Кабанова 4 курс. Общие сведения о травме челюстнолицевой области, статистические данные, классификация
 Скачать 2.43 Mb.
|
Факторы, способствующие малигнизации:вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление «наса», жевание бетеля); вредные производственные факторы (химические производства, горячие цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция); характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд); хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза; однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зуба. Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта: Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu). Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань. Разновидности плоскоклеточного рака: ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома); неороговевающий плоскоклеточный рак; низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения. Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперацитому. Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта. I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются. II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах – множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы. IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов. Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Классификация. По степени распространения различают четыре стадии рака языка: I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет. II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные. IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки. Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса. Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки. Рак слизистой оболочки щек. В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта. Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости. На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли. Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток. Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных. Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%. При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии. Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение можно разделить на два этапа: 1. Лечение первичного очага; 2. Лечение регионарных метастазов. Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирургический и комбинированный методы. Одним из самых распространенных методов лечения опухолей этой локализации является лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными опухолями полости рта. Многие авторы указывают на преимущества сочетанной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применяется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая дополнительную дозу порядка 30-35 Гр. Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину. Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см.. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. Наиболее распространенным до настоящего времени типом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в 1916 году. 9.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЛИЦА Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Рак чаще локализуется в области верхней челюсти, а саркома - в области нижней. Классификация по анатомо-топографическому принципу (по локализации): злокачественные опухоли верхней челюсти. злокачественные опухоли нижней челюсти. Классификация опухолей по тканевой принадлежности; Опухоли эпителиального происхождения: плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения; аденокарцинома; недифференцированный рак (характер исходного эпителия не ясен); малигнизированная эпителиома; цилиндрома. Опухоли соединительно-тканного происхождения: остеогенная саркома; хондросаркома; фибросаркома; миксосаркома; ретикулосаркома (солидная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома кости); злокачественная мезенхимома; ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома); саркомы неясного генеза (веретеноклеточная, круглоклеточная, полиморфноклеточная). Классификация новообразований по степени дифференцировки клеток: зрелые (высокодифференцированные); незрелые (низкодифференцированные). Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее ее клиническое течение. Классификация опухолей по распространенности Основана на определении 3 компонентов анатомической распространенности опухолевого поражения. Местное распространение злокачественной опухоли (T-tumor). Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N-nodul). Метастазирование в отдаленные органы (М- metastas) С учетом исходной локализации опухолевого роста различают первичные и вторичные опухоли челюстей. Первичные опухоли челюстей развиваются из тканевых компонентов кости. Опухоли челюстей, развивающиеся в толще кости, называются центральными, а из периферических отделов челюстной кости, из надкостницы, - периферическими. Вторичные опухоли исходят из околочелюстных мягких тканей и на челюсть распространяются вторично по мере своего роста или в результате метастазирования при раке молочной, щитовидной, предстательной желез, при гипернефроидном раке почки, коры надпочечника, прямой кишки и желудка. Клинико-морфологическая классификация опухолей костей лицевого скелета (утверждена на Международном конгрессе онкологов в Токио (1984)
