бланк. Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
 Скачать 113.74 Kb.
|
|
Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая 15 сентября 2021 (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Здоровье», юридический и фактический адрес 398000 г. Липецк, ул. Ленина 13 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая Оказание медицинских услуг принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – глав врач. Качнова Е.В. физического лица) Наименование структурного подразделения рентгенологический кабинет 3. Организация, направившая работника - (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Филипов А.Н. начальник отдела охраны труда ООО «Здоровье» Кужугалиева В.В. заместитель директора ООО «Здоровье» Цветков Ю.Л. начальник юридического отдела ООО «Здоровье» (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Дорофеева Анна Дмитриевна пол (мужской, женский) женский дата рождения 12.03.1978 профессиональный статус врач профессия (должность) рентгенолог стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 9 месяцев , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 2 года 7 месяцев (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 5 февраля 2021 (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 июля 2021 (число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 29 июля 2021 №31 (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Рентгенологический кабинет №2 ООО «Здоровье», 398000, г. Липецк, ул. Ленина 13 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю рентген аппарат Изготовитель: Ecotron Co., Ltd. (Южная Корея),тип: SXG 32R, год выпуска:2018, организация: MEDTRADE (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) 8. Обстоятельства несчастного случая Врач- рентгенолог Дорофеева Анна Дмитриевна делала рентген снимок коту в №2 кабинете (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и не воспользовалась средством радиационной защиты, в следствии чего у врача начал и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, развиваться рак селезенки. установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия Не применение средств радиационной защиты в том числе: в следствии необеспеченности ими работодателем 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья повреждения средней тяжести селезенки. 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая клиент Фросина Н.А. г. Липецк ул. проспект Королева 24 кв.6 (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая отсутствие радиационной защиты, спешка при работе. (указать основную и сопутствующие причины Несоблюдение правил техники безопасности при работе с рентген аппаратом. несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Глав. врач Качнова Е.В. 75% (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, Врач рентгенолог Дорофеева А.Д. 25% иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшем и другими работниками ООО «Здоровье» , выполняющими аналогичные работы, в срок до 30 сентября 2021г. Произвести закупку радиационной защиты в соответствии с правилами по охране труда.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||