Кабанова 4 курс. Общие сведения о травме челюстнолицевой области, статистические данные, классификация

• Название: Общие сведения о травме челюстнолицевой области, статистические данные, классификация
• Дата: 24.04.2022
• Размер: 2.43 Mb.
• Имя файла: Кабанова 4 курс.doc
• Тип: Документы; #493863
• страница: 32 из 34

Саркомы неясного генеза
Веретеноклеточная саркома возникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из носовой полости, затруднение носового дыхания, слезотечение. Границы опухоли чаще четкие, ее форма округлая, иногда неправильная. Консистенция эластическая, реже плотная. Поверхность гладкая, крупно - или (чаще) мелкобугристая. Слизистая оболочка, покрывающая внутреннюю часть новообразования, спаяна с ним, изъязвлена или полностью отсутствует. Растет опухоль сравнительно медленно, в связи с чем в ее тканях иногда откладывается известь, образуется костная ткань, происходит жировое и слизистое перерождение. Метастазы дает крайне редко, что является исключением. Гематогенным путем они чаще проникают в легкие, поджелудочную железу, яичники, трахею, в трубчатые кости (большеберцовую).

Круглоклеточная саркома характеризуется низкой дифференцировкой клеток и высокой степенью злокачественности, быстрым интенсивным ростом. Развивается она из надкостницы или же из спонгиозной части кости и исходит из нижнепередних отделов верхней челюсти (альвеолярный край, скуловая кость, передняя стенка верхнечелюстной пазухи).

К первым симптомам роста круглоклеточной саркомы относятся сильные боли, часто принимаемые за «зубную боль». Несмотря на удаление зубов, боли усиливаются. Зубы патологически расшатываются, самопроизвольно выпадают. В дальнейшем новообразование прорастает в остальные отделы челюсти.

Опухоль дает регионарные и отдаленные метастазы в лимфатические узлы шеи, переднее и заднее средостение, в головной мозг.

Полиморфноклеточная саркома по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между круглоклеточной саркомой и веретеноклеточной. Клиническая картина и метастазирование ее аналогично таковым круглоклеточной саркомы.
Рентгенографическая характеристика карцином и сарком верхней челюсти

Рентгенографическая картина карцином зависит от первичной локализации опухоли. При первичных опухолях слизистой оболочки имеет место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы. Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает.

Рентгенографическая характеристика сарком зависит от ее формы (периостальная или центральная).
Периостальная саркома на ранних стадиях развития может не давать рентгенографических изменений; иногда обнаруживается легкая шероховатость кортикального слоя. С развитием новообразования появляется и расширяется кортикальный дефект кости. Края его нечеткие, изъедены, но спонгиозная часть кости в этот период не изменена даже при больших размерах самой опухоли. На поздних стадиях развития происходит ряд изменений со стороны надкостницы (появляются радиально расширенные костные образования, напоминающие по форме разросшийся кустарник).
Центральная саркома верхней челюсти представляет собой интенсивно увеличивающийся дефект костной ткани, неправильной формы, с неровными, как бы изъеденными краями. В самой опухоли содержится незначительное количество опухолевой ткани, дающей интенсивные тени, напоминающие ватные хлопья.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы зависит от морфологического варианта опухоли, ее локализации и темпов роста.

Различают остеолитическую, остеопластическую и смешанные разновидности остеогенной саркомы.

При остеолитической остеогенной саркоме происходит деструкция ткани и образуются крупноочаговые дефекты ее с неровными изъеденными краями. Отличительным признаком данной саркомы является отслоение периоста, сопровождающееся формированием на границе дефекта «козырька» или «треугольника Кадмана».

При остеопластической остеогенной саркоме происходит диффузное уплотнение структуры кости в виде отдельных зон. Опухоль, постепенно оттесняя надкостницу, вызывает образование радиально расходящихся спикул, располагающихся перпендикулярно к кости. Обязательным спутником остеопластической остеогенной саркомы является остеопороз, развивающийся в результате нейротрофических нарушений.
Хондросаркома на рентгенограмме выглядит неоднородной. В ней прослеживаются мелкоочаговые тени, создающиеся участками обызвествления и окостенения.

