13-ожоги. Ожоги и отморожения

• Название: Ожоги и отморожения
• Дата: 20.02.2023
• Размер: 287.5 Kb.
• Имя файла: 13-ожоги.doc
• Тип: Документы; #946222
• страница: 3 из 5

Первая помощь при ожогах

Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия.

Навыками ее должны владеть не только врачи хирурги и камбустиологи, но и врачи других специальностей, фельдшеры, медицинские сестры. Первостепенное значение имеет быстрота оказания помощи. В связи с этим становится не всегда возможным ожидать прибытия к месту происшествия медицинских работников. Тогда большое значение приобретает санитарное просвещение населения, специальная подготовка рабочих на термических и химических производствах. В военных условиях первая помощь оказывается в виде само- и взаимопомощи, а также санитарными инструкторами, не имеющими медицинского образования.

Основными целями при оказании первой помощи являются:

1. Устранение действия поражающего фактора. Следует удалить пострадавшего из зоны действия огня, потушить на нем горящую одежду, быстро охладить обожженную поверхность. Лучшим способом тушения горящей одежды является применение пожарной кошмы или ее аналогов из подручных средств (ткань должна быть не горючей!). Высокоэффективным средством являются углекислотные огнетушители и простая вода, которая одновременно быстро охлаждает ожоговую поверхность. Применение пенных огнетушителей дает худшие по сравнению с указанными средствами результаты, поскольку пена затрудняет последующую локализацию границ ожога и наложение повязки.

Лучшим способом быстрого охлаждения ожоговой поверхности является применение холодной воды (подставить на несколько минут пораженное место под струю холодной водопроводной воды , при обширных ожогах - облить пострадавшего холодной водой не снимая с него одежды, на отрытые места можно положить чистое полотно, обильно смоченное под краном холодной водой.

2. Контроль и коррекция функций внешнего дыхания и кровообращения. У пострадавших с ожогами может возникнуть асфиксия при поражении верхних дыхательных путей горячим дымом, отравлении ядовитыми продуктами горения пластмасс и других органических веществ. У больных в бессознательном состоянии возможно западение языка, аспирация рвотных масс и инородных тел. Тяжелая ожоговая и комбинированные травмы могут быстро привести к состоянию клинической смерти, требующего проведения реанимационных мероприятий по общепринятым правилам.

3. Борьба с афферентной болевой импульсацией. Категорический отказ от любых манипуляций на ожоговой поверхности! Одежду не снимать и не пытаться отделить от ожоговой поверхности; по краям ожога одежду можно обрезать, если она мешает наложению иммобилизации и повязки. На ожоговую рану можно наложить асептическую повязку, если это не требует значительных движений пострадавшего, если предстоит длительная транспортировка в неприспособленном транспорте. Если же предстоящая транспортировка будет непродолжительной, в машине "Скорой помощи", то рану можно оставить открытой. Хороший эффект дает наложение на ожоговую поверхность повязки, смоченной 40-70% этиловым спиртом, оказывающим обезболивающее и антисептическое действие. Непораженную кожу вокруг ожога также рекомендуют обрабатывать спиртом.

Иммобилизация при поражении конечностей и поясов конечностей проводится в том вынужденном положении, в котором находится пострадавший, с учетом возможной компрессии сосудисто-нервных пучков. Не надо стремиться к жесткой иммобилизации, в данном случае она лишь преследует цель уменьшения боли при движениях конечностью.

Применение наркотических аналгетиков (морфин, омнопон, промедол) является высокоэффективным средством профилактики ожогового шока, однако оно возможно только при оказании помощи бригадой скорой помощи. В военное время каждый военнослужащий должен быть снабжен индивидуальной аптечкой АИ-2, в состав которой входит шприц-тюбик с 1мл 1% промедола.

4. Профилактика гиповолемии и острой почечной недостаточности. Если нет рвоты, то необходимо давать пить сладкий чай или кофе или щелочные минеральные воды. Вследствие угнетения микроциркуляции и нарушения проницаемости сосудистых стенок введение воды и электролитов per os не может компенсировать их потери через ожоговую рану и за счет депонирования. Поэтому не следует насильно поить пострадавших, необходимо скорейшая эвакуация на этап, где возможно парентеральное введение жидкостей.

5. Согревание пострадавшего. Испарение воды с ожоговой раны, утрата теплоизолирующей роли кожи приводит к быстрому переохлаждению обожженного. Необходимо поместить его в теплое помещение, укрыть одеялами, обложить грелками. При обширных ожогах под одеяло следует подставить раму, чтобы оно не касалось тела. При вынужденных задержках транспортировки для согревания больного можно использовать бытовые электронагревательные приборы и обычные электролампы мощностью 150-500 Вт.

6. Профилактика инфекционных осложнений. Ожоговая рана всегда первично инфицирована. Наложение на нее асептической повязки в большей степени преследует цель защиты от внешних физических и механических воздействий. В военной обстановке (использование аптечки АИ-2) и при вынужденных задержках транспортировки возможно профилактическое применение антибиотиков.

