Диплом опиаты. Диплом ОПИАТЫ. Оглавление введение 2 глава теоретическая часть 4 глава практическая часть 29 введение
 Скачать 49.07 Kb.
|
|
ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 2 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 4 ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 29 ВВЕДЕНИЕНаиболее актуальными с точки зрения частоты употребления и обращения за медицинской помощью в связи с развитием угрожающих жизни состояний в результате передозировки являются производные опия, их синтетические аналоги (опиоиды), собирательно опий. За последние 15-20 лет в России увеличилось количество отравлений опиоидами, в том числе со смертельным исходом. В зависимости от региона страны, наркоманы чаще всего употребляют самодельный опиум (так называемый экстракт или отвар маковой соломы), героин и их аналоги. На этапе неотложной помощи диагностика и лечение передозировок или отравлений наркотиками опиоидной группы особенно актуальны в связи с опасными для жизни рисками, которые они представляют. К опиатам относятся различные природные и синтетические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол), героин, метадон и другие запрещенные наркотики домашнего производства. ПАВ представляет собой комбинацию наркотических средств и токсикоманов, используемых для изменения психического состояния, и может привести к развитию зависимости (наркомании или токсикомании) (Приложение 2). При попадании в кровь быстро связывается со специальными опиатными рецепторами и белками плазмы в ЦНС и накапливается в печени, почках, легких и мышцах. Они достаточно быстро выводятся из крови (1-7 часов), но некоторые (метадон) характеризуются длительным пребыванием до 48 часов. В основном выводится почками в течение суток. Действие наркотических средств характеризуется формированием зависимости с возникновением психологической (осознанная или неосознанная потребность в употреблении психотропных средств) и физической (состояние, при котором абстинентный синдром развивается в ответ на отмену наркотиков). Цель исследования – анализ лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах при остром отравлении опиатами. Объект исследования – Лечебно-диагностические мероприятия и неотложная помощь при остром отравлении опиатами. Предмет изучения – алгоритмы скорой медицинской помощи. Карты вызова. Статистические данные подстанции СМП. Задачи: Изучение и систематизация литературных данных по теме принципы диагностики, лечения и тактики фельдшера при остром отравлении опиатами Изложить теоретические аспекты заболевания: этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, методы диагностики, лечения и профилактики. Изучить алгоритм оказания неотложной помощи при остром отравлении опиатами Провести анализ статистических данных по оказанию СМП пациентам Рассмотреть особенности тактики фельдшера при остром отравлении опиатами на примере клинических ситуаций. Методы исследования: Теоретический (обзор источников информации). Практический (анализ медицинской документации подстанции СМП по теме отравления наркотиками и психодислептиками). ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ1.1 Общая характеристика отравления опиатами Способ употребления опиатов зависит от их предполагаемого использования. При наркомании чаще всего используют инъекционный (внутривенный, подкожный, внутримышечный), ингаляционный (курение) и интраназальный (ингаляционный и назальный вывод) пути поступления, реже - пероральный, физиологические и поведенческие воздействия. Параметры и эффективность. Эффекты назального вдыхания героина сходны с таковыми при внутримышечном введении наркотика. Эффект от вдыхания героина через нос составляет примерно половину эффекта от внутримышечного введения наркотика. Обычно курят опиум. Героин и метадон чаще всего используют в виде растворов для внутривенных (подкожных и внутримышечных) инъекций, а порошкообразную форму курят, вдыхают или вдыхают. Внутривенное употребление составляет около 80% от общего потребления героина, а интраназальное употребление составляет около 15%. Надо сказать, что эти пути введения