эндо. Образовательное учреждение высшего образования башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российкой федерации
 Скачать 55.44 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра Эндокринологии Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Моругова Т.В Преподователь: Авзалетдинова Д.Ш. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Г.Н.Р., 50лет Диагноз : Сахарный диабет 2типа декомпенсация. Куратор: студент 5 курса Л-519Б группы Лечебного факультета Гафоров У.З.. Уфа-2022 1.Паспортная часть: Ф.И.О.: Г. Н. Р.Дата рождения: 19.03.1972г Адрес: г. Уфа Профессия, место работы: УПАП-3 Дата поступления: 10.10.2022г. Время курации: 10.10.2022-13.10.2022г. Направившее учреждение: ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями Основное заболевание: Сахарный диабет 2типа. 2. Жалобы: общую слабость,сухость во рту, повышение уровня сахара в крови до 26ммоль, тошноту, учащенные позывы к мочеиспусканию, головокружения, повышения артериального давления, жажду и сухость во рту, парестезии в ногах. 3. Anamnesis morbi: Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет. На учета у эндокринолога не стоит. Амбулаторно назначен т Диабетов 60 мг по 1/4 т утром и по 1/3 вечером. Самоконтроль глюкозы крови не проводит. Настоящее ухудшение в течение недели, обратился к терапевту в поликлинику по м/ж, в ходе обследований выявлена гипергликемия, направлен к эндокринологу. После чего экстренно направлен в ГКБ N 21, выявлена гипергликемия 15,4 ммоль/л, гликозурия 4+ в связи с чем госпитализирован в отделение эндокринологии. Состояние при поступлении средней тяжести. 4. Anamnesis vitae: Родился: в Республике Башкортостан, проживает в г. Уфа Бытовые условия удовлетворительные, проживает с семьей. Наследственность по эндокринным заболеваниям (не) отягощена. Перенесённые заболевания: простудные, ГБ (принимает т Лозап дозировку не помнит) Гепатит, туберкулез, заболевания крови - отрицает Операции: Отр. Вредные привычки: курение - пассивное, алкоголем (не) злоупотребляет. Переливание крови (не) проводилось. Работает Экспертный анамнез: до поступления открыт ЛН с 03.10-12.10.2022 В контакте с больными инфекционными заболеваниями, в том числе коронавирусной инфекцией за последние 2 педели (не) был(а). За пределы РФ за последние 2 недели не выезжал(а). Повышения температуры, катаральные явления со стороны ВДП за последние 2 недели не отмечает. Коронавирусной инфекцией не болел (а) Вакцинация против COVID-19 проведена. апрель 2021 г. Аллергические реакции на лек. и мед. препараты отрицает. Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров - да 5.Обьективные данные (status praesens) Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. В контакт вступает легко. Т тела 36,6° С. Телосложение правильное, отложение жира равномерное Питание повышенное, пониженное. ИМТ 30,3 кг/м². Кожные покровы физиологической влажности и окраски. Высыпания на коже отсутствуют. Видимые слизистые: бледно-розовые. Периферические лимфоузлы: (не) увеличены, (без)болезненны. Костная система: развита удовлетворительно, ограничений движений в суставах нет / есть. Мышечный тонус: сохранен Чувствительность нижних конечностей снижена. Пульсация на артериях нижних конечностей сохранена Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, клинически эутериоз. Рост: 187см. Вес: 106кг. Сердечно-сосудистая система: АД 150/90мм.рт.ст.. ЧСС 75 PS 75 уд/мин Пульс: ритмичный, удовлетворительного пополнения Верхушечный толчок: не определяется. Патологические пульсации: не определяется. Границ сердца: не расширены. Тоны сердца: ритмичные, приглушены Система органов дыхания: Нос: дыхание через нос свободное. ЧД 18 в мин Грудная клетка: нормостеническая. Перкуторно: звук ясный легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы: пет Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Голос обычного тембра и громкости. Обе половины грудной клетки одинаково активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 18 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме. Пищеварительная система. На момент осмотра полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания симметрично, кожа живота естественной окраски, высыпаний и сосудистого рисунка нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевых и грыжевых выпячиваний нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны. При глубокой методичной скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско: сигмовидная кишка около 20 см длиной в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного, не урчащего, подвижного. Слепая кишка в виде цилиндра с закруглённым дном, безболезненного, урчащего. Аппендикс в виде короткого тонкого цилиндра, восходящая и нисходящая ободочные неподвижны, поперечная ободочная в виде дугообразного подвижного тяжа ниже большой кривизны желудка на 1 см, поджелудочная железа, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Край печени мягкий, слегка закруглённый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Мочеполовая система. Мочеиспускание: свободное. Диурез: адекватный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон Эндокринная система. Нарушения роста не выявлено. Телосложение и пропорции частей тела в норме. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа сухая, естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Сахарный диабет 2 типа. Данные дополнительных методов исследования: Гликемия 15,4 ммоль/л. Глюкозурия 4+ Предварительный диагноз: Основной: Сахарный диабет 2типа декомпенсация. Индивидуализированные цели терапии- HbA1 с менее 7,0% Осложнение: Диабетическая нефропатия ХБП С? Дистальная сенсорная полиневропатия. Артериальная гипертензия 2ст. Сопутствующий: Ожирение 1 степени 6. План обследования. 6.1. Основные методы обследования. -общий (клинический) анализ крови -общий (клинический) анализ мочи -биохимический анализ крови -коагулограмма -моча на МАУ -электрокардиография -УЗСД артерий нижних конечностей -УЗИ ОБП -консультация специалистов Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования Лабораторные методы исследования: 1.ОАК
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увеличение уровня глюкозы, сахарный диабет 2типа. 2. ОАМ
Заключение: эритроциты в большом количестве 3-5, остальные в норме. 3.Биохимический анализ крови от 10.10.2022г.
Заключение:повышение общего белка, понижение Ca, повышение общ.билирубина и холестерина. 4.Коагулограмма от 10.10.2022: АЧТВ- 26,8с; МНО-0,96; ПТИ- 103,4%; фибриноген-3,1г/л. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости от 11.10.2022 Заключение: Гепатомегалия, гепатоз, хронический панкреатит. ЭКГ от 10.02.2022г. Синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд/мин. ЭОС не отклонена. УЗИ артерий нижних конечностей 11.10.2022. Заключение: справа и слева кровотоки по ОБА, ПБА, ПКА, ПББА, ЗББА и артериям тыла стопы магистральные, неизмененные. КТ грудной клетки от 11.10.2021г. Заключение: на момент осмотра без инфильтративных изменений. 7.Обоснование клинического диагноза. Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, в фазе декомпенсации Осложнения: Диабетическая нефропатия ХБП С? Дистальная сенсорная полиневропатия. Артериальная гипертензия 2ст. Сопутствующие: Ожирение 1 степени Диагноз поставлен на основании: 1)Жалоб: общую слабость,сухость во рту, повышение уровня сахара в крови до 26ммоль, тошноту, учащенные позывы к мочеиспусканию, головокружения, повышения артериального давления, жажду и сухость во рту, парестезии в ногах. 2) Anamnesis morbi: Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет. На учета у эндокринолога не стоит. Амбулаторно назначен т Диабетов 60 мг по 1/4 т утром и по 1/3 вечером. Самоконтроль глюкозы крови не проводит. Настоящее ухудшение в течение недели, обратился к терапевту в поликлинику по м/ж, в ходе обследований выявлена гипергликемия, направлен к эндокринологу. После чего экстренно направлен в ГКБ N 21, выявлена гипергликемия 15,4 ммоль/л, гликозурия 4+ в связи с чем госпитализирован в отделение эндокринологии. Состояние при поступлении средней тяжести. 8.Этиология и патогенез заболевания. В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии – повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию – обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД – сильная жажда, сухость кожи, слабость, аритмии. Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм – инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели β-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия. 9.Дифференциальный диагноз.