Медицинская сортировка пострадавших

А. В специализированные ожоговые отделения (ожоговые госпитали в военное время) направляются пострадавшие : 1) с площадью ожога более 10% площади тела любой глубины; 2) с глубокими ожогами любой площади; 3) с ожогами дыхательных путей; 4) с ожогами лица, шеи, кистей, промежности, области крупных суставов и других косметически и функционально важных областей.

Б. В общехирургические отделения городских и районных больниц (ОМБ, ОМО в военное время) направляются пострадавшие : 1) с поверхностными ожогами до 30% площади тела; 2) с поверхностными ожогами лица, без поражения губ, век, носа,

ушей; 3) с глубокими ожогами до 3% площади тела.

В. Амбулаторно могут лечиться пострадавшие (в военное время в МПП, МПБ) :

1) с ожогами 1 степени до 10% площади тела; 2) с ожогами 2 степени до 5% площади тела; 3) с ожогами 3А степени до 1,5% площади тела; 4) с глубокими ожогами до 3% площади тела на стадии реконвалесценции;

Лечение ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Разноплановые патофизиологические нарушения при ожоговом шоке не могут быть сведены к преимущественному воздействию какого либо одного повреждающего фактора: гиповолемии, утрате кожного покрова, нарушению проницаемости капилляров, интоксикации и т.п. Это свидетельствует о том, что терапия ожогового шока должна быть комплексной. Основные ее направления:

1. Борьба с афферентной импульсацией. Обработку ожоговой раны не производят. Точное определение глубины и площади поражения выполняют после выведения пострадавшего из шока. Раны можно временно оставить открытыми (при условии достаточного согревания пострадавшего) или закрыть асептическими или влажно-высыхающими повязками с водными растворами антисептиков или антибиотиков.

Для борьбы с болью ранее широко пользовались наркотическими аналгетиками (морфин, омнопон, промедол). Однако из-за их побочных действий (угнетение дыхательного центра, стимуляция рвотного центра) в настоящее время отдается предпочтение комбинациям ненаркотических аналгетиков (анальгин, баралгин, аспизол) с нейролептиками (реланиум, дроперидол, рогипнол). Хороший эффект дает нейролептаналгезия.

При ожогах нижних конечностей эффективной оказалась длительная эпидуральная анестезия. Методы регионарной анестезии при ожогах применяются относительно редко. В 40 - 60-х годах при ожогах груди, спины, живота, верхних дыхательных путей считалось необходимым выполнение вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. В настоящее время большинство камбустиологов отказалось от этой меры как неэффективной и достаточно опасной из-за развития дыхательной недостаточности при блокаде диафрагмального нерва.

2. Оксигенотерапия. Больному необходимо обеспечить постоянную ингаляцию увлажненным кислородом на весь период выведения из шока. При тяжелом шоке с выраженной дыхательной недостаточностью возникает необходимость в искусственной или вспомогательной вентиляции легких. При ожоге верхних дыхательных путей при химических ожогах полости рта и глотки применяют трахеостомию. В этом случае ингаляцию увлажненным кислородом проводят через трахеостому.

3. Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) и удержание жидкости в сосудистом русле.

Большинство отечественных специалистов рекомендуют начинать инфузионную терапию ожогового шока с растворов ГЭК или среднемолекулярных декстранов. Эти препараты улучшают микроциркуляцию, повышают диурез и обладают детоксикационным действием. На фоне потери сывороточного белка особо ценными препаратами являются донорская плазма и ее препараты - альбумин, протеин. Потери воды и электролитов восполняют инфузией солевых растворов, компенсирующих осмотическое давление плазмы. Программа инфузионной терапии в каждом конкретном случае строится индивидуально по принципу возмещения, с учетом данных клиники и лабораторных исследований, которые должны выполняться больным с ожоговым шоком несколько раз в сутки.

4. Профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек. Наряду с переливанием изотонических нередко возникает необходимость в переливании гипертонических растворов солей. В наибольшей степени больной теряет ионы натрия и хлора как более осмотически активные по сравнению с ионами калия, кальция, магния. Для возмещения их потерь применяется наряду с изотоническим (0,9%) и гипертонический (10%) раствор. Существуют специальные препараты (хлосоль), содержащие большее количество ионов хлора. Программы инфузионной терапии строятся на основании исследований концентраций электролитов в плазме крови по специальным расчетным формулам. Для коррекции выделительной функции почек наряду с массивной инфузионной терапией применяют различные диуретики. Наилучшими при ожоговой болезни являются петлевые диуретики (лазикс).

5. Борьба с метаболическим ацидозом. Применяют как щелочные растворы (4% раствор гидрокарбоната натрия, дисоль, трисоль), так и буферные растворы (трисамин). Большое значение для борьбы с метаболическим ацидозом иеет борьба с гипоксией и нормализация микроциркуляции, восстанавливающие аэробное окисление углеводов в тканях без накопления кислых продуктов.

6. Коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, борьба с гиперкоагуляцией. Борьба с гиперкоагуляцией складывается из нескольких компанентов: 1) назначение гепарина - по 5 тыс. ед каждые 4 часа под контролем времени свертывания крови; 2) применение препаратов, уменьшающих вязкость крови - антиагрегантов (реополиглюкин, курантил, аспизол) 3) создание умеренной гемодиллюции - "разведение" крови вливанием больших количеств жидкости

Активация противосвертывающей системы блокируется автоматически при ликвидации гиперкоагуляции, дополнительно можно применить ингибиторы протеаз - контрикал по 10 - 50 тыс. ед, гордокс по 100 - 300 тыс. ед 1 - 2 раза в день, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты (в настоящее время с производства снята из-за частых аллергических реакций) - по 100 мл 1 - 2 раза в день.

7. Коррекция нарушений энергетического обмена. Энергетические потери больного с ожогами очень велики и достигают 4 - 5 тыс. ккал/сут. Развитие пареза желудочно-кишечного тракта не позволяет компенсировать их энтеральным путем, в связи с чем возникает потребность в парентеральном питании. Основу его составляют растворы глюкозы, альбумина, аминокислотные смеси, жировые эмульсии.

8. Профилактика развития инфекционных осложнений, применение антибиотиков.

Антибиотики назначают с момента развития лихорадки, которая говорит о начинающемся всасывании токсинов в кровь. Применяют препараты широкого спектра действия, сочетая несколько антибиотиков или антибиотики с другими антибактериальными веществами. В дальнейшем, после развития нагноения в ожоговой ране, проведения бактериологического анализа крови и гноя, проводят специфическую терапию с учетом чувствительности возбудителя. При назначении антибиотиков необходимо учитывать изменение фармакокинетики и фармакодинамики на фоне возможного развития почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности, которые могут обусловить передозировку препарата, кумуляцию, усиление токсического действия.

На период выведения больного из шока соблюдают правило "трех катетеров": один катетер вставляют в нос (для инсуфляции кислорода), второй - в мочевой пузырь (для контроля за диурезом), третий - в одну из центральных вен (для проведения инфузионной терапии и введения других медикаментов). Вообще в период лечения шока все препараты должны вводиться только внутривенно, поскольку, во-первых, необходимо добиваться быстрого их эффекта, а, во-вторых, в условиях резко нарушенной микроциркуляции подкожное и внутримышечное введение препаратов малоэффективно и даже в определенной степени опасно, так как всасывание их идет крайне медленно и возможно развитие кумуляции. При развитии пареза желудка, неукротимой рвоте следует применить и четвертый катетер - назогастральный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Продолжительность ожогового шока при своевременном и правильно проводимом лечении составляет от нескольких часов до трех суток. Интоксикация продуктами распада тканей, всасывающимися с ожоговой раны в этот период почти не выражена вследствие угнетения микроциркуляции и центральной гемодинамики. В случаях обширных ожогов при тяжелом течении шока возможно развитие интоксикации на фоне сохраняющегося угнетения центральной гемодинамики и кризиса микроциркуляции. В этом случае фаза ожоговой токсемии наслаивается на фазу шока, что резко утяжеляет течение ожоговой болезни и ухудшает прогноз. В этом случае восстановление нормальных показателей гемодинамики происходит значительно позже, и фаза шока может затянуться до 10 - 14 дней. Как правило, это сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, надпочечниковой, сердечно-сосудистой), что в сочетании с выраженной интоксикацией делает прогноз неблагоприятным. По мере восстановления микроциркуляции в зоне поражения начинается резорбция токсинов из ожоговой раны. Это является началом следующей стадии течения ожоговой болезни - ожоговой токсемии.

Патогенез и клиника ожоговой токсемии и септикотоксемии

В основе патогенеза ожоговой токсемии лежит резорбция продуктов распада тканей из ожоговой раны в кровь и лимфу. Особенно выражен этот процесс в первые несколько суток после получения ожога, когда еще не сформировались грануляции, являющиеся «раневым барьером» на пути всасывания токсинов. Основную фракцию попадающих в кровь токсинов составляют так называемые пептиды средней молекулярной массы или средние молекулы (СМ), являющиеся продуктами денатурации тканевых белков и фибриногена. Интоксикация СМ имеет место при многих заболеваниях (гнойно-септические процессы, острый панкреатит); при ожоговой болезни они также иногда именуются "ожоговыми токсинами". Патогенное действие этих продуктов протеолиза и фибринолиза разнообразно: они оказывают прямое кардиотоксическое, нефротоксическое, гепатотоксическое действие, блокируют действие инсулина и противосвертывающей системы крови, резко ухудшают реологические свойства крови и функцию переноса газов. Не меньшее значение имеют антигенные свойства этих продуктов, что приводит к образованию антител, как защитных, так и агрессивных по отношению к собственным тканям. Значительное токсическое воздействие оказывают продукты гемолиза эритроцитов.

