методы обследования пациента. Общие методы обследования больного делят на основные и дополнительные
 Скачать 23.88 Kb.
|
|
Обследование больного -- комплекс медицинских исследований, при помощи которого выявляются общие и местные признаки заболевания и дается оценка общего состояния организма больного. Полноценно проведенное обследование больного позволяет установить не только природу и локализацию патологического процесса, т. е. поставить диагноз, но и судить об индивидуальных особенностях развития заболевания у данного больного, предусмотреть дальнейшее течение его и вероятный исход. На основании результатов обследования больного выбирают наиболее целесообразную тактику и методику лечения, определив показания и противопоказания к тем или иным лечебным мероприятиям. Все эти вопросы решаются путем анализа и обобщения фактических данных. Обследование больного -- совокупность различных методов, применяемых для оценки состояния больного, установления диагноза, определения прогноза, назначения обоснованного лечения и проведения профилактических мероприятий. Методы обследования больного делят на общие, применяемые при исследовании любого больного, и специальные, применяемые при соответствующих показаниях. Общие методы обследования больного делят на основные и дополнительные. Основные методы обследования больного -- расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация больного. Эти методы появились раньше других в медицинской практике, их применение не требует никакой сложной аппаратуры и возможно в любой обстановке. 1. Расспрос больного начинают с выявления «паспортных» данных, помогающих заподозрить либо исключить заболевания, свойственные тому или иному возрасту, полу, профессии, местности, в которой проживает больной. Затем выясняют жалобы больного, которые до известной степени могут ориентировать обследующего в отношении заболевания того или иного органа. Далее приступают к собиранию анамнеза. 2. Осмотр часто предшествует расспросу, так как патологические признаки, отмеченные при первом общении с больным, например зоб, пучеглазие и др., оказывают существенную помощь в постановке вопросов при собирании анамнеза и иногда позволяют ставить правильный диагноз «с первого взгляда». Осмотром можно выявить ряд характерных признаков, указывающих на расстройства различных функций организма (например, одышка, отеки) и анатомические изменения в органах. Известные сочетания этих признаков составляют определенный клинический синдром, свойственный тем или иным заболеваниям. Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или лампах дневного света, позволяющих обнаружить, например, желтушную окраску кожи и склер или наличие различных высыпаний, не выявляемых при наличии других искусственных источников света. Применяя постепенное частичное обнажение тела, следует последовательно осмотреть больного в вертикальном и горизонтальном положении при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале производят общий осмотр больного, а затем местный осмотр -- участков тела, органов. При общем осмотре врач или фельдшер после выяснения паспортных данных (пол, возраст и др.) устанавливает конституцию, общее состояние больного (походка, осанка, положение, сознание), его (ожирение, похудание), а также проводит наружный осмотр лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, волосяного покрова, головы, лица, шеи, туловища (грудь, живот), конечностей и половых органов. При оценке общего состояния больного отмечают, может ли больной самостоятельно передвигаться или вынужден лежать. Мобильность больного еще не определяет легкости патологического процесса. У ходячего больного обращают внимание на осанку и походку. По осанке больного во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, о развитии мышц, о состоянии психики, о наличии заболевания. Походка больного вместе с осанкой отражает его самочувствие, настроение. Ряд заболеваний вызывает изменение походки (ишиас, поражения суставов, костей, нарушение кровообращения в нижних конечностях и др.). Положение больного в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение обычно соответствует удовлетворительному состоянию, но оно может быть и в начальных стадиях даже неизлечимых, тяжелых заболеваний. Пассивное положение возникает в случаях крайней слабости и при потере сознания. Вынужденное положение может быть самым разнообразным; больной принимает его для уменьшения имеющихся у него болезненных ощущений (при сухом плеврите лежит на больной стороне, сгибает конечность при артрите и т. п.), при астме, отеке легких принимает полусидячее или сидячее положение и т. д. Некоторые заболевания сопровождаются угнетением сознания -- от помрачения до комы -- либо больные могут находиться в различной степени возбуждения: эйфория, бред, галлюцинация. Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным, в различной степени повышенным или пониженным. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено рядом причин: избыточным питанием, малоподвижным образом жизни, нарушением функции эндокринных желез (гипофиз, половые железы, щитовидная железа). Понижение общей упитанности может быть связано с конституциональными особенностями (астенический тип), недостаточным питанием, а также истощающими заболеваниями. Крайней степенью снижения общей упитанности является кахексия. При осмотре может быть обнаружен общий или местный отек, слоновость, расширение вен, видимая пульсация артерий. При осмотре мышц определяют их развитие, гипертрофию, атрофию и т. д. Лимфатические узлы удается обнаружить при осмотре только при их значительном увеличении (при лейкозах, метастазах рака, туляремии, лимфосаркоматозе и др.). При осмотре обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, на разного рода высыпания и рубцы. Бледная окраска кожи наблюдается при малокровии, спазмах кожных сосудов. Чрезмерно выраженная гиперемия кожных покровов может быть связана с полицитемией, расширением кожных сосудов при инфекциях (например, пневмония), солнечном облучении. Синюшная окраска кожи -- цианоз -- наблюдается при легочной и сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца; желтушная окраска кожи -- желтуха -- при заболеваниях печени, желчных путей или крови. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых областей, появление пигментных пятен на лице и белой линии живота бывают при беременности, заболеваниях эндокринных желез. Снижение эластичности кожи наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях, обезвоживании. Влажность кожи и потоотделение подвержены индивидуальным колебаниям. Усиленное потоотделение наблюдается при падении температуры у лихорадящих больных. Кожные высыпания имеют большое диагностическое значение при ряде заболеваний (тифы, аллергические состояния, некоторые детские инфекционные заболевания и др.). При осмотре волосяного покрова устанавливают распределение волос, их густоту, выпадение, седину. Указанные данные имеют диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы. Далее при осмотре обращают внимание на отдельные части тела -- на форму и размеры головы, лицо (глаза, нос, уши), а также шею, грудь, живот, конечности. Большое диагностическое значение имеет осмотр лица. Оно может быть одутловатым вследствие общего отека, местного застоя (при частых приступах удушья, кашля), при сдавлении верхней полой вены; цианотичным в области губ, щек, кончика носа, ушей при декомпенсированных пороках двустворчатого клапана; бледным с желтоватым оттенком, слегка одутловатым при анемии Аддисона -- Бирмера. «Лицо Корвизара» характерно для недостаточности кровообращения. Оно отечно, желтовато-бледной с синеватым оттенком окраски. Рот полуоткрыт, губы цианотичны, глаза тусклые, веки слипающиеся. При лихорадке лицо характеризуется гиперемией кожи, блеском глаз. Различные нарушения эндокринных желез дают своеобразные изменения лица: 1) лицо с увеличением выступающих частей (нос, скулы, подбородок); наблюдается при акромегалии; 2) лицо больного тиреотоксическим зобом -- быстро краснеющее, с влажной кожей, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга; 3) лицо при микседеме -- равномерно заплывшее, бледное, глазные щели сужены, выпадение волос на наружных половинах бровей, иногда -- румянец на бледном фоне, напоминающее лицо куклы; 4) лицо при евнухоидизме -- сморщенное, лишено волос; 5) при Иценко -- Кушинга болезни лицо лунообразное, лоснящееся, интенсивно красного цвета, иногда с развитием бороды и усов у женщин. При осмотре глаз обращают внимание на глазную щель, веки, глазные яблоки, конъюнктиву, роговицу, зрачки. Отечность век наблюдается при заболевании почек, микседеме, алиментарной дистрофии, приступах кашля, темная окраска век -- при тиреотоксическом зобе, аддисоновой болезни. Наличие ксантом свидетельствует о нарушении холестеринового обмена. Расширенная глазная щель наблюдается при параличе лицевого нерва; стойкое опущение верхнего века (птоз) -- при некоторых поражениях нервной системы. Пучеглазие (выпячивание глазных яблок) -- один из ведущих признаков тиреотоксического зоба. Форма зрачков, их равномерность, реакция на свет, на аккомодацию и конвергенцию имеют диагностическое значение при ряде заболеваний. Осмотр слизистой оболочки рта производят, чтобы выявить наличие афт, пигментных пятен, пузырьков ящура, молочницы, состояние десен. Состояние слизистой оболочки языка (см.) меняется при различных патологических процессах и в ряде случаев дает возможность делать некоторые диагностические выводы. Так, например, при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь и др.) и ряде инфекционных болезней (брюшной тиф и др.) язык, как правило, обложен, при перитонитах и остром панкреатите язык сухой, при скарлатине язык имеет характерную