Общее обезболивание. Показания, особенности проведения при операциях в полости рта и на лице
 Скачать 40.34 Kb.
|
|
ГБОУ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ» Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Реферат По дисциплине «Хирургическая стоматология» На тему: «Общее обезболивание. Показания, особенности проведения при операциях в полости рта и на лице» Выполнил: Студентка 2 курса СИ-21 группы Казазян Мариам Гариковна Проверил: Преподаватель Зоя Александровна Винокурова Самара, 2018 Содержание: 1.Введение 3 2.История обезболивания 3. Виды общего обезболивания и классификация наркоза 4. Показания 5. Особенности проведения Введение Обезболивание - искусственное устранение болевой чувствительности при хирургических операциях и других лечебных и диагностических процедурах. Учение об обезболивании — основной раздел анестезиологии. Простейшие методы обезболивания и обезболивающие средства (лекарственные травы) известны с глубокой древности. В XIX в. широко применяли морфин. Различают местное (анестезия) и общее (наркоз) обезболивание. При местном обезболивании блокируются воспринимающие нервные окончания, нервные пути, идущие от периферии к центральной нервной системе. При общем обезболивании угнетаются воспринимающие боль образования в головном мозге. Современный уровень развития медицинских знаний обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия — это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и др. 1 История обезболивания – анестезиологии, неотделима от истории развития хирургии. На заре развития хирургии в родовой и рабовладельческий периоды, а затем в период феодализма уже прибегали к простейшим приемам, уменьшающим боль при производстве хирургических вмешательств. В литературных памятниках народов - Китая, Индии, Ассирии и Вавилонии, Египта, затем Греции и Рима находим мы некоторые весьма ценные сведения. В те времена при производстве операций применяли сдавление сосудов на шее. Для того чтобы добиться потери чувствительности у оперированного, больному иногда производили кровопускание. С целью обезболивания во все времена давали больному внутрь также различные спиртные напитки, изготовляемые из винограда и др. Применялись также различные настои, экстракты, содержащие в большем или меньшем количестве вещества, обладающие способностью понижать болевую чувствительность. К таким средствам относились мак, а затем опий, широко применяемый в настоящее время для обезболивания в виде морфина, пантопона или омнопона, индийская конопля (гашиш), вызывавшая состояние эйфории, мандрагора и др. Термин «анестезиология» происходит от трех греческих слов: an - не, aesthe-sis - ощущение или чувствование (боли), logos - учение, наука, слово об обезболивании. Гиппократ за 450 лет до нашей эры с целью вызвать наркоз давал вдыхать пары конопли. Так же поступал в Китае и Пен Чиао за 255 лет до нашей эры: перед операциями он давал вино, в которое добавлял коноплю. В Римской империи в 54-68 гг. нашей эры греческий врач Диоскорид применял мандрагорское вино при операциях и прижиганиях для снятия болей, а также при бессоннице. В 79 г. Плиний также положительно отзывался о мандрагорском вине. Широко известный китайский хирург Хуа То (III век нашей эры), производивший разнообразные хирургические вмешательства (ампутации конечностей, черепосверление, чревосечение, кесарево сечение и др.), широко применял обезболивание, отдавая предпочтение соку индийской конопли, вину. Но ему были небезызвестны наркотики из семейства пасленовых с фармакологическим действием по типу кураредатура, мандрагора, бела-донна, скополия и др. Хуа То обладал совершенной техникой и операция происходила «как бы в мгновение ока». Местное обезболивание также ведет свое начало с древних времен. Так, в Египте применялось втирание в кожу мемфисского камня (вид мрамора) вместе с уксусом, что приводило к выделению углекислоты и вызывало местное охлаждение тканей и их обезболивание. Этой же цели достигали охлаждением части тела и тканей льдом, холодной водой. Местное обезболивание достигалось перетяжкой, сдавливанием конечности (бинтование и т. д.). Наряду с этим врачам древних времен было уже известно и комбинированное обезболивание: применение при хирургических вмешательствах вина, опия, гашиша и др. у одного и того же больного. Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна, 980-1037) при операциях в качестве обезболивающих средств применял опий, мандрагору и белену. В 1200 г. де Люкка (de Lucca) предложил в качестве обезболивания при небольших операциях опий, белену, болиголов крапчатый и мандрагору; для пробуждения прикладывали к ноздрям тампон с уксусом. Большой интерес представляют дошедшие до нас исторические данные об обезболивании в Древней Руси. Из древнерусских рукописных книг и более поздних литературных памятников видно, что хирургия и знания в области обезболивания, в частности на Руси, находились в то время па таком же уровне развития, что и у других народов, населяющих европейские государства. По данным Н. А. Богоявленского, в Древней Руси применялись такие болеутоляющие и снотворные средства, как болиголов, «салата», «полынь», «геллебор». Наибольшей известностью пользовалась «мандрагура» и опий, который называли также «шаром», «афианом», «терьяком», «клеем лекарским». Следует отметить также, что снотворные применяли на Руси около 1000 лет назад не только для облегчения болей у хирургических больных, но и в акушерстве, при родах. В дальнейшем в связи с успехами в области естественных наук в химии были сделаны важные открытия, оказавшие положительное влияние па развитие учения об обезболивании. Так, в 70-х годах XVIII века в Англии Пристли (Priestley, 1771), а в Швеции Шеле (Scheele, 1771) независимо друг от друга открыли кислород. В следующем году Пристли открыл закись азота, а спустя несколько лет в Голландии - Англии Инген-Хоус (Ingen-Housz, 1779) открыл этилен. Вскоре Сертурнер (Sertiirner, 1806) в Германии выделил из опиума морфин. Фарадей (Faraday, 1818) в Англии опубликовал данные о болеутоляющих свойствах эфира. 