В настоящее время выяснено, что в патогенезе интоксикации с самого начало существенное значение имеет микробный фактор. Любая ожоговая рана является первично инфицированной. Источником контоминации служит как сапрофитная микрофлора собственной кожи, верхних дыхательных путей, так и попадающие из вне микробы. Влажный ожоговый струп проницаем для микробов. Начиная с первых суток после ожога у пострадавшего может определяться транзиторная бактериемия, хотя в этот период основным "резервуаром" и путем распространения микробов является лимфатическая система. В сочетании со значительным угнетением всех защитных сил организма, характерных для тяжелой ожоговой травмы, инфекционный процесс имеет выраженную тенденцию к распространению и генерализации, т.е. развитию ожогового сепсиса. Таким образом, выделение в течении ожоговой болезни отдельных стадий токсемии и септикотоксемии в значительной мере условно. Критерием смены токсемии септикотоксемией принято считать развитие нагноения ожогового струпа.

Продолжительность периода ожоговой токсемии в среднем от 2 - 4 до 10 - 15 суток. Конец этого периода совпадает с началом выраженного нагноения в ожоговых ранах. При глубоких и обширных поражениях токсемия переходит в третью стадию течения ожоговой болезни - септикотоксемию, при более легких - заканчивается выздоровлением.

Ведущие признаки ожоговой токсемии - лихорадка с температурой тела 38-39С без ознобов или с незначительными ознобами, без существенных различий утренней и вечерней температур, с умеренной тахикардией и тахипноэ. Отторжение или удаление некротических тканей с ожоговой раны приводит к снижению температуры в течение 1 - 2 дней. Применение антибиотиков и жаропонижающих препаратов не оказывает существенного влияния на температурную реакцию.

Интоксикация сопровождается целым рядом расстройств функций ЦНС: от эмоциональных нарушений в виде бессонницы, заторможенности, эйфории до психотических состояний с развитием делирия, дезориентировкой в пространстве, времени и собственной личности. Возможно расширение зрачка, усиление сухожильных рефлексов, появление патологических сухожильных рефлексов на стороне ожога. У детей часто бывают судороги (эпилептиформные припадки).

Изменения в легких не носят специфического характера. Раннее развитие пневмонии может привести к развитию острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Частота пульса обычно соответствует температуре тела, АД нормальное или незначительно снижено, кожные покровы бледные, возможно развитие цианоза и акроцианоза. Тоны сердца глухие, иногда определяются расширение границ сердечной тупости влево, появление систолического шума, экстрасистолия, что свидетельствует о развитии токсического миокардита. Выраженная интоксикация вызывает тошноту, иногда парез кишечника. Больные испытывают жажду, язык у них суховат, обложен белым налетом.

Изменения со стороны мочевыделительной системы зависят от тяжести травмы и степени выраженности почечной недостаточности в период ожогового шока. Как правило, нормализация функции почек по выведении пострадавшего из состояния шока сохраняется и в последующем, в противном случае острая почечная недостаточность прогрессирует, что говорит о неблагоприятном прогнозе.

Клиника ожоговой септикотоксемии зависит от выраженности и локализации гнойно-септических процессов и развивающихся осложнений. Ведущим синдромом этой стадии заболевания является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая при очищении ран от некроза и гноя, снижающаяся при назначении жаропонижающих средств. Эта стадия ожоговой болезни характеризуется обилием инфекционных осложнений, наиболее частыми из которых являются пневмонии. Возможно продолжение нарушений пищеварения, обусловленное сохраняющимся парезом желудочно-кишечного тракта, нередки стрессовые язвы желудка, осложняющиеся кровотечением и перфорацией. В этот период болезни продолжает нарастать анемия, обусловленная угнетением кроветворения, наблюдается нейтрофилез, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда - лимфопения и эозинопения (неблагоприятные прогностические симптомы).

Важным симптомом третьей стадии ожоговой болезни является трудно восполнимая потеря белка, обусловленная гнойно-септическим процессом. Сохраняющаяся или прогрессирующая интоксикация в сочетании с дистрофическими поражениями в жизненно важных органах приводит к истощению репаративных возможностей организма. Прогрессирует истощение, больные становятся вялыми, адинамичными, развиваются множественные инфекционные осложнения, вызванные оппортунистическими штаммами микробов, грибками. Нередко развитие сепсиса. Ожоговые раны перестают заживать, грануляции становятся вялыми, тусклыми, с серым налетом и обильным гнойным отделяемым. Кожные трансплантанты перестают приживаться. Такое состояние получило название ожогового истощения. Прогноз при его развитии и отсутствии интенсивного лечения становится неблагоприятным.

Лечение ожоговой болезни в стадию токсемии и септикотоксемии

Основными принципами лечения являются:

1. Детоксикация. Основу детоксикационной терапии составляют два взаимодополняющих друг друга направления: устранение источника интоксикации и выведение токсинов из внутренних сред организма. Источником интоксикации (при отсутствии развития сепсиса, почечно-печеночной недостаточности, длительного пареза кишечника) является ожоговая рана (тактику лечения см. ниже – «Местное лечение ожогов»). Выведение всасывающихся в кровь и лимфу токсических продуктов может осуществляться инфузионнной терапии и форсированного диуреза, атак же методами экстракорпоральной детоксикации.

