Общие вопросы
 Скачать 306.89 Kb.
|
|
17. Острый гнойный средний отит Острый гнойный средний отит - представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха. Этиология: 1. Понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость 2. Возбудители S. Pntumoniae and H. influenzae 3. Попадание инфекции через слуховую трубу. 4. Редко бывают инфекции связанные с попаданием инфекции через травму, гематогенными или ретроградным путем. Патогенез: 1. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. 2. Среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем гнойным. 3. Слизистая становится твердой на которой возникает эрозии 4. При нарушении дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки 5. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает прободение барабанной перепонки с последующей отореей. 6. Гнойные выделения со временем прекращаются и перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться 18. Острый гнойный средний отит Клиника: 3 стадии: 1 – Доперфоративная 2 – Перфоративная 3 – Репаративная 1 стадия – боль в ухе, отдающая в висок и темя. Боль неуклонно нарастает. Заложенность и шум в ушах в следствии воспаления. Снижение слуха. Признаки интоксикации, повышении температуры. Длительность от 2 – 3 суток. Главнй признак – гиперемия барабанной перепонки. 2 стадия – прободение перепонки и появление гноетечения. Снижается боль в ухе. Гнойные выделения. Гноетечение продолжается 5-7 дней. 3 стадия – Прекращение гноетечения и спонтанное рубцевание дефекта, а также восстановление слуха. Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. ОАК. Лечение. 1. Сосудосуживающие капли ( нафтизин) 2. АБ в доперфоративной стадии (амоксициллин) 3. Обезболивающая терапия 4. Катетеризация слуховой трубы ( можно провести суспензию кортизона и пенициллина) 19. Парацентез при остром гнойном среднем отите. Парацентез – разрез барабанной перепонки. Показания, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек ( головокружение, рвота, сильная головная боль), а также общие симптомы острого гнойноо отита ( Боль, повышение температуры, интоксикация) 1. Разрез производят парацентезной иглой 2. Прочищение слухового прохода. 3. Разрез в задненижнем квадранте перепонки 4. При наличии перфорации лек. Препараты вводят с помощью транстимпального нагнетания ( Аб и гидрокортизон). При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики ( АЦЦ) Прогноз: Без осложнений полное выдоровление Осложнения: 1. Переход в хроническую форму 2. Мастоидит 3. Формирование спаек и сращений барабанной перепонки 20. Особенности лечения острого среднего отита в стадии перфорации 1. АБ 2. Антигистаминные препараты 3. Сосудосуживающие препараты вливают в нос с целью восстановить функцию слуховой трубы. 4. При обильном гнойном выделении назначают муколитики (АЦЦ) 5. Физиотерапия ( УФО, лазеротерапия) 6. Согревающие компрессы на ухо 7. Самостоятельное удаление гнойного секрета из глубин уха и последующее вливание лекарственного раствора ( 20% раствор сульфацила натрия) 21. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь) Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных заболеваний характеризуется более тяжелым течением. Гриппозный отит – характерна геморрагическая форма воспаления с появлением экстраватазов (кровоизлияний) под эпидермис кожи слухового прохода в костном отделе и на барабанной перепонке в виде геморрагических или серозных пузырьков. При отоскопии видно: разлитая гиперемия, а также видно 2 – 3 характерных округлых геморрагических красно-багровых пузырька, при вскрытии которых появляется скудное сукровичное выделяемое. Чаще всего локализуется преимущественно в надбарабанном углублении и протекает тяжело, иногда с поражением внутреннего уха и развитием внутричерепного осложнения – менингита. Лечение. Такое же лечение как и при местном среднем отите. Хирургическая операция показана лишь в случае при обилии гноя и появления признаков деструктивного процесса. При лечении также нужно контролировать состояние слуха. Отит при скарлатине и кори – общим при этих инфекционных заболеваний является возможность развития костного и мягкокостного некротического поражения среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей. Некротический отит при скарлатине и кори развивается обычно в начальной стадии заболевания, нередко также выявляется некротическое поражение в глотке и носу; При кори отит начинается в период высыпаний или предшествует ему. Патоморфологически некротический отит проявляется развитием тромбозов в сосудах среднего уха, что вызывает некроз слизистой оболочки барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка. Клиника. Невыраженное начало. Болевой синдром сначало отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Первым симптомом является обильное гнойное выделение из уха с резким запахом. При отоскопии: Обширная перфорация барабанной перепонки вплоть до ее полного разрушения При развитии процесса на внутреннее ухо развивается серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным выключением слуховой и вестибулярной функции. Лечение. Направлено против местного заболевания и местных проявлений. АБ терапия позволяет снизить риск развития некротического отита. Показание к хирургическому вмешательству может стать некроз сосцевидного отростка. 22. Классификация хронических гнойных средних отитов. Клиника, диагностика и лечение мезотимпанита. Хронический гнойный средний отит – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующийся триадой признаков: Наличие стойкой перфорации перепонки, постоянным или периодическим повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания. Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по клинике и тяжести можно разделить на 2 формы: - Мезотимпанит ( гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области) - Эпитимпанит – (гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек) Мезотимпанит. Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в среднем ухе и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части Клиническая картина. При мезотимпаните отоскопически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Для мезотимпанита характерно наличие постоянного центрального прободения, когда оно не достигает костного кольца. По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади в натянутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолщенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны фануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность. Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер, при наличии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения, Отделяемое обычно без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда наблюдается (обычно на высоких частотах) не резко выраженное поражение и звуковоспринимающего аппарата, которое обусловлено попаданием в лабиринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (латентный индуцированный лабиринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух примерно на 20—30 дБ, его величина не оказывает существенного влияния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте барабанной перепонки слух все же понижен больше. Благодушное отношение к заболеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. У многих больных гноетечение периодически прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновременно с гноетечением иногда повышается температура тела, появляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (средний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на благоприятное течение, при хроническом мезотимпаните возможно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложнений, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка. Диагностика. Диагностика базируется на данных анамнеза, клиники и отоскопической картине (стойкая центральная перфорация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные признаки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму. Часто при большом дефекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определенную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера. При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктивные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный процесс. Лечение Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Также оценивают проходимость, дренажную и вентиляционную функции – это важно для выбора метода лечения. Лечение при мезотимпаните местное и общее. Местное хар-ся туалетом барабанной полости (изотонические растворы антисептиков (фурацилин)). Улучшение эвакуации содержимого достигается муколитиками (АЦЦ). Аб широкого спектра действия . Введение через катетер сосудосуживающих, АБ, гормональных препататов, продувание слуховой трубы. 23. Классификация хронических гнойных средних отитов. Эпитимпанит. Хронический гнойный средний отит – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующийся триадой признаков: Наличие стойкой перфорации перепонки, постоянным или периодическим повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания. Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по клинике и тяжести можно разделить на 2 формы: - Мезотимпанит ( гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области) - Эпитимпанит – (гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек) Эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы. Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства. Отоскопическое исследование позволяет обнаружить главный объективный признак при эпитимпаните — стойкую краевую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки может быть в переднем или заднем отделах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства . Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляциями, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпитимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу. Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая весь сосцевидный отросток. При деструктивном кариозном (гнилостном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита. Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стенки горизонтального полукружного канала больные жалуются наголовокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта. Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии большую роль имеет осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличением (воронка Зигле, лупа, микроскоп, отоскоп). Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух частей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распавшихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перламутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию» при прикосновении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с некротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторичная в отличие от первичной — врожденной) возникает вследствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в состоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из теорий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеатомы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермалъного слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертвевают), что является нормальным процессом для кожного эпидермиса; под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная десквамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы. Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорбция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеатома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происходит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеатома проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга. Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой, может протекать длительно без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение. Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегдаимеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и заблаговременно производить санирующую операцию на среднем ухе. В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпи-дермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешанный характер: наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического лечения уха (обычно срочного). |