фактически не влияют на клиническую картину и в основном выражаются частотой наркотического (токсического) действия. Механизм токсического действия. Респираторные эффекты опиатов связаны со стимуляцией м2-рецепторов и проявляются в угнетении реакции на повышенное содержание углекислого газа в дыхательном центре ствола мозга и угнетении дыхательного центра моста и продолговатого мозга. Продолговатый мозг с регулируемым дыхательным ритмом. Это проявляется длительным отдыхом при дыхании, замедлением вдоха и появлением ритмичного дыхания. Седативное действие связано с m- и k-рецепторами. Миоз также связан с ними. Очень характерна способность опиатов и опиоидов вызывать тошноту и рвоту за счет раздражения хеморецепторов в триггерной зоне продолговатого мозга. Опиоиды оказывают определенное токсическое действие на сердечно-сосудистую систему. Эти лекарства вызываются стимулирующим n. Вагусная брадикардия, которую можно лечить атропином. При введении токсических доз возникают отрицательные хронотропные эффекты (блокирующие, вплоть до появления аритмий - за счет центрального и цитотоксического механизмов), инотропные эффекты. При приеме внутрь опиаты связываются со специфическими опиоидными рецепторами и белками плазмы, быстро покидают кровоток и накапливаются в легких, печени, селезенке, почках и мышцах. Они метаболизируются в печени и выводятся (до 90%) почками путем конъюгации с глюкуроновой кислотой в течение 1 сут. Морфин в крови имеет средний период полувыведения 3,5 часа (1-7 часов), а метадон 24-72 часа. Кодеин - от 4 до 6 часов. Клиническая картина Острые ядовитые отравления вызываются парентеральным (внутривенным, артериальным, внутримышечным и подкожным), сублингвальным, пероральным, желудочным, ингаляционным, ректальным или вагинальным попаданием токсинов. Основными (базовыми) клиническими признаками токсинообразующей стадии острого отравления являются: • Угнетение сознания — жалобы, сонливость, поверхностная и глубокая кома. • Резкое сужение зрачка — «опознать зрачок», «маковое зернышко», «булавочная головка» (миоз — дозонезависимый признак). • Центральное респираторное заболевание – быстрое начало брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса, гипоксемия и гиперкапния, апноэ. Выраженный «респираторный» цианоз, токсико-гипоксическая энцефалопатия. Возможные клинические симптомы и синдромы стадии токсинопродукции: • Аноксическая энцефалопатия, отек головного мозга. • Мидриаз во время апноэ (длительная церебральная аноксия). • Умеренный миоз с тенденцией к мидриазу (петидиновая зависимость, в сочетании с антихолинергическими средствами). • Токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресс-синдром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), гипотензивная пневмония, которая может развиться через легкие интервалы в 24-48 часов. • Острая сердечно-сосудистая дисфункция, вызванная расширением венозных сосудов. Гипоксическое поражение миокарда, риск остановки сердца при апноэ; • Позиционная компрессия мягких тканей. • Аспирация рвотных масс, связанная с сохранением глоточного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперактивная аспирационная пневмония (синдром Мендельсона). • Судорожный синдром; • Гипотермия, экзотермическая реакция • Рвота, задержка дефекации, задержка мочи Осложнения формирования соматических клеток: • Аноксическая постэнцефалопатия, локальные поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полиневропатия. • Эмоционально-психотические реакции, психоорганический синдром; • Аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония. • Миоленальный синдром, острая почечная недостаточность. Опийная абстиненция На стадии формирования соматических клеток могут появиться признаки отмены опиоидов (абстинентный синдром). Клинические проявления синдрома отмены опиатов зависят от степени его формирования (длительности наркомании) и длительности депривации наркотических веществ. Первая фаза опийного абстинентного синдрома. Выявляются признаки физической зависимости (наркомания, неудовлетворенность, напряжение) и алиментарные (мидриаз, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, иногда мурашки по коже). Наблюдается нарушение засыпания из-за снижения аппетита. Эта стадия появляется через 8-12 часов после последней инъекции препарата. Вторая фаза. Она имеет следующие характеристики: ощущение озноба, за которым следует ощущение жара. Потливость и слабость, мурашки по коже (постоянные), дискомфорт в мышцах спины, «при подаче ног» ног, шеи, рук, двигательное беспокойство, напряжение мышц тела, боли в челюстно-лицевых суставах и жевательных мышцах. Зрачок широкий, а граница радужной оболочки узкая. Чихание приступообразное. Зевота интенсивная. Продолжается слезоотделение и появляется слюноотделение. Вторая стадия симптомов становится еще более выраженной к середине второго дня депривации. Третья фаза. Развивается к концу второго дня отмены препарата. Характеризуется миалгией. Мышцы спины, конечностей и шеи менее склонны к «сокращению», «вытягиванию» и «вращению». Могут возникать спазмы икр, ног и других мышц. В начале упражнения ощущение болезненных мышц ослабевает, но затем ухудшается. Больной не может найти себе места, ложится, встает, снова ложится, крутится в постели. Они нервные, недовольные, злые и, в принципе, подавленные. Обсессивно-компульсивное наркомания. Четвертая фаза.Возникает на третий день отмены. К перечисленным симптомам добавляются признаки диспепсии — абдоминальные (кишечные) боли, затем рвота (один-два раза), понос с вздутием (до 10—15 раз в сутки). В период пика абстинентного синдрома выявляют гипотермическое состояние, умеренную артериальную гипертензию с выраженным повышением диастолического АД, тахикардию, гипергликемию, повышение свертываемости крови. Сильный зуд вен. Тяжесть абстинентного синдрома пропорциональна продолжительности и дозе опиизма. Интенсивная специфическая дезинтоксикационная терапия при острой наркомании может ускорить появление абстинентного синдрома у наркозависимых. Классификация стадий острого отравления опиатами Первая стадия зависимости — засыпание (легкая) — позволяет больному сознательно контактировать с больным, несмотря на выраженный ступор и сонливость. Неврологическая симптоматика обусловлена в первую очередь уменьшением размеров зрачка (миозом) и снижением реакции зрачка (отсутствием) на нарушения светоощущения, птоз век, нистагм, конвергенцию. Отмечается гипотония, снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Время от времени мышечная гипотензия сменяется периодическим повышением по спастическому типу мышечного тонуса и всплеском сухожильных рефлексов. Центральное респираторное заболевание (брадипноэ) также возникает у пациентов, находящихся в сознании. Брадикардия. Снижение чувствительности к боли. Респираторный акросиноз. Второй стадией наркомании является стадия поверхностной комы (средней степени тяжести). Без сознания, пассивная поза, бледная кожа. Основные симптомы: сужение зрачков, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет, усиление или сохранение сухожильных и перикостных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражители, центральная (брадипноэ) дыхательная недостаточность, снижение артериального давления, цианоз. Наблюдаются тризм жевательных мышц, повышение спастического мышечного тонуса, опистотонус, судороги. Третья стадия зависимости - глубокая кома (тяжелая и очень тяжелая) - сознание, реакция на внешние раздражители, резкое сужение зрачков, реакция зрачков на свет, корнеальный рефлекс, кашлевой и глоточный рефлекс, гипорефлекс отсутствуют, нет реакции на болевые стимуляторы. Вероятно появление мидриаза при апноэ. Тяжелые заболевания органов дыхания центрального (брадипноэ, дыхательная аритмия цепного типа, апноэ), периферического и легочного типов. Сильный цианоз. Отек головного мозга. Тяжелые гемодинамические нарушения. Они умирают в течение первого часа, часто через 6-12 часов (до 78% без посторонней помощи). Основными причинами смерти являются остановка дыхания и толерантность к налоксону у больных, поздно госпитализированных с момента отравления. Четвертая стадия зависимости - выход из комы, пробуждение - сначала улучшение дыхания и кровообращения, затем