2. Коррекция функций жизненно важных органов и систем. Основной причиной нарушения функции жизненно важных органов являются волемические (связанные с изменением объема циркулирующей крови), электоролитные нарушения и токсическое действие продуктов, всасывающихся из ожоговой раны. Таким образом, основу коррекции функции этих органов составляет устранение дефицита жидкости, электролитов и борьба с интоксикацией (см. выше). Вместе с тем, ряд нарушений требует специальной коррекции.

а) Борьба с анемией. Появившаяся в период шока за счет температурного гемолиза анемия была «замаскирована» дефицитом плазмы. В период токсемии и септикотоксемии анемия «проявляется» снижением показателей гемоглобина и эритроцитов и прогрессирует за счет токсического повреждения эритроцитов и угнетения кроветворения. Для коррекции анемии применяют переливание компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, отмытые эритороциты, отмытые размороженные эритроциты). Переливание цельной крови применяется редко из-за нежелательности введения дополнительного количества чужеродного белка.

б) Борьба с гипопротеинемией. Гипопротеинемия начинает развиваться еще в период ожогового шока за счет потери белка с эксудатом через ожоговую рану. В период токсемии и септикотоксемии эксудация несколько уменьшается, но при этом значительно возрастают потери белка за счет использования его как энергетического материала. Это обусловливает его недостаток как пластического материала, в результате замедляется процесс регенерации; снижается онкотическое давление крови, что приводит к развитию отеков. Критическим в клиническом плане считается снижение общего белка крови ниже 50 г/л. В то же время, немаловажными являются и изменения в составе сывороточных белков. На всех стадиях ожоговой болезни наиболее велики потери альбуминов - основного источника пластического белкового материала и, кроме того, являющихся наиболее низкомолекулярной, а значит, и наиболее онкотически активной фракцией. Для восполнения белкового дефицита показано переливание растворов альбумина (5 и 10%), протеина, аминокислотных смесей.

в) Коррекция электролитных, волемических нарушений и кислотно-щелочного равновесия. Принципы терапии изложены выше - см. "Лечение ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи".

г) Коррекция функций сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, терморегуляторной, свертывающей и противосвертывающей систем проводится в зависимости от конкретной клинической ситуации. Как правило, в комплекс лечения обожженного включают сердечные гликозиды, бронхолитики, антипиретики.

3.Профилактика и борьба с инфекционными осложнениями. Данный раздел лечения складывается из двух направлений: антибактериальная терапия и иммунотерапия. Антибактериальную терапию начинают обычно сразу после выведения пострадавшего из шока. На фоне нарушений системной и микроциркуляции изменяется фармакокинетика антибактериальных препаратов, а инфекционный процесс в первые часы после травмы еще не успевает развиться, и микробы концентрируются в ожоговом струпе, куда антибиотики из кровотока все равно не поступают. До выяснения характера микрофлоры в ожоговой ране лечение проводят препаратами широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозировках. Обычно применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов, дополняющих и усиливающих действие друг друга.

С момента появления в ожоговой ране гноя возможно выполнение микробиологического исследования и проведения целенаправленной антибактериальной терапии. Не менее важным является исследование посевов крови, взятых на высоте озноба и лихорадки (гемокультура). Иногда результаты посевов из крови и из раны не совпадают, что требует коррекции в выборе антибактериальных препаратов.

Иммунотерапия может проводиться в виде пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой и антисинегнойной сыворотки, антистафилококкового и антисинегнойного гамма-глобулина.

Новейшим направлением иммуномодуляции и детоксикации при гнойно-септических заболеваниях, в том числе и при септикотоксемии стало применение ксеноорганов ("ксено-" - означает, что орган взят у организма другого биологического вида). Впервые перфузию крови через свиную селезенку (ксеноспленоперфузию) применил для лечения сепсиса в 1983 году А.Б.Цыбин. Ее действие основано на двух эффектах: во-первых, макрофаги фолликулов селезенки и ретикулоэндотелий захватывают из проходящей через нее крови микробов и токсины; во-вторых с кровью из селезенки в организм больного поступают антитела и факторы неспецифического иммунитета. Второй эффект ксеноспленоперфузии получил воплощение в виде самостоятельного метода - больному вводят растворы, педварительно пропущенные через свиную селезенку (ксеноспленоперфузаты).

4.Полноценное питание. Энергетические и пластические потери больных ожоговой болезнью остаются очень большими и в период ожоговой токсемии и септикотоксемии. Принципы их возмещения описаны выше - см. "Лечение ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи".

По мере разрешения пареза желудочно-кишечного тракта необходим постепенный переход от парентерального введения питательных веществ к энтеральному. При этом необходимо учитывать, что продукция пищеварительных ферментов восстанавливается позже моторной функции, по этому питание ожогового больного должно состоять в основном из легко перевариваемых и легкоусвояемых продуктов с большим содержанием белков (не менее 120-150 г/сут), достаточным содержанием углеводов (не менее 500 г/сут) и жиров (до 100 г/сут.), однако употребление твердых животных жиров, как наиболее трудно перевариваемых нутриентов, должно быть минимальным. Для улучшения переваривания пищи в процессе перехода к естественному питанию необходимо применять препараты пищеварительных ферментов - заместительная терапия (фестал, панзинорм, мезим-форте и др.). Естественное кормление является лучшим стимулятором моторики желудочно-кишечного тракта. Поэтому, чем раньше больной начинает принимать пищу, тем быстрее разрешается парез и восстанавливается нормальное пищеварение.