10.Дневник истории болезни. 10.10.2022 При осмотре больной активен, сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, усталость, снижение работоспособности, раздражительность, утомляемость, сухость во рту. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Зев чистый, розовый. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены. АД 120/80, t - 36,7oC; ЧСС 100 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен. 11.102022г. При осмотре больной активен, сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, усталость, головокружение. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД 120/80, t - 36,6oC; ЧСС 95 в мин. Живот при пальпации безболезнен. Диурез не нарушен. Стул нормальный. 12.10.2022г. Больной чувствует себя лучше. Жалуется на общую слабость. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Язык обложен белым налетом. Зев чистый, розовый. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены. АД 120/80, t - 36,6oC. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез не нарушен. 11. Этапный эпикриз. Больной Г.Н.Р. 1972 года рождения, поступила в экстренном порядке в отделение эндокринологии ГКБ N21, с жалобами на тошноту, учащенные позывы к мочеиспусканию, головокружения, повышения артериального давления, жажду и сухость во рту, парестезии в ногах. Анамнез заболевания: Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет. На учета у эндокринолога не стоит. Амбулаторно назначен т Диабетов 60 мг по 1/4 т утром и по 1/3 вечером. Самоконтроль глюкозы крови не проводит. Настоящее ухудшение в течение недели, обратился к терапевту в поликлинику по м/ж, в ходе обследований выявлена гипергликемия, направлен к эндокринологу. После чего экстренно направлен в ГКБ N 21, выявлена гипергликемия 15,4 ммоль/л, гликозурия 4+ в связи с чем госпитализирован в отделение эндокринологии. Состояние при поступлении средней тяжести. 12.Лечение 1)Соблюдение диеты 2)Ингибиторы АПФ – Каптоприл (антигипертензивное) Rp.: Tab. Captoprili 0,025 № 20 D.S. по 1 таб. 2 р/д. Сахароснижающие препараты: Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 (аГПП-1) Лираглутид ( виктоза) Rp.: Liraglutidi pro inject 18 мг/3мл D.t.d. №10 S. Вводят подкожно 1 раз/сут в область живота, бедро или плечо. Rp.: Dulaglutidi 1,5mg/0,5ml D.S. вводить п/к в область живота, бедра или плеча 1р/неделю Группа биониды: Rp.: Metformini 1,0 D.t.d. №100 in tab. S. По 1таблетке 1раз вечером. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа Дапаглифлозин (Форсига ) Rp.: Tab. Forxigi 0,005 №30 D.S. по 1 таб. 2 р/д 3)Лечебное питание: 1 ) Рост – 187 см. Вес – 106 кг . ИМТ=30,3 (18,5-25норма) 2 ) Долженствующая масса: 106– 100 = 106кг 3 ) Основной обмен (А): 106* 17= 2120ккал . 4 ) Расчет энергии, необходимой организму с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность: Больная работает кассиром – низкая физическая активность. А + 1/3 А = 2120+ 706= 2826ккал . 5 ) Количество белков = Рост - 100 = 187- 100 = 87г. 87 * 4 = 348ккал . 6 ) Количество углеводов = 60 % от общего суточного энергетического баланса: 2826* 0,6 / 4 = 1695/ 4 = 424г . 424×4=1695ккал 7 ) Количество жиров: 2826– (348+ 1695) = 783 ккал; 783/ 9 = 87 г. 8 ) Количество ХЕ в течение дня: 424 / 12 = 35,3 ХЕ . 9 ) Распределение энергетической ценности (5-и разовое питание):
Суточное количество ХЕ в рационе не более 35 Количество потребляемых белков за сутки 54 г (348 ккал) Количество потребляемых жиров за сутки 87г (783 ккал) Количество потребляемых углеводов за сутки 424 г (1695 ккал) Общая энергетическая ценность рациона 2826 ккал 13.Прогноз при эффективности лечения и при условии соблюдения больным всех рекомендаций не отягощен. Для профилактики заболевания необходимо придерживаться сбалансированного рациона питания с высоким содержанием клетчатки, ограничением сладких и жирных продуктов, дробным режимом приемов пищи. Важно избегать гиподинамии, ежедневно обеспечивать организму физическую нагрузку в виде ходьбы, 2-3 раза в течение недели заниматься спортом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||