Азисов Заур, АТП 20-1, Охрана труда, 02.03.2022, акт о несчастно. Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
 Скачать 51 Kb.
|
|
Форма 2 Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
1. Дата и время несчастного случая 20 июня 2021 года 9 часов 20 минут (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, 20 минут количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Бегемот», 633009, г. Бердск, ул. Попова д.23, (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, отрасль – строительство жилых объектов, принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – директор Иванов И.И. физического лица) Наименование структурного подразделения Строительный отдел 3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: Петрова А..А. – руководитель отдела персонала, члены комиссии. (фамилии, инициалы, должности и место работы) Котов А.А. – инженер по охране труда, Смолов Т.М. – начальник строительного отдела 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Семенов Иван Иванович пол (мужской, женский) мужской дата рождения 2 августа 1980 года профессиональный статус рабочий профессия (должность) строитель стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 12 лет 6 месяцев , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 1 года 2 месяца (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 18.04.2020 г. (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 20.04.2020 г. (число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Стажировка не проводилась (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 апреля 2021 г. (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Бетонная лестница в офисном здании, ведущая на второй этаж. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая 20.06.2021 года Семенов Иван Иванович рабочий день начал с осмотра строительной (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий площадки с 9.00 до 9.15, после чего возвращался в рабочий офис для получения дальнейших инструкций о рабочих планах на день. и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, Поднимаясь по бетонной лестнице в здании офиса на второй этаж, внезапно почувствовал установленные в ходе расследования) головокружение, потерял равновесие и упал, ударившись о лестницу головой. Самостоятельно встать не смог. Проходившие мимо рабочие Потапов А.А. и Лазарева А.А. помогли ему дойти до офисного помещения и вызвали скорую помощь, которая приехала в 9.45 8.1. Вид происшествия падение на пол 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ушиб головы легкой тяжести (мед заключение от 20.06.2021г) 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Потапов А.А. (г. Бердск, ул. Ленина, д.8, кв.1, т.8-908-789-67-09), Лазарев А.А. (г. Бердск, ул. Лунная, д. 25, кв. 172, т. 8-908-978-54-32) (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая несчастный случай (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: нет (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ООО «Бегемот» г. Бердск, ул. Попова д.23 (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования помещениями офисного здания в срок до 01 июля 2021 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||