В некоторых случаях энтеральный прием пищи рационально начинать с зондового питания. Для зондового питания используют бульон, молоко, сырые яйца; существуют специальные сбалансированные препараты для зондового питания (энпит), можно также применять препараты для парентерального питания - гидролизаты белков, растворы глюкозы.

5.Местное лечение. Местное лечение ожогов, наряду с коррекцией гомеостаза, является первостепенной задачей, поскольку именно область ожога является причиной всех последующих метаболических нарушений, и, следовательно, только возможно быстрое и полноценное восстановление кожного покрова способно предупредить наступление тяжелых осложнений ожоговой травмы. Принципы лечения и практические мероприятия по их выполнению рассмотрены ниже.

Местное лечение ожогов

Местное лечение поверхностных ожогов, как правило, не представляет сложности, поскольку поврежденный кожный покров восстанавливается самостоятельно.

При ожоге первой степени повязку можно не накладывать или же наложить повязку с любой мазью на жировой основе. Кожный покров восстанавливается через 5 - 7 дней.

При ожоге второй степени необходимо после обработки ожоговой поверхности спиртом подсечь пузыри у их основания (это абсолютно безболезненно, поскольку оболочка пузырей состоит только из эпидермиса) и выпустить содержащуюся в них жидкость. Оболочки пузырей, если нет нагноения, можно не срезать, а оставить на месте как "биологическую повязку". При появлении через 3 - 4 дня после травмы в пузырях мутного содержимого, свидетельствующего о развитии нагноения, их оболочки необходимо иссечь, образовавшуюся эрозию обработать 3% раствором перекиси водорода и наложить повязку с индифферентной мазью на жировой основе.

Аналогично поступают при ожогах 3А степени. Повязки меняют через 2 - 3 дня. Кожный покров восстанавливается через 10 - 15 дней.

При развитии нагноения ожоговой раны при поверхностном ожоге (чаще бывает при ожоге 3А степени) накладывают повязки с водными растворами антисептиков, гипертоническим раствором хлорида натрия, водорастворимыми мазями. После нагноения на месте ожогов 3А степени нередко образуются гипертрофические и келлоидные рубцы.

Для лечения глубоких ожогов используют закрытый, открытый, хирургический и комбинированный методы лечения. Выбор того или другого метода зависит от площади и локализации поражения, общего состояния пострадавшего, квалификации медицинского персонала и возможностей лечебного учреждения.

Закрытый метод лечения глубоких ожогов

Под закрытым методом лечения понимают лечение ожога под повязкой. До развития нагноения на ожоговый струп накладывают повязки с водными растворами антисептиков, которые можно не менять до развития нагноения, а только смачивать растворами антисептиков снаружи. По мере развития нагноения струпа повязки меняют, используя гипертонический раствор хлорида натрия, водорастворимые мази. На эрозии после удаления пузырей можно накладывать повязки с мазями на жировой основе, по мере развития нагноения их также меняют на гипертонический раствор хлорида натрия и водорастворимые мази. В дальнейшем ожог лечат по общим правилам ведения гнойных ран до полного заживления по типу вторичного натяжения.

Важным дополнением закрытого метода лечения ожогов стало его сочетание с так называемой "химической некрэктомией", которая заключается в применении некролитических препаратов: протеолитических ферментов животного происхождения (трипсин, пепсин, хемопсин) и химических некролитиков (салициловая и бензойная кислоты).

Достоинства закрытого метода лечения ожогов - относительная простота и общедоступность; недостатки - большие сложности в лечении обширных, особенно циркулярных ожогов, значительные потери больными белков, воды и электролитов с раневым отделяемым, большой расход мазей и перевязочных материалов.

На основании сказанного, применение закрытого метода в настоящее время стало достаточно ограниченным. Его используют только при лечении ожогов небольшой площади (не более 0,5% площади тела) в амбулаторных условиях, однако и в этом случае он не является методом выбора, поскольку после выздоровления на теле образуется грубый рубец. Элементы закрытого метода вошли в состав комбинированного метода лечения ожогов (см. ниже).

Открытый метод лечения глубоких ожогов

Открытый метод лечения предусматривает лечение ожогов без повязок. В основе метода лежат способы перевода влажного струпа в сухой, образующий на пораженной поверхности защитную "корку", и препятствующий плазмопотере, а так же проникновению микробов в обожженные ткани. В дальнейшем раневой процесс протекает в большинстве случаев асептично и рана заживает "под струпом". Для получения на ожоговой поверхности сухого плотного струпа используют два вида методов.

