Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов россии
 Скачать 317.44 Kb.
|
|
Классификация TNM Международного Противоракового Союза Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий N и М используются следующие методы: N категории - физикальный осмотр и методы визуализации М категории - физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Односторонние опухоли Голова, шея. Преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы Грудная клетка. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения Рука. Лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения Брюшная стенка, поясница, ягодицы. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения Нога. Подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения Анальный край и перианальная кожа. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения. Опухоли в пограничных зонах, между и выше Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, считаются регионарными лимфатическими узлами. Пограничными зонами считаются следующие 4- сантиметровые полосы: Между Вдоль Правое / Левое Средняя линия Голова и шея / грудная «летка Ключично-акромиальная - верхний край лопатки Грудная клетка / рука Плечо - подмышка - плечо Грудная клетка / брюшная стенка, Спереди: середина между пупком и 10 поясница и ягодицы реберной дугой. Сзади: нижняя граница грудного отдела позвоночника Брюшная стенка, поясница и ягодицы / нога Пахово-вертикально-ягодичная складка. Метастазы в любых других лимфатических узлах, не относящихся к указанным группам, обозначаются как М1. TNM Клиническая классификация Т - Первичная опухоль Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения - рТ. N - Регионарные лимфатические узлы N x - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 - Метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов (е) N2 - Метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы (з) N2a- Метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов (е) N2b - Транзитные метастазы N2c - Оба вида метастазов Примечание.К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам. М - Отдаленные метастазы М - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0- Нет признаков отдаленных метастазов Ml - Имеются отдаленные метастазы М1а- Метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах (е), за пределами регионарной зоны M1b- Висцеральные метастазы pTNM Патологическая классификация рТ - Первичная опухоль рТ х - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли 11 рТ0- Первичная опухоль не определяется pTis- Меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитар-ная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) рТ1- Опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя (II уровень инвазии по Clark) рТ2- Опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая папиллярнорети-кулярный слой (III уровень инвазии по Clark) рТЗ- Опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по Clark) рТЗа- Опухоль толщиной до 3,0 мм рТЗb- Опухоль толщиной до 4,0 мм рТ4- Опухоль толщиной более 4 мм и / или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Clark) и/или имеется сателлит (ы) в пределах 2 см от первичной опухоли рТ4а- Опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку рТ4b- Сателлит (ы) в пределах 2 см от первичной опухоли Примечание.В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ категория определяется по наименее благоприятному критерию. pN - Регионарные лифматические узлы pN - Категории соответствуют N категориям pNO - При анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно использоваться не менее 6 лимфатических узлов. рМ - Отдаленные метастазы рМ - Категории соответствуют М категориям. TNM Клиническая классификация Первичная опухоль (Т) Tis — меланома in situ T1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления T1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением T2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления T2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением T3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления T3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением 12 T4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления T4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением Регионарные лимфатические узлы (N) N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют N1 — метастаз в 1 лимфатический узел N1а — определяется только микроскопически N1b — виден невооружённым взглядом N2 — метастазы в 2 — 3 лимфатических узла N2a — определяется только микроскопически N2b — видны невооружённым взглядом N2c — спутниковые * или транзиторные метастазы N3 — метастазы в 4 лимфатических узла, транзиторные или спутниковые метастазы Отдалённые метастазы M0 — отдалённые метастазы отсутствуют M1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфатические узлы M1b — метастазы меланомы в лёгкие M1c — отдалённые метастазы c подъёмом ЛДГ (лактатдегидрогеназы) Рецидив меланомы (R) R0 — отсутствие рецидива R1 — микроскопический рецидив R2 — макроскопический рецидив Группировка по стадиям Стадия 0 рТ is N0 МО Стадия I pTl РТ2 N0 N0 МО МО Стадия II рТЗ N0 МО Стадия III рТ4 Любая рТ N0 N1, N2 МО МО Стадия IV Любая рТ Любая N Ml Злокачественная меланома кожи рТ1 <0,75 мм Уровень II рТ2 <1,5 мм Уровень III 13 рТЗ <4 мм Уровень IV рТ4 >4 мм Уровень V N1 Регионарные < 3 см N2 Регионарные > 3 см и/или транзитные метастазы Примечание:Настоящая классификация цитирована по пятому изданию TNM классификации злокачественных опухолей под редакцией проф. Н.Н. Блинова (1998). В США с 1983 г. используется классификация меланомы кожи, разработанная Объединенным американским комитетом по стадированию злокачественных опухолей. Стадия Критерии IA Локализованная меланома толщиной < 0,75 мм по Breslow или II уровня инвазии по Clark (T1, N0, МО). IB IIA Локализованная меланома толщиной 0,75-1,50 мм по Breslow или III уровня инвазии по Clark (T2, No, МО). Локализованная меланома толщиной 1,5-4,00 мм по Breslow или IV уровня инвазии по Clark (T3, N0, МО). IIB III Локализованная меланома толщиной > 4 мм по Breslow или V уровня инвазии по Clark (T4, N0, МО). Наличие пальпаторно смещаемых регионарных метастазов размером < 5 см в диаметре только в одном регионарном лимфатическом коллекторе, или Наличие < 5 транзитных метастазов на расстоянии более 2 см от первичной опухоли при отсутствии регионарных метастазов (любая Т, N1, МО) IV Наличие регионарных метастазов более чем в одном регионарном лимфатическом коллекторе, или наличие регионарных метастазов размером > 5 см в диаметре, или наличие пальпаторно не смещаемых регионарных метастазов, или наличие > 5 транзитных метастазов на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, или наличие любого транзитного метастаза на расстоянии более 2 см от первичной опухоли в сочетании с метастазами 8 регионарных лимфатических узлов (любая Т, N2, МО), или Наличие отдаленных метастазов (любая Т, любая N, Ml или М2). 14 По литературным данным (С.З.Фрадкин, И.В.Залуцкий, Минск, 2000 г.) всего описано 17 основных факторов, наиболее серьезно влияющих на прогноз заболевания это: 1.Пол 2.Возраст 3. Фон, на котором возникла меланома 4. Локализация опухоли 5.Ее величина (см.) 6. Форма роста 7. Наличие изъязвленной поверхности 8. Кровоточивость 9. Перифокальное воспаление 10. Гистологический вариант опухоли 11.Пигментация 12. Толщина опухоли по A.Breslov в мм. 13.Уровень инвазии по W.Clark et el. 14.Внутрикожные сателлиты 15. Число регионарных метастазов 16. Объем операции 17. Распространенность опухолевого процесса (стадия) ДИАГНОСТИКА Методы диагностики первичной меланомы кожи можно разделить на клинические, инструментальные и морфологические. Методы обследования пациентов 1. Оценка субъективных ощущений пациента и сбор данных анамнеза. 2. Оценка визуальных данных. 3. Проведение физикальных методов обследования. 4. Проведение дерматоскопии или эпилюминесценции. 5. Проведение термометрической и термографической диагностики. 6. Проведение радиоизотопной (радиофосфорной) диагностики. 7. Проведение рентгенологической диагностики. 8. Проведение ультразвуковой диагностики. 9. Проведение цитологической диагностики. 15 10. Проведение эксцизионной биопсии первичной опухоли. Главными задачами обследования являются: 1) подтверждение (верификация) диагноза «меланома кожи»; 2) ранняя диагностика первичных меланом кожи на стадии «дометастазирова-ния», т.е. выявление опухолей при I уровне их инвазии по Clark и при их толщине не более 1,0 мм по Breslow; 3) определение степени местного распространения меланом кожи. Сбор анамнеза: опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учет жалоб ребенка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболеваний среди родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребенка, указаний на врожденный характер невуса или на травму и др. Осмотр больного: При наличии опухоли определение размера образования, консистенции опухоли, цвета и характера поверхности кожи (гладкая, изъязвленная, кровоточащая), осмотра окружающей опухоль кожи, региональных лимфатических узлов, исследования состояния органов и систем. Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев. Настораживающими в этом смысле следует считать также зуд в области образования, изъязвление его поверхности, появление кровоточивости. При наличии выраженной клинической картины и соответствующего анамнеза диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности. Существуют, тем не менее, ситуации, когда оправдана тактика динамического наблюдения или диагностического удаления. Лабораторные и инструментальные исследования. Для уточнения диагноза, величины опухоли, локализации и распространенности процесса, используют ряд дополнительных методов исследования: ультразвуковое исследование первичного очага и зон регионарного метастазирования; КТ области поражения и грудной клетки; сцинтиграфия мягких тканей РФП. Из инструментальных методов исследования следует отметить эпилюминисцентную микроскопию – неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа, а также метод компьютерной диагностики, когда зафиксированное с помощью цифровой видеокамеры изображение особым способом сохраняется в памяти компьютера и по определенным признакам сравнивается с имеющейся базой данных. Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой долей вероятности определить является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE. 16 A — asymmetry, асимметричность родинки B — border irregularity, неровный край C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров E — evolving, изменчивость невуса. На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 % до 90 %, но, к сожалению, часто только в экспериментальных условиях. Среди новых диагностических подходов, необходимо отметить метод биопсии «сторожевого» или «часового» лимфатического узла, который уже получил широкое распространение в мире, как стандартный метод диагностики микрометастатического поражения регионарных лимфоузлов. В России эта методика только еще начинает использоваться при меланоме кожи. Метод основан на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками. Метод позволяет выявлять микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфатических узлах и, таким образом, является мощным прогностическим фактором. Он также позволяет отказаться от выполнения профилактических лимфодиссекций – травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы и увеличивающих риск локальной диссеминации. Первичную опухоль нельзя пунктировать и нарушать ее целостность. В случае изъязвления поверхности опухоли (мазки, отпечатки), а также в пунктатах лимфатических узлов для подтверждения диагноза и распространенности процесса используется цитологический метод исследования.Окончательный диагноз ставится по результатам гистологического исследования опухоли, после ее иссечения с учетом клинических данных и данных дополнительных методов исследования. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз меланомы проводится, как с доброкачественными пигментными образованиями (ювенильная меланома, невус Якимото или монгольские пятна, себорейная бородавка, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), опухоли сосудистого происхождения (капиллярная и склеродермальная гемангиома), эпидермальные кисты), так и со злокачественными (злокачественная гистиоцитома, эмбриональная рабдомиосаркома, рак кожи (из придатков кожи и сальных желез). Пример формулировки диагноза. Узловая меланома волосистой части годовы, стадия IV, рT4N0M0. ПРОФИЛАКТИКА 17 В настоящее время принято различать первичную и вторичную профилактику злокачественных опухолей. Меланома кожи не является исключением из этого правила. Первичная профилактика меланомы кожи (РРГ) Первичная профилактика меланомы кожи является комплексной и включает в себя следующие направления: онкогигиеническое, генетическое, иммунобиологическое и биохимическое. Исходя из известных факторов риска развития меланомы кожи, онкогигиеническое направление должно быть нацелено на устранение или ограничение повреждающего воздействия на кожу УФ-лучей, ионизирующей радиации, электромагнитного излучения, а также химических канцерогенов. Кроме того, врачи и население должны знать о возможности потенциальной опасности применения некоторых гормональных лекарственных препаратов (экзогенные эстрогены). Генетическое направление следует использовать при выявлении и диспансеризации лиц с врожденной предрасположенностью к меланоме, включая больных с фамильной меланомой, их родственников, а также с диспластическим невусным синдромом. Для перечисленных категорий лиц и их родственников целесообразно наблюдение в медико- генетических консультациях. Иммунологическое направление может оказаться полезным для выявления и лечения лиц с различными формами иммунодефицита, иммунодепрессии, в том числе лекарственной, у больных с пересаженными органами. Биохимическое направление первичной профилактики меланомы кожи в основном находится в состоянии научной разработки. Действенные препараты для предупреждения меланомы пока еще не предложены. Вторичная профилактика меланомы кожи Вторичная профилактика меланомы кожи заключается в своевременном выявлении и хирургическом удалении у здоровых людей предбластоматозных образований кожи. При меланозе Дюбрейля необходимость профилактического иссечения сомнений не вызывает. Вопрос об удалении доброкачественных пигментных невусов является более сложным. Требуется выделение той группы невусов, которые должны подвергаться хирургическому удалению из-за высокого риска малигнизации. Сюда относятся невусы, которые из-за своей локализации подвергаются травматизации, диспластичес-кие невусы, а также большие и гигантские невусы. Подход к профилактическому удалению ДН должен быть дифференцированным. При отягощенном семейном анамнезе или излеченной ранее меланоме кожи показано иссечение всех подозрительных на малигнизацию невусов. У остальных пациентов с ДН-синдромом допустимо наблюдение с периодическим использованием высокоразрешающей цветной фотографии. Профилактическое иссечение больших и гигантских пигментных невусов целесообразно выполнять как можно раньше из-за высокого риска их малигнизации. По возможности, эти невусы должны быть удалены путем тотального одномоментного иссечения. Несоблюдение 18 этого правила может увеличить риск их малигнизации. При иссечении пигментного невуса необходимо отступить не менее 1,0 см от его видимых границ и удалить подлежащую жировую клетчатку на глубину не менее 0,3 см. Выбор обезболивания должен определяться величиной невуса. При линейном размере до 10 см допустима местная инфильтрационная анестезия окружающих тканей, но не самого невуса. Иссечение больших и гигантских невусов требует общего обезболивания. Все удаленные невусы должны подвергаться плановому гистологическому исследованию. |