Центральные формы фибросарком на рентгенограмме имеют вид округлых очагов просветления с достаточно четкими контурами, а периферические - проявляются в виде тени мягкотканного образования, наслаивающейся на тень челюсти и выходящей за ее пределы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются в несколько раз реже, чем опухоли верхней челюсти. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти чаще диагностируются рак и саркома.

Первичный рак, исходящий из тканей нижней челюсти, может развиваться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из эле­ментов стенки кисты. При его росте опухоль сначала остается замкнутой и поражает губчатое вещество челюстной кости. Окружающие ее мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя кости.

При вторичном раке первичный очаг более чем у 50% больных располагается на слизистой оболочке полости рта. Иногда бывает трудно определить, откуда он исходит. Чаще поражается область моляров. Процесс распространяется на дно полости рта, на ветвь нижней челюсти, в височную и подвисочные области, шею.

Метастазирование при раке нижней челюсти происходит редко, лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование в позвоночник, печень и другие отдаленные органы.

Метастазирование в нижнюю челюсть имеет место при раке молочной железы, лёгких, печени, желудка, щитовидной и предстательной желез, прямой кишки и других органов.

Саркомы нижней челюсти развиваются:

• 
  из надкостницы;
  
• 
  кортикального слоя;
  
• 
  эпителия губчатого вещества костного мозга;
  
• 
  из одонтогенных структур (амелобластические фибросаркома и одонтосаркома).
  

А.И. Пачес (1971) выделяет остеогенные и неостеогенные саркомы нижней челюсти.
Остеогенные саркомы подразделяются на:

• 
  остеогенную саркому;
  
• 
  злокачественную остеобластокластому;
  
• 
  хондросаркому.
  

Неостеогенные саркомы:

• 
  фибросаркома;
  
• 
  миксосаркома;
  
• 
  гемангиосаркома;
  
• 
  саркома Юинга;
  
• 
  гемангиоэпителиома;
  
• 
  ретикулосаркома;
  
• 
  солитарная миелома.
  

К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и не являющимся вторичным поражением ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомио-саркому, синовиальную фибросар-кому и другие опухоли, исходящие из окружающих мягких тканей челюстно-лицевой области.
Клиническая картина злокачественных новообразований нижней челюсти

При центральном раке чаще новообразование развивается скрыто, и этот период длится довольно долго. В ряде случаев процесс дает о себе знать появлением якобы бессимптомных болей, которые нередко носят стреляющий характер и иррадиирует по ходу нижнечелюстного нерва. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов в очаге поражения. Причиной первого обращения к врачу может быть патологический перелом нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного края при злокачественном процессе в челюсти может возникнуть узкая язва. Она долгое время не увеличивается, несмотря на то, что опухоль распространяется в кости довольно быстро. В дальнейшем деформируется лицо в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. Кроме того, усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на нёбную миндалину, дужки и мягкое нёбо, на боковую стенку глотки. Нарушается функция пищеварения, развивается кахексия.

На поздних стадиях развития опухоли в процесс вовлекается поднижнечелюстная слюнная железа, увеличивается площадь изъязвления опухоли со стороны полости рта, присоединяются воспалительные явления.

Одонтогенная карцинома - редко встречающаяся опухоль. Развивается из эпителиальных островков Астахова-Малассе (из остатков гертвиговской эпителиальной мембраны, эпителиальной выстилки одонтогенных кист). Ее первым симптомом является боль в зубах. Одновременно или несколько позднее появляется патологическая подвижность зубов в зоне поражения, деформируются челюсти, изъязвляется слизистая оболочка альвеолярного отростка, возможны патологические переломы.

Метастазирует опухоль лимфогенно, однако поражаются регионарные лимфатические узлы сравнительно поздно.

Саркома нижней челюсти развивается значительно быстрее, чем центральный рак. Она вызывает более выраженные смещение тканей и деформацию органов. Поэтому больные обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной при пальпации, возникают стреляющие боли, которые постепенно усиливаются. Ранним признаком развития сарком является расшатывание зубов.

Остеогенная саркома - первичная костная опухоль, развивающаяся из клеток-предшественников остеобластов. Различают остеобластическую, остеокластическую и смешанные формы опухоли.

