Общие вопросы
 Скачать 306.89 Kb.
|
РАЗДЕЛ 2-Б // Заболевания глотки, гортани1. Анатомия глотки, ее отделы и границы Анатомия глотки 4 стенки: Верхняя стенка – свод – прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости Задняя стенка – прилегает к предпозвоночной пластинке шейной фасции и соответствует телам пяти шейных позвонков Боковые стенки - соприкасаются с внутренней и наружными сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервом, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща Передняя стенка - в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта Глотка представляет собой анатомо-функциональную систему, включающую эпителиальные, железистые, соединительнотканные лимфоидные, мышечные и нервные структуры, обеспечивающие дыхательную, глотательную, защитную, иммунобиологическую, голосовую, резонаторную и артикуляционную функции. Глотка начинается от основания черепа и простирается до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Она имеет форму желоба, открытого кпереди: вверху — в сторону хоан, в средней части — в сторону зева, в нижней части — к входу в гортань. Книзу глотка сужается, переходя в пищевод на уровне верхнего пищеводного сфинктера. Этот сфинктер находится на расстоянии от резцов верхней челюсти в 17-18 см и имеет протяженность 25-30 мм. Позади глотки находятся тела шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами шеи и предпозвоночной фасцией. При фарингоскопии становится обозримой полость рта, боковые и задняя стенки ротоглотки, мягкое небо, небные миндалины и другие анатомические образования. Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части. Верхняя часть, или носоглотка, распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба. Свод ее граничит с основной и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину. Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб, которые сверху и сзади окружены трубными валиками, выступающими в просвет носоглотки. Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки, в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани (глоточное возвышение слуховой трубы, при гиперплазии которой образуется трубная миндалина. Средняя часть глотки, или ротоглотка, спереди граничит с зевом, который сверху ограничен мягким небом с боков задней небной дужкой, снизу — корнем языка. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины. Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок. В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой. Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия, расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 1-1,5 см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия. Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, — наиболее важный в функциональном отношении отдел глотки, поскольку именно здесь перекрещиваются воздухопроводный и пищепроводный пути и завершается произвольная фаза акта глотания. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, располагается позади тел IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается образованный хрящами и связками гортани вход в последнюю — преддверие гортани. По бокам преддверия имеются глубокие, уходящие книзу щелевидные полости (грушевидные карманы), которые на уровне пластинки перстневидного хряща и позади нее соединяются в общий ход, переходящий в пищевод. В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина. Основу глотки составляет фиброзный слой, располагающийся под слизистой оболочкой, с помощью которого глотка фиксирована к основанию черепа. В слизистой оболочке глотки содержится множество слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к фиброзному слою, содержит лимфоидные узелки, из которых лимфа поступает по отдельным лимфатическим сосудам во внешние подчелюстные лимфатические узлы. Мышечный слой глотки образован двумя группами поперечно-полосатых мышц — сжимателями и поднимателями глотки. Сжиматели группируются в три циркулярно расположенные группы волокон, образующих верхний, средний и нижний констрикторы. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; спускаясь вниз, они вплетаются в стенки глотки на разном уровне и таким образом обеспечивают ее перистальтическую подвижность в целом. Важнейшими продольными мышцами глотки являются глоточно-небная, шило-поточная, нижняя и наружная крыловидные, шилоязычная, подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и др. Мышцы, поднимающие глотку, функционируют в тесном взаимодействии с наружными мышцами гортани и вместе с ними участвуют в акте глотания. Кровоснабжение и лимфоотток Основным источником кровоснабжения глотки является наружная сонная артерия, отдающая крупные стволы, питающие органы полости рта и глотки (внутренняя верхнечелюстная, язычная и внутренняя лицевая артерии). Конечными ветвями этих артерий являются: верхняя глоточная артерия, снабжающая кровью верхние отделы глотки; восходящая небная, которая снабжает кровью небную занавеску, миндалину и слуховую трубу; нисходящая небная артерия, снабжающая кровью свод полости рта; крылонебные артерии и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и слуховую трубу; задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку. Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением — подслизистым — и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые). Иннервация глотки Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов. Физиология глотки Принцип анатомо-функциональной системности организма позволяет рассматривать глоточно-пищеводную систему как единую функциональную организацию, состоящую из взаимодействующих комплексов. К этим комплексам относятся жевательный, глотательный (пищепроводный), воздухопроводный, резонаторный, вкусовой, защитный. Последний комплекс включает механическую и иммунобиологическую системы защиты. Функции перечисленных выше комплексов строго синхронизированы в реализации как соматических, так и вегетативных и иммунобиологических реакций. Выпадение любой из этих функций приводит к рассогласованию механизмов их взаимодействия. Жевательный комплекс Этот комплекс включает помимо жевательной системы челюстей также и слюнные железы, железы слизистой оболочки полости рта и глотки, язык, небные миндалины и др. Жевательный комплекс имеет прямое отношение к физиологии глотки, поскольку является первым и основным звеном, подготавливающим пищевой продукт к поступлению в пищеварительный тракт. Глотательный и механозащитный комплексы Эти комплексы обеспечивают продвижение пищевого комка в просвет пищевода. При возникновении глотательного рефлекса наступает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба и глотки, чем обеспечиваются герметическая изоляция средней части глотки от носоглотки и предотвращение попадания пищи в последнюю (первая фаза защитной функции глотки). В момент продвижения пищевого комка в полость глотки возникает фаза защитной функции, в процессе которой происходит подъем гортани. В этом случае вход в нее располагается выше пищевого комка, а надгортанник, наподобие клапана, опускается и закрывает вход в гортань. Мышцы, прикрепленные к черпаловидным хрящам, сближают последние и смыкают голосовые складки, перекрывая вход в подскладковое пространство. Во время поступления пищевого комка в пищевод дыхание прерывается. Далее последовательным сокращением среднего, затем нижнего сжимателя глотки пищевой комок или проглатываемая жидкость попадает в ретроларингеальную часть глотки. Соприкосновение пищевого комка с рецепторами этого отдела глотки приводит к рефлекторному расслаблению мышц входа в пищевод, в результате чего под пищевым комком образуется зияющее пространство, в которое пищевой комок проталкивается нижним сжимателем глотки. В норме обратное поступление пищевого комка из гортаноглотки в ротоглотку невозможно из-за продолжающегося прижатия языка к небу и задней стенке глотки. Весь процесс акта глотания и чередования его с дыхательной функцией гортани В. И. Воячек образно назвал «механизмом железнодорожной стрелки». Резонаторная и артикуляционная функции глотки Резонаторная и артикуляционная функции глотки играют важную роль в формировании голосовых звуков и артикуляционных элементов речи, принимают участие в индивидуализации тембровых особенностей голоса. Патологические состояния глотки (объемные и воспалительные процессы, нарушение иннервации и трофики) приводят к искажению нормальных голосовых звуков. Так, обструктивные процессы в носоглотке, затрудняющие или полностью блокирующие прохождение звука в носовые резонаторы, обусловливают возникновение так называемой закрытой гнусавости (rhinolalia clausa). И напротив, зияние носоглотки и невозможность ее разобщения с ротоглоткой ввиду утраты запирательной функции мягкого неба, небных дужек и среднего сжимателя глотки приводят к тому, что речь также становится гнусавой и характеризуется как открытая гнусавость (rhinolalia operta). Такой голос наблюдают у пациентов после инфильтрационной анестезии перед операцией удаления небных миндалин. Иммунобиологический комплекс Встречая на пищепроводных и воздухопроводных путях факторы антигенной природы, лимфаденоидный аппарат глотки подвергает их специфическому воздействию и тем самым лишает их патогенных свойств. Этот процесс носит название местного иммунитета. Факторы, возбуждающие в организме иммунные процессы, называются антигенами. 