малиновую окраску и т. д. Значительное его увеличение наблюдается при акромегалии. Осмотр глотки -- простой, без зеркал и рефлекторов -- должен проводить исследующий больного для оценки состояния зева и миндалин. При осмотре шеи может наблюдаться пульсация сонных артерий (недостаточность клапана аорты, тиреотоксикоз), набухание и пульсация яремных вен (недостаточность трехстворчатого клапана), увеличение щитовидной железы, лимфатических узлов. Осмотр грудной клетки -- Грудная клетка (деформации). Осмотр живота. При осмотре конечностей устанавливают нарушения движений, которые могут быть связаны с заболеванием костей, суставов, поражением нервной системы (параличи, атрофии, контрактуры), наличие отеков, костных разрастаний в области суставов и т. д. Пальпация (ощупывание) -- основной клинический метод исследования, дающий представление о свойствах исследуемых органов и тканей, их чувствительности и топографических соотношениях между ними. В зависимости от цели исследования пальпацию ведут различно. При определении температуры частей тела руку кладут плашмя на соответствующий участок тела, пульс прощупывают тремя полусогнутыми пальцами в том месте, где артерия лежит поверхностно, на костной подкладке. Поверхностная пальпация производится одной или обеими руками с вытянутыми пальцами, положенными плашмя, ладонной поверхностью к пальпируемой части тела. Широкими и мелкими скользящими движениями, без надавливания, последовательно обследуют всю намеченную область. Особенно большое значение поверхностная пальпация имеет при исследовании живота. С помощью этой пальпации выявляют болезненность, напряжение брюшной стенки, увеличение некоторых органов брюшной полости (печень, селезенка), наличие опухоли баллотирования и др. Глубокая пальпация служит для детального исследования и более точного выявления локализации патологических изменений. Она производится одним, тремя, четырьмя пальцами с более или менее значительным давлением. Виды глубокой пальпации: методическая глубокая скользящая, бимануальная и толчкообразная. С помощью методической глубокой скользящей пальпации удается прощупать отдельные органы брюшной полости. Методической она называется потому, что пальпацию органов брюшной полости проводят в определенной последовательности (см. Живот). Глубокой и скользящей -- потому, что при этом виде пальпации необходимо проникнуть глубоко в брюшную полость и пальпировать орган, придавленный пальцами к ее задней стенке, скользящими движениями руки, направленными перпендикулярно оси органа. Бимануальная пальпация -- особый способ прощупывания обеими руками, при котором левой рукой исследуемый орган удерживается в определенном положении или подается навстречу правой пальпирующей руке. Применяют при пальпации почек (см.). Толчкообразную пальпацию применяют для прощупывания печени или селезенки при скоплении жидкости в брюшной полости. Проводят ее следующим образом: три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно брюшной стенке определенного участка. Далее, не отнимая пальцев от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков, в результате чего концы пальцев могут коснуться исследуемого органа. Общие правила пальпации. Больному следует придать такое положение, чтобы достичь наибольшего расслабления его мускулатуры. Пальпируют, исходя из задач обследования, в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа). Следует отметить еще коленно-локтевое положение больного, наиболее удобное при ощупывании опухолей брюшной полости и пальпации в ванне для лучшего расслабления мышц брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости должна производиться в положении стоя и лежа. Положение исследующего (врача или фельдшера) должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления. Движения его должны быть возможно более легкими, мягкими, не вызывающими болевых ощущений. Руки должны быть теплыми, ногти на них коротко острижены. При пальпации органов брюшной полости следует использовать дыхательные движения больного и управлять ими. Для проникновения в глубину брюшной полости следует пользоваться фазой выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются. Проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Людей с повышенной нервной возбудимостью следует отвлекать разговорами, чтобы уменьшилось наблюдаемое у них усиленное сокращение мышц живота. Начинать пальпацию следует со здоровых участков, а также всегда сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация). Перкуссия -- метод исследования, заключающийся в постукивании по поверхности тела с оценкой возникающих при этом звуков. Амплитуда, частота и время затухания звуковых волн зависят от физических свойств среды, в которой они возникают, прежде всего от плотности и массы перкутируемого тела. Органы и ткани человеческого организма имеют различную плотность, поэтому при