания шейки матки (8-9 баллов по шкале Бишоп) в течение 6 ч - повторная доза 200 мг. При недостаточном эффекте возможно влагалищное применение простагландинсодержащего геля. Перед повторным назначением препаратов для подготовки шейки матки необходимо провести контрольное КТГ-исследование. При достижении полной зрелости шейки матки и отсутствии регулярной родовой деятельности следует проводить родовозбуждение путем внутривенного капельного введения окситоцина. При отсутствии эффекта в течение 12-18 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Более подробно тактика родовозбуждения, а также выжидательная тактика ведения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в доношенном сроке беременности рассматриваются в рекомендациях "Преждевременный разрыв плодных оболочек". Возможные осложнения при использовании проведении пре-/индукции родов могут быть обусловлены применением препаратов или методов. Необходим учет противопоказаний к применению препаратов (табл. 2) Амниотомия Выпадение петель пуповины Способы профилактики. Не использовать данный метод при головке, расположенной над входом в малый таз, при предлежании петель пуповины. Чтобы уменьшить риск выпадения петель пуповины, когда при влагалищном исследовании головка плода отталкивается, следует использовать давление на дно матки или надлобковое давление либо оба способа одновременно. Лечебная тактика. При выпадении петель пуповины необходимо родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке с соблюдением мер профилактики ее сдавления на этапе транспортировки пациентки. Динопростон Гиперстимуляция матки, тахисистолия (частота схваток 5 и более за 10 мин) Способы профилактики. Соблюдение условий введения - интрацервикально, не использовать подоболочечно. Лечебная тактика. Токолиз с помощью внутривенного введения бета-адреномиметиков. Индивидуальная непереносимость. Мифепристон Индивидуальная непереносимость. Окситоцин Гиперстимуляция матки, тахисистолия (частота схваток 5 и более за 10 мин) Способы профилактики. Соблюдение условий введения (начальная доза, интервал, максимальная доза). Лечебная тактика. Токолиз с помощью внутривенного введения бета-адреномиметиков. Для борьбы с тахисистолией необходимо отключить введение окситоцина (если вводился) и приступить к внутривенному медленному (в течение 5-10 мин) введению раствора гексопреналина 10 мкг (2 мл) в 10 мл 0,9% раствора NaCl. При необходимости продолжения лечения - внутривенное капельное введение гексопреналинасо скоростью 0,3 мкг/мин (1,5 мл/мин - при введении инфузоматом раствора, включающего 2 мл гексопреналина (10 мкг) + 48 мл 0,9% раствора NaCl). Другим эффективным методом борьбы с тахисистолией будет токолиз атозибаном. С этой целью в течение 1 мин внутривенно медленно вводится 0,9 мл загрузочной дозы препарата (1 флакон) без разведения (доза 6,75 мг). При недостаточном эффекте продолжить инфузию 5,0 мл атозибана в 50 мл физиологического раствора со скоростью 26,4 мл/ч. Принципы ведения родов после преиндукции и индукции соответствуют таковым в протоколе ведения физиологических родов. Однако имеется ряд особенностей тактики их ведения: преиндукция родов может также сочетаться с затяжным периодом подготовительных схваток (патологический прелиминарный период) и длительной латентной фазой первого периода. При усталости беременной в период подготовительных схваток целесообразно применение бета-адреномиметиков, а также возможно использование спазмолитической (гиосцина бутилбромид, дротаверин) и седативной терапии (Ново-пассит, Персен). Учитывая возможность длительного течения латентной фазы после родовозбуждения, допустимо увеличение ее продолжительности больше чем при естественном развитии родовой деятельности на 10-12 ч; применение непрерывного КТГ-мониторинга для тщательного контроля параметров сердечной деятельности плода, а также для динамического мониторирования сократительной активности матки. В ситуациях, когда регистрация сердечного ритма плода затруднена (например, ожирение у женщины), желательно использовать скальп-электрод с прямой регистрацией электрокардиографии плода; для уточнения оценки функционального состояния плода (при тенденции к перенашиванию беременности, при окрашенных меконием околоплодных водах, сомнительном и патологическом типе КТГ) желательно использовать определение уровня содержания лактата в крови из предлежащей части плода. Таблица 2. Противопоказания к применению препаратов
Схема 1. Преиндукция мифепристоном Одна таблетка 200 мг |