2. Строение небных миндалин. Состав, и функции лимфоэпителиального кольца глотки Небные миндалины состоят из стромы и паренхимы. Строма представляет собой соединительнотканные пучки, веерообразно расходящиеся от соединительной оболочки, охватывающей миндалину с латеральной стороны, делящие паренхиму миндалины на дольки, число которых может достигать 20. Клетки ретикулярной ткани обладают фагоцитарными свойствами и активно поглощают различного рода включения (продукты тканевого распада, бактерии и инородные частицы), в изобилии проникающие в лакунарный аппарат миндалин. Небные миндалины разветвляются своими дольками в нишах, отличающихся различным топографическим положением и имеющих важное клиническое значение. Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов. Лимфатическая система Л\С глотки отличается чрезвычайно сложным строением, что обусловлено, с одной стороны, обильным кровоснабжением этого органа, с другой — тем фактом, что глотка и пищевод находятся на пути агентов внешней среды, требующих биологического контроля для исключения или купирования вредных факторов. В этом отношении важнейшая роль принадлежит солитарным лимфоидным скоплениям глотки, образующим два «кольца» Внешнее кольцо включает многочисленные лимфатические узлы шеи. Во внутреннее кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера) входят глоточная, трубные, небные и язычная миндалины, боковые валики глотки и гранулы ее задней стенки. Кольцо имеет 4 барьера: 1. Слизистая оболочка миндалины – при его не состоятельности возникает ангина 2. Гистогематический – стенка кровеносных сосудов миндалины 3. Капсула миндалины – нарушение его вызывает паратонзиллит 4. Регионарные шейные лимфатические узлы Функции: 1. Образование лимфоцитов 2. Формирование иммунитета 3. Эллиминационная функция ( выведение излишнего количества лимфоцитов) 4. Ферментативная функция Этиология,_классификация_ангин,_патогенез,_патоморфология_при_различных_видах_ангин_О́стрый_тонзилли́т'>3. Ангина, Этиология, классификация ангин, патогенез, патоморфология при различных видах ангин О́стрый тонзилли́т (в повседневной жизни ангина, от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу») — остро возникающее патологическое состояние, для которого характерно воспаление лимфоидных образований окологлоточного кольца (Пирогова-Вальдейра), чаще всего — нёбных миндалин (в просторечии «гланды» — расположены по бокам входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот). Этиология Основная роль в возникновении ангин принадлежит Бета – гемолитическому стрептококку группы А. Банальные ангины: - Катаральная - Фолликулярная - Лакунарная - Смешанная Атипичные ангины: - Герпетическая - Грибковая - флегмонозная Ангины при инфекции: - Дифтерическая - Коревая - скарлатинозная - сифилитическая Ангины при заболеваниях крови: - моноцитарная - Ангина при лейкозах Патогенез. Характеризуются резко выраженным расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических каппилярах. Морфология разных видов ангин: 1. Катаральная форма – миндалины гиперемированы, слизистая набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров на миндалинах инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. 2. Фолликулярная форма – Глубокие изменения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых появляется некроз. Фолликулы просвечиваются в виде желтых просяных точек 3. Лакунарная форма – скопление серозно – слизистого, а затем гнойного отделяемого. Налеты из устьем лакун могут сливаться и образовывать более широкие сливные налеты 4. Герпетическая ангина – серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки. 5. Флегмонозная ангина – нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. 6. Язвенно – некротическая ангина – Распространение некроза на эпителий и паренхиму миндалины. 4. Катаральная ангина. Клиника. Диагностика. Лечение. Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущение жжения, сухости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся при глотании. Больного беспокоят недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, у детей может подняться до 38 градусов. Реакция со стороны крови незначительная – нейтрофильный лейкоцитоз, незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18 – 20 |