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Предрасполагающие факторы: предраковые заболевания: гиперкератозы, лейкоплакии, папилломы слизистой оболочки полости рта и др.; хронические гиперпластические воспалительные процессы в верхнечелюстных пазухах (синуситы); наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (корней зубов, пломбировочного и дренажного материала); травма слизистой оболочки полости рта назубными отложениями, кариозно разрушенными зубами, краями выступающих пломб, неправильно изготовленными коронками и протезами; заболевания маргинального периодонта; травма челюсти; вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание наса, кунжутного масла и т.д.). Эпителиальные злокачественные опухоли Рак (карцинома) верхней челюсти - Рак верхней челюсти чаще является вторичным поражением ее кости при поражении эпителиальной ткани слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка или твердого нёба. Реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов Для определения степени распространения первичной опухоли челюстей используются Международная классификация по системе TNM, а такжеклассификация опухолевого роста по стадиям (страны СНГ). Для удобства диагностики опухолей верхнечелюстной пазухи Ohngren (Швеция) в зависимости от их первичного роста разделил верхнечелюстную пазуху условной линией - от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Не менее важное значение имеет разделение верхнечелюстной пазухи условной вертикальной линией - через середину зрачка. Анатомические отделы верхнечелюстной пазухи делятся фронтальной плоскостью (по схеме Ohngren) и сагиттальной на четыре анатомических сегмента, или сектора. Верхнезадненаружный. Верхнезадневнутренний. Нижнепередненаружный. Нижнепередневнутренний. Клиническая картина. Опухолевый процесс верхней челюсти на ранних стадиях развития очень часто протекает бессимптомно или на фоне других неонкологических болезней. В связи с этим больные поступают в стационар через несколько месяцев после начала заболевания. Опухоли верхнезадневнутреннего сегмента распространяются в направлении полости носа, глазницы или решетчатого лабиринта. Первыми клиническими признаками болезни могут быть: кровянисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа; затруднение или полное отсутствие носового дыхания; слезотечение на стороне поражения; головные боли. К более поздним признакам относятся смещение глазного яблока кпереди и кнаружи, ограничение его подвижности, расширение на глазном дне сосудов сетчатки, атрофия зрительных нервов, снижение остроты зрения, нарушение периферического поля зрения. Опухоли верхнезадненаружного сегмента распространяются в направлении крылонёбной ямки, глазницы и проявляются: ранним экзофтальмом, диплопией; отёком век, сужением глазной щели на стороне опухолевого поражения; хемозом (следствие затруднения оттока венозной крови, что приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, нижнем веке, скуловой области); ограничением открывания рта из-за контрактуры медиальной крыловидной мышцы; возникновение при прорастании опухоли в ткани крылонебной ямки постоянных болей неврологического характера (парестезия и гипостезия кожи подглазничной области, половины верхней губы, слизистой оболочки альвеолярного отростка; возникновение при прорастании опухоли в просвет евстахиевой трубы болей в области уха). Опухоли нижнепередненаружного сегмента могут проникать в область височно-нижнечелюстного сустава, в подвисочную ямку, в полость рта, а также через переднюю поверхность в область щеки. Клиническая картина характеризуется: быстро нарастающей подвижностью интактных зубов; деформацией альвеолярного отростка; постоянными тупыми ноющими болями; болью, иррадиирующей в ухо (результат вовлечения в процесс 2-й и 3- й ветвей тройничного нерва); контрактурой (следствие поражения внутренней крыловидной и жевательной мышц). Опухоли, исходящие из ннжнепередневнутреннего сегмента верхнечелюстной пазухи, могут разрушать медиальную стенку носа и проникать в полость носа или разрушать передний отдел альвеолярного отростка. Для этой локализации характерны: расшатывание и выпадение интактных зубов; деформация и утолщение альвеолярного отростка; выбухание опухолевой ткани из лунок выпавших зубов; нарастающая асимметрия лица; симптомы одностороннего гнойного ринита. Цилиндрома - редко встречающаяся эпителиальная опухоль, возникающая из слюнных желез слизистой оболочки, выстилающей верхнюю челюсть. Опухоль чаще первично возникает в верхнечелюстной пазухе либо прорастает в нее из твердого нёба или носовой полости. Клинические симптомы цилиндромы: боли в зубах; расшатывание интактных зубов; затруднение носового дыхания; гнойно-кровянистые выделения из носа. При цилиндроме симптоматика нарастает медленно, боли менее интенсивные, чем при карциноме. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Реже, чем при карциноме, происходит распад новообразования. Отсутствуют общие симптомы интоксикации. Кровотечение из полости носа бывает редко, причем - необильное. Границы новообразования более четкие, чем очертания карциномы. Длительность болезни до 5-7 лет. Цилиндромы часто рецидивируют, реже дают метастазы (в легкие или кости скелета). Процесс метастазирования проходит по кровеносным сосудам. Малигнизированные эпителиомы являются результатом превращения доброкачественных опухолей, происходящих из желез слизистой оболочки твердого нёба, альвеолярного края и верхнечелюстной пазухи, в злокачественные. Малигнизирующиеся эпителиомы по типу роста занимают промежуточное положение между карциномами и цилиндромами. Они дают ранние рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы в легкие и кости скелета, но опухолью не инфильтрируются и не прорастают. Длительность заболевания от 6 месяцев до 3 лет. Соединительнотканные опухоли верхней челюсти Среди больных со злокачественными опухолями костей 50-60% страдают остеогенной саркомой. Второе место по частоте встречаемости занимает саркома Юинга, третье - хондросаркома. Первичные саркомы проявляют выраженную склонность к гематогенному метастазированию, главным образом - в лёгкие. Остеогенные саркомы чаще встречаются в молодом возрасте. Они исходят из периоста коркового слоя или губчатого вещества кости, но чаще - из альвеолярного отростка. Эти опухоли растут иногда медленно, но чаще быстро и интенсивно. На ранних стадиях заболевания они округлой формы, с четко выраженной границей, развиваются внутри кости и, постепенно увеличиваясь, смещают ее стенки. Поверхность такой саркомы обычно гладкая, иногда - крупнобугристая; консистенция плотная, костная. Остеогенная саркома редко прорастает и разрушает окружающие ткани. Она чаще смещает их при прогрессирующем росте, раздвигает зубы (не выпадают и иногда длительное время остаются в ткани опухоли). Постепенно кожные покровы и слизистая оболочка, покрывающие опухоль, растягиваются, истончаются, но ею не инфильтрируются и не прорастают. Из-за травмы зубами нижней челюсти слизистая оболочка может изъязвляться. При заметном увеличении саркомы возникают упорные боли. Остеосаркомы иногда дают метастазы, и в таких случаях распространяются чаще гематогенным путем в лёгкие. Частота и сроки возникновения метастазов зависят от патогистологического строения опухоли. В большинстве случаев диссеминация происходит в течение первых 2 лет болезни. Диагноз остеогенной саркомы ставят на основании сопоставления клинических данных и результатов рентгенологических и морфологических исследований. Хондросаркома - опухоль, возникающая из хрящевой ткани на верхней челюсти. Выделяют центральную форму хондросаркомы, при которой опухоль возникает в толще челюсти, и периферическую, которая чаще локализуется в переднем отделе верхней челюсти и поражает верхние и средние отделы ее, преимущественно альвеолярный край, особенно в месте соединения с противоположной стороной, где остаются эмбриональные хрящевые элементы. Хондросаркома чаще бывает эластически плотной по консистенции, не имеет четких границ, проявляет тенденцию к прорастанию из решетчатой кости в верхнечелюстную пазуху или наоборот. Растет медленно, вызывая при этом сильные боли. На поздних стадиях развития имеется склонность к изъязвлениям с последующим некротическим распадом. Метастазирует чаще гематогенным путем в легкие. Лимфогенные метастазы бывают в регионарных лимфатических узлах на шее. После операции часто наступают рецидивы. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Фибросаркома развивается из фиброзных элементов поднадкостничного слоя, а также из фиброзных полипов, располагающихся в верхнечелюстной пазухе. Первыми признаками ее являются довольно сильные боли, расшатывание и самопроизвольное выпадение зубов. Фибросаркома состоит из отдельных, но слившихся опухолевых темно-синюшных плотноэластических узлов неправильной формы, покрытых изъязвленной слизистой оболочкой. Опухоль не дает метастазы в регионарные лимфатические узлы; часто рецидивирует. Миксосаркома встречается редко, протекает без ярко выраженных симптомов злокачественности, почти без явлений интоксикации, распада опухолевой ткани, кровотечений. Она разрушает костную ткань и зубы, но в значительно меньшей степени, чем другие саркомы, в частности фибросаркомы. | |||||||||||||||||||||||||||