постепенное возвращение в сознание. В первые минуты и часы после пробуждения отмечается резкое ограничение движений глаз и нистагм, сохраняется миоз со сниженной реакцией зрачка на свет. Типична глухота. Для больных характерны эмоциональная неустойчивость, психомоторное возбуждение, нарушения сна. Синдром беспомощности. Выход из комы в ответ на определенное лечение (антидот), вероятно, будет иметь реморфинговый эффект. Вероятно появление опиумного абстинентного синдрома («ломки»). В посткоматозном периоде осложнения, возникающие в коматозном периоде, часто носят стойкий характер: токсико-гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, синдром одышки, токсический отек легких, особенно в возрасте до 40 лет. гипоксия и аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония, бронхит, нарушение питания кожи, позиционная компрессия тканей и последующее начало миоренального синдрома. Часто наблюдаемые комбинации употребления опиатов и одновременного приема психотропных препаратов, таких как бензодиазепины, мепробамат и алкоголь, увеличивают продолжительность сознательной депрессии и усиливают угнетение дыхания. 1.2 Диагностика острого отравления опиатами Диагностика острого отравления опиоидами основывается на характерных клинических признаках (выявление основных симптомов), специфических реакциях (антидотная терапия) и, по возможности, данных анамнеза. Внутривенное введение опиатов может обнаружить свежие следы по ходу подкожной вены. При приеме внутрь может образовываться коричневый налет на основании языка. При вдыхании возможно обнаружение следов порошка на губах и в носовых ходах. Основой диагностики является симптом, выявляемый во время теста, который проводится в три этапа: визуальный тест, объективный тест системы органов и аппаратный тест. Визуальный осмотр Первый этап визуального осмотра включает в себя: • Оценка размера зрачка • Измененный уровень сознания • Цвет кожи и слизистых оболочек и содержание воды. Объективное исследование Второй этап - аскультативно-пальпаторное исследование, включающее: • ЧСС, пульс, определение частоты дыхания, • аускультация легких, • Пальпация органов брюшной полости и головы. Третий этап — инструментальные исследования — включает: • Измерения артериального давления, измерения температуры и сбор дополнительной информации. Отправной точкой предлагаемой диагностической системы являются три симптома, визуально оценивающие состояние пациента: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожи и слизистых оболочек. В зависимости от ширины зрачка привыкание можно разделить на три условные группы - сужение зрачка, "миоз", расширение "мидриаз", отсутствие четкого изменения диаметра зрачка - условные критерии "Н". Поэтому рекомендуется раннее начало симптомов. После оценки состояния зрачка и продолжения диагностики определяют уровень сознания (подавленность или возбуждение). Особое внимание следует обратить на наличие судорог как на предвестник возможности комы и характер дыхания (частоту, ритм, глубину). Наличие или отсутствие сухости слизистых оболочек и кожи (морщинистая кожа, пониженное тургорное давление и др.) для диагностики возможного экзоза (особенно важно в случае отравления стимуляторами ЦНС и дифференциации его от нетоксических состояний). Дифференциальная диагностика Выявленный симптомокомплекс (три основных - оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых оболочек, дыхания, наличие судорог) предполагает отравление веществами, которые мы можем предварительно разделить на следующие группы: • Миоз со снижением сознания (табл. 1) — опиаты, этанол. барбитураты и бензодиазепины; • Мидриаз с возбуждением (табл. 2) — кокаин, каннабис, амфетамины и их производные, ЛСД, галлюциногенные грибы. • Отсутствие явного изменения диаметра зрачка из-за возбуждения — фенциклидин (таблица 3). Таблица 1 - Дифференциальная диагностика отравлений опиатами по признаку: МИОЗ с угнетением сознания.
Таблица 2 - Дифференциальная диагностика отравлений по признаку– мидриаз».
Таблица 3 - Дифференциальная диагностика отравлений – «Без четкого изменения диаметра зрачка».