Фибросаркома развивается из соединительнотканной стромы костного мозга и наружных отделов надкостницы. Основным структурным элементом ее являются пролиферирующие фибробласты, коллагеновые и ретикулярные волокна.

Миксосаркома состоит из пролиферирующих клеток и напоминает звездчатые клетки. Пространство между этими клетками заполнено студнеобразным основным веществом с единичными коллагеновыми волокнами.

Хондросаркома - опухоль, паренхима которой представлена пролиферирующими хрящевыми клетками.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, разбивается из эндотелия кровеносных сосудов. Паренхима опухоли представлена крупными, светлыми, округлыми клетками, скопления которых образуют тяжи. В этих тяжах могут встречаться полости, выстланные опухолевыми клетками, что придает им некоторое сходство с железистой тканью.

Ретикулосаркома развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга. Клетки ее более полиморфны и дифференцированы, чем при саркоме Юинга.

Саркома Юинга развивается из ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга. Своеобразие ее клинической картины заключается в том, что заболевание протекает волнообразно и в период обострения весьма сходно с остеомиелитом.

Клиническими симптомами саркомы Юинга являются ноющие, пульсирующие боли, припухлость мягких тканей, деформация челюсти, гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом поражения, патологическая подвижность зубов. Опухоль рано метастазирует как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы - кости, лёгкие.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) возникает вследствие озлокачествления амелобластомы. Процесс сопровождается медленно нарастающей деформацией челюсти. Затем на фоне течения доброкачественной опухоли появляются патологическая подвижность интактных зубов, боль.
Рентгенографическая характеристика карцином и сарком нижней челюсти

При центральном ракена ранних стадиях развития рентгенологически выявляется разряжение кости с нечеткими границами. При локализации процесса в области альвеолярного отростка выявляется широкая зона деструкции губчатого вещества.

При распространенных процессах опухолевого роста имеет место полное разрушение той или иной анатомической области челюстной кости.

Одонтогенная карцинома выявляется в виде очага деструкции костной ткани без четких границ; реактивное костеобразование отсутствует.

При остеогенной саркоме (остеобластическая форма) наряду с деструкцией костной ткани, обнаруживаются очаги остеосклероза, периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периоста.

При остеолитической форме преобладает деструкция костной ткани. Она проявляется как очаг просветления с нечеткими, зазубренными контурами.

Для смешанной формы саркомы характерны чередования участков остеолизиса и остеосклероза, а также избыточное костеобразование.

При центральной форме фибросаркомывыявляется округлый очаг просветления с достаточно четкими контурами, а при периферической форме - тень мягкотканного образования, наслаивающаяся на тень челюсти и выходящая за ее пределы.

Миксосаркома, располагающаяся в толще челюсти, проявляется наличием множественных круглоклеточных очагов просветления с тонкими перегородками между ними. Иногда может наблюдаться реакция со стороны надкостницы в виде появления тонких спикул.

Хондросаркома по структуре опухоли выглядит неоднородной, с прослеживающимися мелкоочаговыми тенями, образующимися участками обызвествления и окостенения.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, вызывает деструкцию кости; очаг поражения имеет четкую границу.

Рентгенологическая картина ретикулосаркомы не имеет строго патогномоничных признаков, опухоль чаще проявляется одним или несколькими округлыми очагами деструкции кости, не имеющими четких границ.
Саркома Юинга проявляется деструкцией костной ткани без выраженных признаков периостального костеобразования. Каких-либо рентгенологических признаков, характерных для этого вида опухолей, нет.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) вызывает обширную деструкцию костной ткани; очаг поражения не имеет четких контуров.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти лечат чаще комбинированным методом.

Вначале проводят предоперационную дистанционную телегамма-терапию (по 2 Гр за сеанс на очаг и зоны регионарного метастазирования; суммарная доза предоперационного облучения 40-50 Гр).

Спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда уменьшаются лучевые поражения слизистой оболочки полости рта и лучевые реакции окружающих тканей проводят хирургическое лечение. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показана регионарная лимфаденэктомия, а после снятия швов - послеоперационная лучевая терапия (в дозе 30 Гр; общая суммарная доза 70-80 Гр).

При центральном раке, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и не дает метастазов в регионарные лимфатические узлы, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях - первичную костную пластику.

Резекцию нижней челюсти необходимо сопровождать широким иссечением окружающих мягких тканей. При этом обязательно следует проводить трахеостомию. Кормление пациента осуществляют через носопищеводный резиновый зонд; можно назначать парентеральное питание.

Вопрос о проведении костной пластики решается индивидуально в зависимости от степени распространения процесса и наличия метастазов. В качестве трансплантатов используют лиофилизирован-ный аллогенный ортотопический трансплантат, реберный аутотрансплантат, пекторальный лоскут на сосудистой ножке с реберным трансплантатом.

Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения наблюдается лишь у 20-30% больных.

При лечении остеогенных сарком используется радикальное хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или наоборот.
Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти

Сложность лечения злокачественных опухолей верхней челюсти связана со:

• 
  сложностью анатомического строения;
  
• 
  близостью к жизненно-важным органам;
  
• 
  запущенностью опухолевого процесса;
  
• 
  опасностью возникновения функциональных и эстетических дефектов после операций.
  

Выбор метода лечения опухолей верхней челюсти зависит от характера злокачественного образования, его чувствительности к ионизирующему излучению и химиотерапии.

При опухолях эпителиальной природы, ретикулосаркомах, саркоме Юинга показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией, а при соответствующих показаниях - комплексное лечение.

При хондро-, остеогенных и нейрогенных саркомах, а также при фибросаркомах первостепенное значение приобретает хирургическое удаление опухоли. Лучевая и химиотерапия в таких случаях играют вспомогательную роль и проводятся для снижения биологической активности опухолевых элементов перед радикальной операцией или с паллиативной целью, когда радикальное вмешательство по ряду причин не может быть осуществлено.

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти неблагоприятный. Хирургическое лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость только в 18-35% случаев, комбинированное лечение - в 49% Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения возникают у 30-60% больных.

При обширных дефектах, возникающих после радикального хирургического удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, применяется ортопедический способ, устранения функциональных и эстетических дефектов в сравнительно короткие сроки путем челюстно-лицевого протезирования.
9.5. ОПЕРАЦИИ НА РЕГИОНАРНОМ

ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ ШЕИ,

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

• 
  излеченность первичного очага;
  
• 
  техническая возможность удаления лимфатических узлов.
  

При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха.

Показания:

• 
  рак нижней губы I стадии (Т1);
  
• 
  подозрение на метастаз в подбородочной области;
  
• 
  необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
  

Границы операционного поля:

• 
  верхняя – нижний край нижней челюсти;
  
• 
  нижняя – уровень подъязычной кости;
  
• 
  латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
  

Объем удаляемых тканей:

• 
  обе подчелюстные слюнные железы;
  
• 
  клетчатка;
  
• 
  лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
  

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания:

• 
  рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
  
• 
  саркома нижней челюсти.
  

Границы операционного поля:

• 
  верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
  
• 
  нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;
  
• 
  медиальная - средняя линия шеи;
  
• 
  латеральная – передний край кивательной мышцы.
  

Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:

• 
  клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
  
• 
  содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
  

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания:

• 
  профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
  
• 
  наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
  

Границы операционного поля:

• 
  верхняя – нижний край нижней челюсти;
  
• 
  нижняя – верхний край ключицы;
  
• 
  медиальная – средняя линия шеи;
  
• 
  латеральная – передний край трапециевидной мышцы.
  

Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля

Показания:

• 
  множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
  
• 
  наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
  

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ

Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

• 
  при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
  
• 
  при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
  
• 
  выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
  
• 
  удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
  
• 
  выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
  
• 
  если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
  
• 
  во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
  
• 
  все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
  

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:

1. 
   Осложнения, возникающие во время операции.
   
2. 
   Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
   

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-ой группы:

• 
  повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;
  
• 
  повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
  
• 
  эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
  
• 
  воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
  
• 
  массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
  

Осложнения 2-ой группы:

• 
  расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
  
• 
  пневмония (аспирационная);
  
• 
  вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
  

ГЛАВА 10. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%).
Классификация опухолей слюнных желез:

1. Доброкачественные опухоли:

а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;
2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

а) ацинозноклеточная опухоль.
3. Злокачественные опухоли:

1. 
   эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома, аденокис-тозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль;
   
2. 
   злокачественные опухоли, развивающиеся в полиморфной аденоме;
   
3. 
   неэпителиальные опухоли (саркома);
   
4. 
   вторичные (метастатические) опухоли.
   

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический).
КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Ретенционные кисты чаще наблюдаются на слизистой оболочке губ, реже щек.

Они образуются вследствие закупорки протоков малых слюнных желез, чаще возникающей при прикусывании его зубами. Ретенционная киста представляет собой образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, размером 0,5-1,5 см, синеватой окраски. Образование располагается поверхностно, непосредственно под слизистой оболочкой, состоит из капсулы, в которой заключена светлая желеобразная жидкость. Хирургическое лечение: удаление кисты вместе с оболочкой.

Ранула – ретенционная киста, развивающаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Киста располагается непосредственно под слизистой оболочкой вблизи уздечки языка. Образование безболезненное, эластичной консистенции, голубоватого цвета, в нем находится бесцветная, вязкая жидкость, похожая на белок куриного яйца. Хирургическое лечение: операция цистостомия.

Кисты больших слюнных желез. Киста поднижнечелюстной железы развивается в одной из долек, растет медленно, располагается в поднижнечелюстной области. Образование безболезненное, мягко-эластичной консистенции, не спаяно с кожей. При больших размерах киста проникает в полость рта, располагаясь в области ее дна. В этих случаях киста напоминает песочные часы.

Киста околоушной слюнной железы – ограниченное безболезненное образование, эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Содержимое кисты – мутная, бесцветная с примесью слизи жидкость.

Диагностика кист проводится с помощью пункции, проводят также двойное контрастирование, цитологическое исследование.

Лечение – хирургическое. Киста поднижнечелюстной слюнной железы удаляется, одновременно производится экстирпация слюнной железы. Киста околоушной железы также удаляется, прилегающие участки околоушной слюнной железы резецируются, лицевой нерв сохраняется.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Аденома

Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоушные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу, ограничивающую ее от нормальной ткани железы.

Аденолимфома

Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани. Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме. Характерной особенностью таких опухолей является расположение их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой уха. Воспаление – почти обязательный спутник этих опухолей, поэтому подвижность их ограничена. На разрезе – ломкие, бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют преимущественно мужчины пожилого возраста.
Полиморфная аденома

Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе случаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медленно, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмотря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном расположении опухоли под капсулой – подвижна.
Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей:

1. 
   Могут быть первично множественными (мультицентрический рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных желез обнаружил множественные опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей отмечается в 48% наблюдений.
   
2. 
   Полиморфные аденомы имеют «неполноценную» капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы.
   
3. 
   Имеют сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные структуры).
   
4. 
   Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Паникаровский В.В.). В этом случае опухоль приобретает все признаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких контуров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.
   

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Ацинозно-клеточная опухоль

Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Мукоэпидермоидная опухоль

Составляет 10,2%, чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное течение опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных желез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет плотно-эластическую консистенцию, медленный рост.

Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой границы. Злокачественные формы (50%) характеризуется болями, неподвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очаги размягчения. После травмы возможно изъязвление. Иногда определяются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больных встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли радиочувствительны, доброкачественные-радиорезистентны. После лечения часто возникают рецидивы. На разрезе – ткань гомогенной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполненными чаще всего гноем.
Цилиндрома

Встречается в 9,7%, по другим данным – в 13,1% наблюдений. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюнные железы, но бывают и в больших – преимущественно в околоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локализации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморфная аденома.

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицевого нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхность бугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. На разрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование – в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опухоль склонна к рецидивам.

Карцинома

Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результате малигнизации доброкачественной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Примерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анамнез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Новообразование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окружающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль может спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В запущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные лимфоузлы бывает у 40-50% больных. Иногда метастатические узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. Отдаленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроскопически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слоистый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.


Саркомы

Встречаются в слюнных железах достаточно редко – 0,4-3,3%. Источниками опухолевого роста являются гладкие и поперечно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, сосуды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

Клиника во многом определяется вариантом гистологического строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвижность. Рост быстрый. Рано изъязвляется кожа, разрушаются близлежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.

Ретикуло - и лимфосаркомы имеют эластическую консистенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространяются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет поражения костей.

Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Классификация касается злокачественных опухолей околоушных слюнных желез.

I стадия (Т1) - опухоль до 2,0 см, расположена в паренхиме, не распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевой нерв в патологический процесс не вовлечены.

II стадия (Т2) – опухоль величиной 2-3 см, есть симптомы легкого пареза мимических мышц.

III стадия (Т3) – опухоль поражает большую часть железы, прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т.д.).

IV стадия (Т4) – опухоль прорастает несколько анатомических структур. Отмечается паралич мимических мышц на пораженной стороне.
Оперативное лечение опухолей слюнных желез

Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевой узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоушной железы.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли.
Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям:

1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций.

2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею (обычно проводится разрез, окаймляющий ухо – по Ковтуновичу).
Виды операций:

1. 
   Резекция небольшой части околоушной слюнной железы показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы.
   
2. 
   Субтотальное удаление околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы.
   
3. 
   Тотальная паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при смешаных опухолях больших размеров, рецидивах их, поражении глоточного отростка железы.
   
4. 
   Тотальная паротидэктомия без с сохранения ветвей лицевого нерва показана при злокачественных опухолях при наличии симптомов повреждения лицевого нерва.
   
5. 
   Экстирпация подчелюстной слюнной железы.
   

Выделение ветвей лицевого нерва при тотальной паротидэктомии может быть проведено по методу Г.П. Ковтуновича и В.Г.Мухи (выделение периферических ветвей лицевого нерва), а также по методу Родена (выделение основного ствола лицевого нерва).

Метод Г.П. Ковтуновича и В.Г.Мухи показан при расположении

опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы.
Преимущества метода:

• 
  для отыскивания основного ствола лицевого нерва в веществе железы (по Родену) нет никаких опознавательных ориентиров;
  
• 
  глубина залегания ствола не менее 2 см; поэтому во время опреации образуется глубокая и узкая рана, в которой хирург может легко пересечь нерв, не заметив его;
  
• 
  возможное ранение одной из периферических ветвей лицевого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Родену;
  
• 
  начинать мобилизацию околоушной железы от периферии к центру значительно легче, проще и удобнее, чем с центральной части, где проходит ствол лицевого нерва.
  

Резекцию глоточного отростка околоушной железы производят тогда, когда опухоль расположена в нем (отростке) и выбухает в глотку или в мягкое небо. Для этого производят подчелюстной разрез от подбородочной области до сосцевидного отростка. Во время операции перевязывают наружную сонную артерию, удаляют подчелюстную слюнную железу, а затем тупым путем отделяют опухоль от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль выталкивают в рану и резецируют весь глоточный отросток железы.

Метод Родена отличается от метода Ковтуновича-Мухи тем, что сначала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыскивают место деления ствола на основные ветви; препаровку их ведут от центра к периферии. Используется из-за наличия многовариантности разветвлений лицевого нерва.
Осложнения оперативного лечения:

1. 
   Временный или стойкий парез либо паралич мимических мышц. Если не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает в срок до 6 месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж.
   
2. 
   Нарушение чувствительности мочки ушной раковины, связанное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавливается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учиты-вая это обстоятельство, в ходе препарирования железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, идущие к мочке уха.
   
3. 
   Появление точечной слюнной фистулы, которая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. Возможно назначение глубокой рентгенотерапии.
   
4. 
   Развитие аурикулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли, гиперестезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пищи. Осложнение развивается примерно у 40-43,3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической регенерацией ушно-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его врастают в кожу и иннервируют потовые железы и сосуды кожи околоушной области. Поэтому вкусовые раздражения приводят к усиленному потоотделению и покраснению кожи. Предлагаемые хирургические методы лечения этого осложнения (перерезка ушно-височного нерва, спиртовые блокады его разветвлений, рентгеноблучение области зрительного бугра и др.) не всегда эффективны, а порой не безопасны. Вместе с тем замечено, что под влиянием смазывания кожи 3% скополаминовой мазью эти явления обычно проходят через 2-3 недели.
   

В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) приходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр + радикальное оперативное вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличить дозу облучения до 50-60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облучаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вмешательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.