1831 г. ознаменовался открытием хлороформа. В дальнейшем был предложен кокаин, а затем и другие средства местного обезболивания. Так было положено начало научной разработке трех основных видов обезболивания: 1) ингаляционного, 2) неингаляционного, наркозов и 3) местного обезболивания. Наряду с этим вскоре начали применять и комбинированное обезболивание с применением сочетания различных средств общего обезболивания или же средств общего и местного обезболивания. Однако надо здесь отметить, что наряду с применением тех или иных средств обезболивания, до введения в практику эфирного и хлороформного наркозов и местной анестезии, производили операции и без обезболивания, что нередко приводило к смерти больного от операционного шока. 3 Общее обезболиваниеМетоды общего обезболивания можно разделить на: 1. Методы общего обезболивания, не сопровождающиеся выключением коры головного мозга и сознания. 2. Методы, которые сопровождаются выключением коры головного мозга и сознания больного. Эти методы носят название -наркоз. Не всегда можно четко разделить наркоз от общего обезболивания без выключения сознания, поскольку при использовании фармакологических препаратов общего воздействия на ЦНС всегда имеет место та или иная степень седативного, депремирующего эффекта. Тем не менее, отмеченное разделение методов общего обезболивания принято. Общее обезболивание без выключения сознанияВ современной анестезиологии такой вид общего обезболивания применяется редко из-за трудности достичь нужной степени анальгезии без угнетения сознания (даже при кратковременных болезненных манипуляциях). Тем не менее на фоне воздействия транквилизаторов или нейролептиков удается достичь хирургической степени анальгезии с помощью дробного введения анальгетиков и/или кетамина. Проведение такой анальгезии требует большого искусства и нечасто оправдывается какими-либо специальными показаниями (например, необходимостью поддерживать контакт больного с хирургом по ходу вмешательства). Чаще используют комбинацию местной анестезии с общим обезболиванием без отключения сознания больного. В этом случае транквилизаторы, другие седативные препараты и анальгетики вводятся на фоне анестезии, достигнутой новокаином. НаркозНазвание наркоза и его характер определяются основным анестетиком. Если наркотический и анальгетический эффекты достигаются с помощью нескольких веществ, то такой наркоз называется комбинированным. В настоящее время он применяется в большинстве случаев. При этом сочетание и соотношение фармакологических агентов определяются не столько жесткими схемами, сколько особенностями больного, течением наркоза и операции и возможностями данного лечебного учреждения. Не нужно путать комбинированную анестезию с многокомпонентным наркозом. Многокомпонентный наркоз предполагает одновременное использование фармакологических агентов, воздействующих на разные нервные структуры: 1. Модулирующие и блокирующие болевой сигнал в зоне рецепторов и проводящих путей - результат -анальгезия. 2 Организующие диссоциацию связей между диэнцефальными образованиями и корой головного мозга - результат - гипнотический эффект. 3. Блокирующие вегетативные центры (гл. образом симпатические) - результат - снижение уровня вегетативных реакций. 4. Блокирующие нервно-мышечное проведение - результат -релаксация поперечно-полосатой мускулатуры. Комбинированная анестезия это лишь один компонент наркоза, обеспечивающий анальгезию. Комбинированная потому, что достигается за счет введения не одного, а нескольких фармакологических агентов с анальгетическим действием. Пути введения этих агентов могут быть разными или одинаковыми, например, препараты вводимые внутривенно и ингаляционные анестетики, либо все препараты вводятся внутривенно и, наконец, все препараты вводятся ингаляционным путем. Итак, выделяют четыре компонента наркоза, обеспечивающих: анальгезию, гипнотический эффект, вегетативную защиту, релаксацию мышц. 1. Анальгезия Анальгетики: петидин, промедол и фентанил. Два побочных эффекта: 1. Угнетающее действие на дыхательный центр. 2 Достаточно выраженный седативный эффект, который нежелателен после окончания операции. 2. Гипнотический эффект Для достижения этого эффекта применяют вещества различных химических групп. Для всех них характерно выраженное гипнотическое воздействие и значительно менее выраженное воздействие аналгетическое. Чаще других в качестве гипнотиков применяются: барбитураты (тиопентал натрия, гексенал и др.), кетамин (кетолар, калипсол), ГОМК (гамма-окси-масляная кислота), диприван (пропофол). Аналитический эффект всех этих препаратов невелик, но достаточен для проведения анестезии при малотравматичных и коротких операциях. Главное их качество - выраженное гипнотическое действие. Это барбитураты, кетамин (галлюциноген) и т. д. 3. Вегетативная защита Название "вегетативная защита" в значительной степени условно, так как средства для реализации этой защиты действуют через рецепторы АНЦ системы и блокада вегетативных центров не является их исключительной прерогативой. 4. Миорелаксация Хорошо известно, что релаксанты явились первым дополнительным компонентом многокомпонентной общей анестезии. В распоряжении современной анестезиологии имеется широкий ассортимент релаксантов, которые по механизму своего действия делятся на две группы:
Таким образом, современная общая анестезия проводится с использованием фармакологических препаратов, обеспечивающих четыре компонента этой анестезии: анальгезию, гипнотический эффект, вегетативную защиту и миорелаксацию. Ингаляционная анестезия - наиболее распространенный вид общей анестезии, которая достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути. При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательное соблюдение трех основных условий: а) правильное дозирование анестетика; б) поддержание достаточной концентрации О2 во вдыхаемой смеси; в) адекватное выведение из организма углекислоты. Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофарингеальный метод), ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку. При этом может быть использован один из четырех контуров дыхания: 1) открытый, при котором анестетик поступает в легкие вместе с воздухом, вдыхаемым из атмосферы, и выводится при выдохе в атмосферу; 2) полуоткрытый контур, когда больной вдыхает анестетик в смеси с О2, поступающим из баллона, выдох же происходит в атмосферу; 3) полузакрытый контур, при котором часть выдыхаемого воздуха уходит в атмосферу, а часть вместе с содержащимся в ней анестетиком, пройдя через поглотитель СО2, возвращается в систему циркуляции и, следовательно, при очередном вдохе поступает больному; 4) закрытый контур, характеризующийся тем, что газонаркотическая смесь рециркулирует в аппарате ингаляционного наркоза с включенным поглотителем СО2 в полной изоляции от атмосферы. Поддержание анестезии при любом способе подведения ингаляционных анестетиков к дыхательным путям больного в настоящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными. Несмотря на совершенство современных дозирующих узлов ингаляционных аппаратов, в ходе анестезии необходим постоянный контроль за ее уровнем ее с тем, чтобы своевременно его корригировать. При использовании только ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное угнетение сознания бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за больными в ближайшем послеоперационном периоде. Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами: Внутривенный наркоз внутримышечно; внутривенно; ректально; перорально; эпидурально. Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется эпидуральное обезболивание. Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве. Внутривенная анестезия Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему. Внутривенная анестезияТакой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым противопоказан масочный наркоз. Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы. Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее. Основные противопоказания для внутривенной анестезии: крайне тяжелая степень интоксикации организма; дисфункция выделительной системы; нарушение в работе почек и печени. Виды внутривенного обезболивания Основные стадии внутривенной анестезии следующие: центральная анальгезия; нейролептанальгезия; атаралгезия. АнальгетикДля достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности. Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли. Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается. Пероральный наркоз Пероральная анестезияПероральная анестезия — это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что: точно дозировать препарат очень сложно; не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика; прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ. Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии. В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза. Ректальное обезболивание Ректальный наркозРектальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход. В числе плюсов данной методики следует назвать: ускоренное всасывание вводимого препарата; быстрое достижение желаемого результата; минимум травматичности для пациента; практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства. Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается. Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезияЭпидуральная анестезия осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно. Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. Эпидуральная анестезия часто используется при ампутации нижних конечностей. Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении. 4 Показания и противопоказания к общему наркозу Показания для общей ингаляционной анестезии (моноанестезии): малоинвазивные операции, т.е. операции с минимальным повреждением кожного покрова, малым доступом. К таким операциям относятся:
Показания для общей неингаляционной анестезии схожи с моноанестезией газом. Они дополняются проведением различных инструментальных исследований (гастроскопия, колоноскопия). Показания для общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ:
Противопоказания к общему наркозу Противопоказаниями для проведения плановой общей анестезии являются:
Список литературы 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
|