1. Методы дубления. Основаны на коагуляции белка поверхностный слоев влажного струпа. Для этого применяют:

- 10% водные растворы колларгола и проторгола;

- 5 - 10% раствор нитрата серебра;

- 5 - 10% раствор перманганата калия;

Лучшими препаратами по мнению большинства камбустиологов являются колларгол и протаргол. Струп, полученный после обработки ими, получается достаточно толстый и прочный. При использовании же перманганата калия и нитрата серебра струп получается тонкий, ломкий. Раневая поверхность продолжает оставаться болезненной при прикосновении, из трещин в струпе продолжается плазмопотеря, возможно вторичное инфицирование глублежащих тканей.

2. Методы высушивания. При высушивании на ожоговой поверхности образуется тонкий эластичный струп, хорошо защищающий рану от проникновения микробов и предотвращающий плазмопотерю. Для высушивания ожоговой поверхности можно использовать как бытовые электронагревательные приборы, так и специальные установки. Небольшие по площади ожоги можно высушивать обычными осветительными лампами мощностью 100 - 150 Вт, расположенными на расстоянии 30 - 40 см от поверхности тела, электрообогревателями, создающими направленный поток тепла. При этом важно следить, чтобы обожженная поверхность не перегревалась, так как это может привести к углублению некроза.

В настоящее время имеются специальные установки, создающие поток стерильного подогретого до температуры тела воздуха. Таким образом, лечение ожога происходит в безмикробной (гнотобиологической) среде, благодаря чему эти устройства получили название гнотобиологических установок. Французские установки "Клинитрон" создают ламинарный поток стерильного воздуха через всю поверхность, на которой лежит больной. Благодаря этому давление на обращенные книзу кожные покровы значительно уменьшается. в результате стало возможным лечение пострадавших с циркулярными обширными ожогами до 80 - 90% площади тела. В настоящее время выпускаются и находят широкое применение аналогичные отечественные установки "Сатурн".

Тем не менее, струп, полученный с помощью одного только дубления или высушивания, часто не обладает достаточной механической прочностью и устойчивостью к проникновению микробов. Следствием этого является продолжающаяся плазмопотеря и гнойно-септические раневые осложнения. Для решения этой проблемы разработан так называемый полуоткрытый способ лечения ожогов или способ контурных повязок, который заключается в том, что в процессе дубления и высушивания на ожоговую поверхность накладывают тонкую (2 - 3 слоя) марлевую повязку пропитанную дубящим раствором антисептика. Такая повязка прилипает к ожоговой ране и, высыхая, как бы составляет каркас струпа. После высыхания повязку обрезают по периметру ее прилипания и еще несколько раз обрабатывают дубящими растворами антисептиков. Повышение прочности струпа при полуоткрытом способе лечения ожогов позволяет применять антисептики, обладающие более слабым дубящим действием (йодпирон).

Хирургический метод лечения ожогов

В первоначальном варианте под хирургическим методом лечения ожогов понималось иссечение поврежденной ткани по типу первичной хирургической обработки (предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время такие операции не применяются.

При глубоких ожогах возможны следующие виды оперативных вмешательств:

1. Срочная некротомия. Выполняется при глубоких циркулярных ожогах конечностей или туловища с образованием плотного ожогового струпа. При нарастании отека развивается сдавление сосудов и нервов. Это может привести к гангрене конечности или нарушению дыхания при ожоге туловища. Операция проводится в асептических условиях, но без обезболивания и заключается в нанесении нескольких продольных разрезов по всей длине конечности глубиной до кровоточащих тканей.

2. Ранняя некрэктомия. Выполняется в первую неделю после получения ожога, до развития нагноения в ожоговой ране. Операция выполняется в асептических условиях под наркозом и заключается в иссечении нежизнеспособных тканей с первичным закрытием раны (см. ниже). Операция является весьма травматичной, сопровождается значительной кровопотерей; применение ее возможно только у молодых, физически крепких пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Травматичность операции при обширных ожогах (более 40% площади тела) вынуждает проводить ее в несколько этапов, на каждом из которых удаляют часть струпа и производят кожную пластику 15 - 20% обожженной площади тела. В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б степени некрэктомию можно произвести дерматомом, срезая им пораженный слой кожи. Такая некрэктомия получила название тангенциальной. Рана тут же закрывается пересаженной кожей.

3. Прочие виды некрэктомий. Производятся по мере развития демаркации в зоне поражения. Наиболее распространена некрэктомия в сочетании с методом дубления ожогового струпа, когда через 7 - 14 дней после травмы струп под наркозом тупо отделяют от жизнеспособной ткани. При этом обнажается кровоточащая поверхность с элементами грануляционной ткани, которая закрывается мазевой повязкой, либо на нее сразу пересаживают кожу. При ожогах четвертой степени некрэктомию на конечностях приходится выполнять и в более поздние сроки (по мере четкого формирования демаркационной линии).

Закрытие ожоговой раны

Закрытие ожоговой раны является важнейшим этапом лечения ожога, поскольку от восстановления полноценного кожного покрова зависит восстановление функции пораженного участка тела, а значит, в конечном счете - здоровья и трудоспособности.

