|
|
История болезни. История болезни.. Образовательное учреждение новозыбковский медицинский колледж
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НОВОЗЫБКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Учебная медицинская
история болезни
Профессиональный модуль:
|
ПМ 07. Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными».
|
Специальность:
|
Лечебное дело
|
Курс:
|
I
|
Подготовила:
Студент (ка) ….группы
ФИО…………………………
Методический руководитель:
_________________________
Новозыбков
20....
Наименование лечебного учреждения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления________________________________________________________________
Отделение ____________________________________ палата __________________________
Непереносимость лекарственных средств __________________________________________
Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие: _______________________________________________________________________________
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Возраст: _______________________________________________________________________
Постоянное место жительства ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность _____________________________________________
Телефон экстренной связи___________________________________________________________________________
Кем направлен __________________________________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.Лист сестринского обследования
Жалобы ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
|
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
|
|
ДЫХАНИЕ
|
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет).
Замечание медсестры
__________________________
_______________________________________________________________________________________________________
|
Окраска кожных покровов и слизистых:______________________________________________________
Частота дыхания______________________
Глубина дыхания______________________
Ритм дыхания______________________
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешенная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая),
Запах: да ___ нет ___
Пульс: _________ударов в минуту
ритмичный, аритмичный
АД___________________мм.рт.ст.
|
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
|
|
ПРОБЛЕМА
|
Жажда: да нет
Суточное потребление жидкости__________________
Аппетит (сохранён, повышен, понижен, отсутствует)
Что предпочитает__________
__________________________
Погрешности в диете (да, нет)
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Сухость во рту (да, нет)
Способность самостоятельно питаться (да, нет)
Замечания медсестры_________________
________________________________________________________________________________________________________
|
Диета № ___________________
Рост _______________________
Вес ________________________
Должный вес_______________
Характер рвотных масс____________
________________________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевание (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
|
|
ВЫДЕЛЕНИЕ
|
|
|
Кратность стула_______________
Характер стула (жидкий, оформленный)
Патологические примеси __________________________
____________________________________________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество: _________
Встаёт ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)
Замечания медсестры: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
|
Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер _________________________
________________________________
Цистостома (да, нет)
Отёки (да, нет) _________________
________________________________
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
СОН
|
|
|
Сон не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт (да, нет)
______________________________________________________________________________
Замечания медсестры: __________________________
______________________________________________________________________________
|
Спит ночью: да нет
Днём: да нет
|
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
|
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
Зуд (да, нет)
Локализация___________________________________________________________________
Заботится ли о своей внешности:____________________________________________________________________
Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться
Замечания медсестры_______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Состояние кожи и слизистых: (нормальная, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор ____________________________
Пролежни __________________________
______________________________________________________________________
Другие дефекты (расчёсы, опрелости)
________________________________
Слизистые оболочки________________________
________________________________________________________________
Запах изо рта (да, нет)
Бельё (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
|
|
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
|
|
|
Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Замечания сестры __________
______________________________________________________________________________
|
Температура тела ________________
________________________________
|
ПРБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
БЕЗОПАСНОСТЬ
|
|
|
Факторы риска:
Аллергия__________________
Курение___________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие______________________________________________
Отношение к болезни___________________
__________________________
Способность самостоятельно принимать лекарство__________________
__________________________
Потребность в информации_______________
__________________________
Боль ______________________
__________________________
Что даёт облегчение _______
__________________________
Замечания сестры____________________
__________________________
______________________________________________________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________
________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность
(да, нет) ________________________
________________________________________________________________________________________________
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
ДВИЖЕНИЕ
|
|
|
Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью __________________________
____________________________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели (да, нет)
Замечания медсестры _______
______________________________________________________________________________
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
ОБЩЕНИЕ
|
|
|
Семейное положение _______
__________________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи ______
____________________________________________________
Трудности при общении ____
____________________________________________________
Замечания сестры __________
____________________________________________________
|
Сознание________________________________________________________
Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)
Память ____________________________
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
ОТДЫХ И ТРУД
|
|
|
Досуг ____________________
____________________________________________________
Трудоспособность (да, нет)
Замечания сестры__________
____________________________________________________
__________________________
|
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
|
|
|
Приоритетная проблема:
|
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Проблема пациента
|
Цели
|
План
|
Отметка о реализации
|
|
|
|
| |
|
|
Скачать 68.87 Kb.