перкуссии они звучат по-разному. Органы, содержащие воздух (например, легкие), дают громкий ясный низкочастотный звук; безвоздушные органы (например, печень, селезенка, сердце) -- тихий тупой звук. На этих свойствах основана топографическая перкуссия, т. е. определение границ органа (например, сердце можно отграничить от легких). Зная, например, топографическое расположение легких, можно путем сравнительной перкуссии (т. е. выстукивания на симметричных участках грудной клетки) обнаружить притупление перкуторного звука, связанное с уплотнением легочной ткани (пневмонический очаг, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого и др.). По способу перкуссии различают два ее вида: непосредственную и «посредственную». Непосредственная перкуссия -- постукивание одним или несколькими пальцами по телу больного. При «посредственной» перкуссии постукивание производят либо пальцем или молоточком по плессиметру, либо по пальцу. Пальце-пальцевая перкуссия больной осмотр пальпация перкуссия Распространена также пальце-пальцевая перкуссия (рис.). При постукивании пальцем по пальцу используют и осязательное ощущение пальца-плессиметра. Перкуссионный удар может быть различной силы. При сравнительной перкуссии, когда вызываются колебания большой массы перкутируемого органа, удар должен быть сильным. При определении границ органа (топографическая перкуссия) удар должен быть средней силы. Тишайшую, или пороговую, перкуссию применяют для определения границ абсолютной тупости сердца и верхних границ легких. При перкуссии человеческого тела различают следующие виды перкуторного звука: 1) ясный -- легочный (над поверхностью легких); 2) тупой -- «бедренный» (над безвоздушными органами, мышцами) и 3) тимпанический -- «барабанный» (над желудком и кишечником, содержащими воздух). Между первым и вторым видами звуков могут быть всевозможные переходы. Физические основы перкуссии. Звук возникает вследствие колебания материи, выведенной из состояния покоя. Если нанести удар по телу, однородному по составу, то в единицу времени оно дает постоянное число колебаний правильной формы. Такие колебания называются периодическими, а звуки, возникающие при этом,-- простыми, чистыми, или тонами. Когда тело неоднородно по своему составу, оно отдельными своими частями в единицу времени совершает различное число колебаний, а ухо, помимо основного тона, улавливает дополнительные, неодинаковые по форме колебания -- обертоны; от примеси их зависит характер, или тембр, звука. Эти колебания называют непериодическими (апериодическими), а звук, вызванный ими,-- шумом. Если обертоны очень высокие, они дают звук со своеобразным металлическим оттенком. Звук характеризуется еще силой (громкостью), продолжительностью и высотой. Величина амплитуды колебаний звучащего тела определяет силу, или громкость, звука и зависит как от силы перкуторного удара, так и от упругости тела, по которому наносится удар, то есть от его способности производить колебательные движения. При перкуссии плотных тел амплитуда колебаний будет меньше, а звук тише. П. менее плотных тел, имеющих большую упругость, вызывает колебания более высокой амплитуды и значительно более громкий звук. Громкость звука определяет и масса тела: чем она больше, тем звук громче и наоборот. Продолжительность звука (время от момента возникновения звука до его прекращения) зависит от величины начальной амплитуды колебаний. Плотные тела способны давать начальные колебания малой амплитуды; они быстрее гаснут, звук при этом будет короче. Упругие тела, то есть менее плотные, при П. дают колебания большей амплитуды и продолжительности. Частота колебаний определяет высоту тона, звука. Чем больше число колебаний в единицу времени, тем выше тон, или звук. Плотные тела, обладающие меньшей упругостью, в единицу времени совершают большее число колебаний и дают более высокий тон (звук), чем менее плотные и упругие тела. Таким образом, при П. плотных тел возникает тихий, короткий и высокий звук, а при перкуссии упругих, менее плотных,-- громкий, продолжительный и низкий звук. Человеческое тело неоднородно по своему составу, поэтому при П. различных областей тела человека можно получить звук различной силы, продолжительности и высоты. Так, при перкуссии грудной клетки над легкими возникает громкий, продолжительный и низкий звук, его называют легочным, ясным; П. массивных органов -- печени, селезенки, сердца, мышц -- дает звук тихий, короткий и высокий, его называют тупым. При П. брюшной стенки над желудком и кишечником, заполненными воздухом, вследствие резонанса перкуторный звук усиливается и напоминает звук, возникающий при ударе по барабану. Такой звук называется тимпаническим (от греч. tympanon -- барабан). 5. Аускультация позволяет установить изменение физиологических звуков, возникающих в результате деятельности различных органов (сердце, легкие, кишечник). |