Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов россии
 Скачать 317.44 Kb.
|
|
СКРИНИНГ Скрининг является одной из организационных форм раннего выявления злокачественных опухолей при профилактическом обследовании населения. В отличие от обычных массовых (сплошных) профилактических обследований, в скрининговые программы включают только те контингенты населения, в которых риск искомого заболевания, в данном случае меланомы кожи, выше, чем в общей популяции. Диагностические методы, используемые в скрининге, должны быть эффективными и дешевыми, быстрыми и нетрудными в исполнении, безопасными и приемлемыми для обследования. Физикальный метод (осмотр, пальпация), который является основным в скрининге меланомы кожи, полностью отвечает этим требованиям. Накопленный к настоящему времени опыт проведения скрининга меланомы свидетельствует о высокой его эффективности в ранней диагностике опухоли и предопухолевых заболеваний кожи. Подчеркивается, что в скрининговых программах наряду с физикальным врачебным обследованием можно с успехом использовать и метод самообследования. Установлено, что проведение скрининга оправдано в регионах с высокой заболеваемостью населения меланомой. Основные трудности возникают при формировании популяции высокого риска. Программа скрининга должна включать в себя следующие этапы: 1) организация отбора контингента риска; 2) обучение лиц из популяции риска методам и технике самообследования; 3) проведение обследования врачами-онкологами в популяции риска не реже 2 раз в год. ЛЕЧЕНИЕ. В число методов лечения входят: хирургический, лучевой, лекарственный, биоииммуннологический и их комбинация. Методы лечения локальных и распространенных форм заболевания следующие: 1) хирургический (иссечение первичной опухоли); 2) хирургический + криодеструкция (при подкожных метастазах); 3) криодеструкция как самостоятельный метод (при подкожных метастазах); 4) электроэксцизия; 5) иммунотерапия (после иссечения первичного очага) — находится в стадии изучения у детей); 6) лучевая терапия (возможно ее применение в 2 случаях 19 — при рецидивном характере облучение рубца после иссечения рецидива и облучение метастазов; при сомнении в радикальности операции). Некоторые особенности методов лечения меланомы: Хирургическое лечение. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов. Выполняется иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи, в зависимости от стадии, на расстоянии от 1 см. до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При положительных (метастатических) лимфатических узлах проводится их удаление. Mohs хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа для увеличения эффективности при операциях по поводу опухолей кожи. Иммунотерапия — интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии. Лучевая терапия - суммарная очаговая доза-4000-4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10000 рад. (Разные протоколы отличаются) Регионарная и системная химиотерапия при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др. Исследуется генная терапия направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д. Возможны: Криодеструкция Лазерная деструкция Фотодинамическая терапия Современные подходы к лечениюмеланомы кожиразличаются в зависимости от стадии заболевания. Одна из биологических особенностей меланомы – слабая чувствительность к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, поэтому ведущим в лечении меланом кожи у детей остается хирургический метод. Хирургический метод лечения остается ведущим для больных меланомой кожи с первичной опухолью и/или регионарными метастазами. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от 20 опухоли. В настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4–5 см. от краев опухоли) не улучшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см., при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм. отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм. – 2 см. И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм. толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см. Долгое время оставался нерешенным вопрос о целесообразности выполнения профилактических лимфодиссекций у больных меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарные лимфатические узлы. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какого–либо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, поэтому рутинное выполнение таких операций сейчас не рекомендуется. Другим направлением в современной системе профилактического лечения больных меланомой кожи с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ- ), который благодаря своим уникальным биологическим свойствам в течение длительного времени находится в центре внимания исследователей. Говоря о меланоме кожи, следует отметить, что основанием для изучения возможностей профилактического лечения послужили данные о том, что применение рИФ- является эффективным у 10–15% больных с метастатической меланомой, вызывая в одной трети случаев стойкие длительные ремиссии. Европейским медицинским агенством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ -2a в качестве профилактического лечения больных меланомой кожи II стадии. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата. Рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90–х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ- -2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG–модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу. Возможности лекарственной терапии метастатической меланомы кожи очень ограничены и не могут удовлетворять клиницистов. Несмотря на появление новых противоопухолевых препаратов и их различных комбинаций, в том числе с включением биологически активных веществ, за последние 30 лет так и не было достигнуто значительного улучшения выживаемости больных с отдаленными метастазами. Медиана выживаемости больных с IV стадией заболевания 21 составляет около 6–8 месяцев, а 5–летняя выживаемость не превышает 5%. Основную причину неудач исследователи видят в высокой устойчивости опухоли к основным группам химиотерапевтических препаратов, применяемых в онкологии. Различные комбинации химиопрепаратов, ранее применявшихся при лечении детей с диссеминированной формой меланомы кожи, в настоящее время, представляют лишь исторический интерес, так как показали свою не низкую эффективность. Поэтому необоснованно рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным меланомой кожи II–III ст. Только производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на рост метастазов в 10–20% случаев, продолжают оставаться препаратами выбора при лечении диссеминированных форм заболевания. Дакарбазин, диметил–триазено–имидазол карбоксамид (DTIC), продолжает оставаться единственным официально зарегистрированным в США средством для лечения диссеминированной меланомы кожи, а его эффективность уже в течение 30 лет считается «эталонной». Частота объективных ответов, регистрируемых при использовании монотерапии DTIC, составляет 15–20%, а полные регрессии наблюдаются у 5% больных с диссеминированной формой заболевания. Наиболее чувствительными к препарату оказались метастазы МК в мягкие ткани, кожу, подкожно–жировую клетчатку, лимфоузлы, легкие. Средняя продолжительность ремиссий не превышает 3–6 месяцев. В целом терапия DTIC хорошо переносится больными, а его основные побочные эффекты ограничены тошнотой/рвотой и умеренной миелосупрессией. Наиболее часто используются следующие режимы монотерапии DTIC: 1) внутривенное (в/в) введение препарата в дозе 200–250 мг/м 2 /день – 5 дней каждые 3–4 недели и 2) однократная 1– часовая в/в инфузия в дозе 850–1000 мг/м 2 с интервалом 3–4 недели. Темозоламид – новый алкилирующий препарат второго поколения, производное имидазотетразинов. В отличие от DTIC препарат не требует активации в печени и при физиологической рН спонтанно превращается в свой активный метаболит. Его преимуществом является 100%–ная биодоступность при пероральном приеме и хорошая проникающая способность в ткани, включая пенетрацию через гематоэнцефалический барьер. Результаты Европейского многоцентрового исследования по сравнению клинической эффективности темозоламида (200 мг/м 2 – 5 дней) и DTIC (250 мг/м 2 – 5 дней) у не леченных больных метастатической меланомой оказались практически одинаковыми. В настоящее время активно изучается активность препарата при метастазах метастатической меланомы в головной мозг. Производные нитрозометилмочевины также широко используются в лечении диссеминированной МК, давая объективный ответ в 13–18% случаях. Их применение сопровождается длительной кумулятивной миелосупрессией с максимальной выраженностью на 22 4–5 неделе после завершения курса. Эффективность производных нитрозометилмочевины повышается при использовании в сочетании с цисплатином, винкристином, дактиномицином. Фотемустин является наиболее активным производным нитрозомочевины при метастатической меланоме кожи, обладая значительной проникающей способностью через гематоэнцефалический барьер. Отличительной особенностью препарата является его значительная активность при метастазах метастатической меланомы в головной мозг. Стандартная схема лечения включает в/в 60–минутные инфузии препарата в дозе 100 мг/м 2 в 1, 8 и 15 дни, далее следует 4–5 недель перерыва, затем введения проводятся каждые 3 недели в той же дозе. Следует отметить, что гематологическая токсичность 3–4 степени является основным дозозависимым и дозолимитирующим осложнением. Однако она предсказуема, отсрочена, обратима и менее выражена при использовании препарата в качестве 1 линии химиотерапии. В настоящее время признано целесообразным проводить монохимиотерапию фотемустином. В то же время его комбинация с лучевой терапией при одинаковой частоте объективных ответов дает увеличение длительности ответа и времени до последующего прогрессирования. Цисплатин и винкаалкалоиды в режиме монотерапии обладают умеренной эффективностью, не превышающей 14%, и используются преимущественно в комбинированных химиотерапевтических и биохимиотерапевтических режимах. Известными токсическими эффектами цисплатина являются нефротоксичность, нейротоксичность, ототоксичность, рвота и миелосупрессия. К побочным эффектам винкаалкалоидов относят периферическую нейропатию и миелосупрессию. В последнее время при метастатической меланоме кожи широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотерапии дают 16–17% объективного эффекта и используются в качестве 2–3 линии химиотерапии. Роль полихимиотерапии в лечении диссеминированной МК остается неясной. Применение полихимиотерапии может приводить к более выраженному по сравнению с монохимиотерапией сдерживающему эффекту на рост метастазов, однако при этом достоверно не влияет на увеличение продолжительности жизни больных. Остается еще не до конца изученным вопрос комбинирования полихимиотерапии с биопрепаратами, в первую очередь, такими как рекомбинантный интерферон- и интерлейкин– 2. Эффективность обоих препаратов в режиме монотерапии составляет 5–20% при средней продолжительности ответа 4–8 месяцев. В основе идеи комбинации химиотерапии и иммунотерапии (био/иммунохимиотерапии) лежит концепция о возможном синергизме действия цитотоксических и биологически активных агентов, однако, настоящее время, преждевременно 23 рассматривать биохимиотерапию в качестве стандартного лечения больных диссеминированной меланомой кожи. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможностей генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител, однако пока не получены обнадеживающие результаты. Дальнейшее ведение. После окончания лечения ребенок продолжает наблюдаться и проходить периодическое обследование с целью выявления рецидива, метастазов. Информация для пациента (краткие рекомендации). Родители ребенка должны быть проинформированы о побочных эффектах лечения, ранних и поздних осложнениях, получить рекомендации по консультациям у других специалистов, необходимым обследованиям, их периодичности, рекомендации по образу жизни. Прогноз. В случае адекватно проведенного лечения благоприятен прогноз при локальной форме заболевания, малых размерах образования, I-III уровне инвазии и толщине опухоли менее 1,5 мм. Прогноз для больных меланомой кожи, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, чрезвычайно неблагоприятен (приблизительно 65% больных умирают от диссеминации процесса). Ухудшает прогноз локализация вне туловища и конечностей и семейный онкологический анамнез. Рекомендованная литература: Дурнов Л.А. и др. Злокачественные опухоли кожи у детей. Москва, Комплекс Sirius, 2000. Опухоли и опухолевые процессы у детей. Под редакцией Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой, А.В. Фурманчука. Минск, 2002. Харькевич Г.Ю. Генетический анализ меланомы кожи и оценка роли диспластических невусов в ее развитии. Москва, 1996. Гольберт З.В. Гистогенез, гистология, классификация пигментных (меланоцитарных) опухолей кожи. В кн.: Пигментные опухоли человека. Серия Онкология. Том 7. Под общей ред. А.И. Шнирельмана. М.: ВИНИТИ, 1975. Гольберт З.В., Червонная Л.В., Клепиков В.А., Романова О.А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы. Архив патологии 1982; 12: 36–41. Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство–атлас. М.:МИА, 2012; 20–25. Aitken JF, Elwood M, Baade PD, Youl P, English D. Clinical whole-body examination reduces the incidence of thick melanomas. Intern J Cancer 2010; 126(2): 450–8. 24 Clark WH, Reimer RR, Greene M, Ainsworth AM, Mastrangelo MJ. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions. The B–K mole syndrom. Arch Dermatol 1978; 114(5): 732–9. Elder DE, Leonardi J, Goldman J, Goldman SC, Greene MH, Clark WH. Displastic nevus syndrome. A phenotypic association of sporadic cutaneous melanoma. Cancer 1980; 8. Saparadin A, Bronstein M, Saparadin S. Prevalence of patient misperceptions regarding melanoma. Dermatology 2012; 66(4, suppl. 1): AB–147. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Диспластический невус. Дерматология: Атлас–справочник, 1999; 190–4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Глава 97. Пигментные образования. Пер. с англ. Италия: Мак-Гроу-хилл Либри, 1998. |