1.3. Неотложная помощь при остром отравлении опиатами Острое отравление опиатами требует неотложных действий по месту обнаружения больного, вызову скорой помощи, стационару скорой и реанимации, специализированному токсикологическому отделению. Специфическая (антидотная) терапия Налоксона гидрохлорид (Naloxone® Nalcan®, Nalcanti®). Продукт химической модификации молекулы морфина является специфическим и чистым антагонистом опиатов (таких как морфин) и опиоидов (фентанил, декстропропоксифен, метадон, бупренорфин, налбуфин), всего или части их действия. Используется для выведения морфина. Это помогает диагностировать наличие или отсутствие острой передозировки этих соединений. Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 секунд (3 минуты), а при внутримышечном или подкожном введении через 3 минуты. Продолжительность действия при внутривенном введении составляет 20-30 минут, а при внутримышечном или подкожном введении - 2,5-3 часа. Часто проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Начальная доза составляет от 0,4 до 2 мг препарата (от 1,0 до 5,0) внутривенно. Основными ответами на введение налоксона в случае опиатной зависимости являются: • Кратковременное учащенное дыхание • Зрачковый мидриаз • Уменьшить степень подавления сознания. Если желаемая степень антагонизма и улучшения функции внешнего дыхания не достигается сразу после внутривенной инфузии, ее можно повторить с интервалом 2-3 минуты. Отсутствие эффекта после нескольких инъекций ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. Вместо болюсного («титрационного») введения рекомендуется «титровать» налоксон для устранения значительных эффектов возбуждения, психологических реакций, неадекватного поведения и отказа от госпитализации – 4 мл физиологического раствора, 1 мл (0,4 мг) развести водой и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин! Доза для детей составляет 0,01 мг/кг внутривенно, индукция продолжается по мере необходимости. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Наркан новорожденных), содержащая 0,02 мг на мл. Налтрексон (налтрексона гидрохлорид), Антаксон®. Это специфический антагонист опийных рецепторов. Конкурентно связывается со всеми типами опиоидных рецепторов, предотвращая или устраняя эффекты как эндогенных, так и внешних опиоидных препаратов – наркотических анальгетиков и их суррогатов. Аналогичен налоксону, но действует дольше. В дозе 50 мг блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина, на 24 часа, в дозе 100 мг — этот эффект удлиняется до 48 часов, в дозе 150 мг — раз до 72. Он в основном используется при лечении опиатной зависимости для поддержания состояния пациентов, при котором опиоиды не оказывают характерного для них действия. Налорфин (налорфина гидрохлорид), аналкон, энторфин. Химически похож на морфин. В результате структурных модификаций получены соединения, являющиеся агонистами (обезболивающие эффекты) и антагонистами по отношению к опиатным рецепторам (слабая опиат-индуцированная депрессия дыхания, снижение артериального давления и сердечных аритмий). Он редко используется в качестве противоядия. Заменен налоксоном. При отсутствии опиатов в организме может вызвать снижение сознания и дыхания. Ставят 0,5% раствор внутривенно - 1 - 2 мл. Если эффект недостаточен, повторите инъекцию через 10-15 минут. Общая доза не должна превышать 8 мл. Детоксикационная терапия. Помимо дезинтоксикационных антидотов, форсированный диурез играет специфическую роль на стадии токсинообразования, которая определяется тяжестью отравления. Повторное промывание желудка рекомендуется при пероральном приеме, а также в связи с экскрецией слизистой желудка опиатов (очень осторожно, в связи с гипертонусом пищевода), активированный уголь, кишечный абсорбент, солевой препарат. При отравлении смесью психотропных средств, кодеина и метадона применяют дезинтоксикационную гемосорбцию. Симптоматическая терапия. Важнейшим средством симптоматического лечения является устранение респираторного заболевания и связанной с ним гипоксии. Это делается после интубации трахеи или с помощью аппарата ИВЛ через маску. Для устранения аспирации желудочного содержимого и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие гиперсаливации проводят дезинфекцию дыхательных путей отсасыванием и с помощью повторной экстренной гигиенической бронхоскопии по мере необходимости. Поддержание гомеостаза заключается во внутривенном введении КОС, растворе пищевой соды для коррекции многокомпонентным физиологическим раствором. Коллоидные растворы в основном назначают для профилактики и лечения отека мозга и отека легких. Тактика лечения зависит от степени отравления и представлена в таблицах 4, 5 и 6. Таблица 4 - Отравления легкой степени.
Таблица 5 - Отравления средней и тяжелой степени не осложненные
Таблица 6 - Отравления тяжелой степени с осложнениями.
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ |