Гибоидная шизофрения. Общие сведения. Больной Краснобаев Сергей Владимирович, 57 лет. Доставлен 18. 10. 22 г спецбригадой скорой помощи по направлению участкового психиатра в сопровождении дочери и бывшей жены в связи с чрезмерной забывчивостью. Анамнез субъективный
 Скачать 25.49 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра психиатрии Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ульянов И.Г. Преподаватель: к.м.н., доцент Волгина Татьяна Львовна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Буковская Валентина Григорьевна, 44 года. Основное заболевание: Параноидная шизофрения. Выполнил: студент 526 группы Л/Ф ВУЦ Матюхин И.А. г. Владивосток 2022 г. Общие сведения. Больной Краснобаев Сергей Владимирович, 57 лет. Доставлен 18.10.22 г. спецбригадой «скорой помощи» по направлению участкового психиатра в сопровождении дочери и бывшей жены в связи с чрезмерной забывчивостью. Анамнез субъективный Как вы опишите свое детсво? – «В целом, хорошее. Много гулял, играл» Когда началось ухудшение памяти? – «Давно уже, точно и сказать не могу» Употребляете алкоголь? – «Как все. Немножко. Раз в неделю, может два» Кроме алкоголя что-нибудь употребляли? – «Нет» У вас есть проблемы с аппетитом? – «Нет» Как вы относитесь к соседям? – «Я? Отлично. Это у них какие-то проблемы со мной» Анамнез объективный Родился во Владивостоке 15 июня 1965 года в семье военных. Мать умерла от инфаркта миокарда, отец умер от туберкулёза. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Пациент - единственный сын в семье. Со слов бывшей жены, детство провёл в благополучии, активно занимался спортом, был всегда открытым ребёнком. В 5 летнем возрасте была диагностирована липома в области спины, впоследствии успешно оперированная. В школу начал ходить в 7 лет, был круглым отличником. Предпочтение отдавал точным наукам, таким как математика и физика. Также хорошо рисовал. Закончил 10 классов и поступил в технический институт на инженера. Закончив институт на красный диплом в 1982 г. был призван в армию. Служил писарем-каптенариусом в системе МВД в Сибири. . Демобилизовался в 1984 году, вернувший во Владивосток, устраивается на работу в местном заводе. В начале 1990 года переехал в Москву и устроился инженером-конструктором в машиностроительном комплексе. В 1996 году вступает в брак, заводит двух дочерей. В том же году попадает под сокращение. В 1998 начинает часто употреблять алкоголь, перестаёт появляться дома, перестаёт работать разнорабочим, начинает заводить любовниц. В 1999 г. перенёс черепно-мозговую травму в результате драки. Сознание не терял, к врачам не обращался, тошноты, рвоты и отдалённых последствий в виде головных болей не отмечалось. Уже тогда сетовал на ухудшение памяти. Часто по нескольку раз пересчитывал деньги, искал свои вещи, был забывчив. Память продолжала прогрессивно снижаться. Перестал меньше за собой следить. Почти ничего не ел. Купив продукты в магазине, мог их выбросить, так как считал, что они больше не нужны. Через некоторое время вспоминал об этом и огорчался. Перестал пользоваться привычными предметами. В 2005 году разводится с женой, но всё это время поддерживает контакт как с ней, так и с детьми. С 2006 года работает охранником в школе. В течение 2–3 лет становится более забывчивым Со слов дочери в это же время больной стал нелеп в высказываниях: говорил, что соседи его хотят обокрасть и убить. В 2015 году увольняется с работы в связи с тем, что перестаёт там появляться и начинает уходить в более затяжной алкоголизм. Начинает жаловаться родным на нарушение памяти. На состояние 2022 года начинает забывать кто его бывшая жена и дети, что и послужило причиной госпитализации для его родных. Соматический статус. Невысокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Ногтевые пластины левой руки, ног поражены грибком. На ногах шелушение кожи. На голенях — варикоз. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус. Инструкции выполняет не всегда, зрачки равновелики, содружественно реагируют на свет. Синдром Аргайла Робертсона отрицательный. Реакция аккомодации и конвергенции ослаблена. Походка неуверенная, шаткая. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Психический статус. На состояние 26.11.22 г. больной при его расспросе не понимает где он находится, на диалог выходит с неохотой, часто монотонно молчит Свое имя, фамилию, отчество вспоминает с третьей попытки. Свой год рожденья называет с ошибкой. На вопрос об адресе своего проживания устверждает, что живёт в этой больнице. К окружающей вокруг обстановке никакого интереса не проявляет, смотрит в основном только в одну точку. На долгий диалог не способен, отмечается медленное, протяженное повторение одних и техже фраз. Внимание неустойчивое, отвлекаем. Узнает привычные предметы с трудом, не может объяснить, для чего они предназначены. Названия предметов воспроизводит со значительным затруднением. Себя в зеркале узнает, рассматривает, ощупывает свое лицо. Простые инструкции выполняет удовлетворительно. Речевая продукция незначительная, фрагментарная, бедная. Большинство слов произносит невнятно и тихо, местами искажает их. Последовательных сведений о себе дать не может. Целенарпавленные действия при манипуляции с предметами не может выполнить до конца, быстро утомляется. Простые арифметические задачи решает с грубыми ошибками, а на некоторые вовсе не даёт ответа. Не может писать буквы, простые предложения под диктовку. Делает это с ошибками. Разрывает слова, пишет не слитно. Располагает буквы далеко друг от друга и на разной высоте. Читает с ошибками, слова произносит неправильно, прочитанного не понимает. Движения неловкие, неестественные, скудные. Имеются оральные автоматизмы. При приближении предмета ко рту больной открывает рот, несколько выпячивает губы, поворачивает голову соответствующим образом. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Критика крайне формальна. Временами отсутствует. Симптоматика «мерцает». Хирург: хирургических заболеваний нет. Терапевт: атеросклероз аорты, постинфарктный кардиосклероз, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. ЛОР: наблюдается нейросенсорная тугоухость. УЗИ: признаки хронического панкреатита, желчекаменной болезни. Анализы крови, мочи: в норме. Анализ на RW: положительный — ++++ (четыре креста). Анализы на ВИЧ, BL: отрицательные. Биохимический анализ крови на С-реактивный белок: отрицательный. Анализ цереброспинальной жидкости от 03.02.03 г.: белок — 0,165 (норма — 0,22), цитоз 4/3, прозрачность полная. Сахар — 5,4 ммоль/л. Повторный анализ цереброспинальной жидкости от 19.02.03 г.: бесцветная, прозрачность полная, белок — 0,99, сахар — 6 ммоль/л. КТ головного мозга: очаговых образований в веществе мозга не обнаружено, боковые желудочки расширены, симметричны, ВИИ — 22 %. Срединные структуры не смещены. Конвестициальные образцы широкие. Заключение: атрофия, обширная внутренняя гидроцефалия. M-Эхо: индексы боковых желудочков мозга: правого — 2,75, левого — 2,75, размах пульсации эхо-сигнала 5–10 %, смещения М-эхо нет, расширение всех желудочков мозга умеренное. Внутричерепная гипертензия умеренная. ЭЭГ : выраженные изменения в виде дизритмии, брадиритмии, наличие очага медленных дельта-волн в левом полушарии с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных структур мозга. Обоснование диагноза На основании жалоб: сам больной никаких жалоб не предъявлял На основании данных анамнеза: постепенное прогрессирующее нарушение памяти наряду с бредом воздействия, критика к своему заболеванию изначально была положительной На основании данных психического статуса: при расспросе психотерапевтом у больного наблюдалась демения, апраксия, тотальное слабоумие, дизартрии и логоклонии, устрачена способност ьк счету и дезориентация. На основании данных об анализах: наличие сифиллиса у больного. Итак, при наличии у больного деменции, апраксии, отсутствия критики, дизартрии, логоклонии, утрате способности к счету, дезориентации и положительно RW можно сделать вывод о наличии у больного такого заболевания как Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводился между болезнью Пика и сосудистой деменцией. Расстройство памяти имеет прогрессирующий характер и выражена уже в самом начале заболевания, в отличии от болезни Пика, при которой данная симптоматика невыражена, либо слабовыражена. Критика к своему расстройству присутсвовала, также в отличии от болезни Пика. Изменение личности изначально было малозаметно, в отличии от дифференциируемых заболеваний. Нарушение счета было обнаружено задолго до постановки диагноза, в отличии от болезни Пика при которой она полностью отсутсвует. Помрачнение сознание, идеи бреда и соматические нарушения слабовыражены в отличии от сосудистой деменции. Лечение Получает экселон (ревостигмин) 3 мг утром, 3 мг вечером, ремерон 15 мг на ночь, труксал по 25 мг 3 раза, раньше получал 15 мг на ночь, поливитамины. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ День 3 Сознание: ясное. Состояние: удовлетворительное. Самочувствие: нормальное. На фоне лечения наблюдается положительная динамика. В отделении спокоен. Медицинский персонал отмечает доброжелательность больного и отсутствие препятствования к выполнению медицинских манипуляций. Однако, наблюдаются провалы в ориентации. Соматических жалоб не предъявляет. Температура тела 36,6. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст, пульс 62/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 15/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях. Назначения без изменений. День 6 Сознание: ясное. Состояние: удовлетворительное. Самочувствие: нормальное. Негативные симптомы регрессируют. Вид опрятный за счет внешнего ухода. Выражение лица спокойное, поза открытая. Поведение спокойное. Наблюдается осознание своей болезни.. Начала употреблять пищу, которую получает. Соматических жалоб не предъявляет. Температура тела 36,1. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст, пульс 72/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 15/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях. Назначения без изменений. День 12 Сознание: ясное. Состояние: удовлетворительное. Самочувствие: нормальное. Вид опрятный. Выражение лица спокойное, поза открытая. Поведение спокойное, адекватно ситуации, ориентирована в своей личности, пространстве и времени. Фон настроения в норме. Начал проявлять инициативу в общении с пациентами и медицинским персоналом. Речь, последовательная, грамотная, логически стройная, соответствует уровню интеллекта и образования. Начал использовать развернутые речевые обороты. Соматических жалоб не предъявляет. Температура тела 36,4. Артериальное давление 115/70 мм.рт.ст, пульс 66/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 15/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях. Назначения без изменений. |