Естественное заживление раны при глубоком ожоге происходит по типу вторичного натяжения, когда после очищения ее от некротических масс гранулирующая поверхность эпителизируется с краев. При этом получается грубый, деформирующий окружающие ткани рубец, склонный к изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения кровообращения по мере перестройки рубца эпителизироваться с краев полностью не могут и превращаются со временем в язвы. Поэтому в настоящее время считается общепринятым, что закрытие раны после глубокого ожога любой площади и локализации должно происходить с помощью хирургического вмешательства, получившего название кожной пластики.

На протяжении развития хирургии предложено огромное количество методов кожной пластики. Согласно утвержденной ВОЗ номенклатуре по источнику пересаживаемого материала принято различать:

1. 
   Аутопластику - пересадку собственной кожи.
   
2. 
   Аллопластику - пересадку кожи другого человека (обычно имеется ввиду кожа, взятая у трупов).
   
3. 
   Ксенопластику (Гетеропластику) - пересадку кожи животного.
   
4. 
   Эксплантации - использование синтетических материалов.
   

Установлено, что способностью приживаться на раневой поверхности обладают только аутотрансплантанты. Аллопластика может быть использована только для временного закрытия раны или для стимуляции очищения раны от некротических масс и роста грануляций. Ксенопластика в лечении ожогов в практической медицине не применяется. Синтетические материалы на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой кислоты могут быть использованы для временного закрытия раны на этапе подготовки к аутопластике. Таким образом, основу пластической хирургии ожогов составляет кожная аутопластика. Все ее разновидности могут быть разделены на две большие группы, имеющие ряд подгрупп:

1. Свободная кожная пластика.

а) полнослойная;

б) расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

- цельным лоскутом;

- лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);

- марочным методом (много вариантов).

2. Кожная пластика на питающей ножке.

а) местная (много вариантов);

б) отдаленная;

- "итальянская";

- мостовидным стеблем;

- на микрососудистых анастомозах.

При свободной кожной пластике, предусматривающей перемещение участков кожного покрова, лишенных кровоснабжения, питание трансплантанта осуществляется диффузно за счет раневого отделяемого с гранулирующей поверхности. Вследствие этого пересадка толстых (полнослойных) трансплантантов часто приводит к их недостаточному питанию, некрозу и отторжению. С другой стороны, пересадка таких кожных лоскутов дает наилучший косметический и функциональный результат. Она применяется в следующих случаях: пластика "косметически важных" участков тела (лицо, шея, уши), пластика в области крупных суставов, на кистях и стопах (большая механическая нагрузка). Для успешной полнослойной пластики необходима хорошая подготовка раневой поверхности (наличие зрелых, хорошо кровоснабжаемых грануляций), строжайшая асептика, хорошая фиксация трансплантантов.

Лучшим приживлением обладают так называемые расщепленные кожные лоскуты, получаемые срезанием верхнего слоя кожи толщиной 0,2 - 0,3 мм. При этом на донорской поверхности остаются участки эпидермиса, расположенные в углублениях сосочкового слоя дермы, за счет которых она самостоятельно эпителизируется в течение 10-14 дней. Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным образом можно брать кожу, хотя при повторном заборе расщепленного лоскута способность к самостоятельной регенерации донорского участка несколько ухудшается. Срезание расщепленного лоскута можно осуществлять или "от руки" - бритвой или специальным длинным плоским ножом (нож Гамби), или при помощи специального устройства - дерматома, позволяющего точно определять толщину срезаемого лоскута. Донорский участок покрывается двумя-тремя слоями марли, которая пропитавшись кровью, превращается в струп. После высыхания повязки верхние ее слои задубливают концентрированным раствором перманганата калия, и дальнейшее заживление донорской поверхности идет под струпом.

Трансплантант переносят на гранулирующую раневую поверхность и фиксируют на ней швами или просто давящей повязкой. Перед фиксацией на кожный лоскут острием скальпеля наносят перфорационные отверстия с интервалом 1 - 1,5 см, служащие для оттока избытка раневого отделяемого. За счет наличия перфорационных отверстий лоскут растягивается, поэтому площадь его может увеличиваться. Это обстоятельство становится особенно ценным при дефиците донорских поверхностей при обширных ожогах. В таких случаях перфорационные отверстия на лоскут наносят при помощи специального устройства - перфоратора, позволяющего делать отверстия различной величины и с различной плотностью. В результате лоскут становится похож на сито или сетку, а площадь его может быть увеличена до 6 раз. Промежутки в "ячейках" кожной "сетки" эпителизируются в результате разрастания эпителия прижившейся пересаженной кожи.

Способность к эпителизации гранулирующей поверхности за счет разрастания эпителия пересаженной кожи (краевая эпителизация) легла в основу так называемого "марочного" метода кожной пластики. Он состоит в том , что не вся раневая поверхность покрывается пересаженной кожей, а на нее наносят только небольшие трасплантанты, между которыми оставляют промежутки до 6 - 8 мм. Косметический и функциональный результаты такой пластики хуже, чем пересадки цельного лоскута, но она технически проще, может быть осуществлена без дерматома, в амбулаторных условиях, требует забора меньшего количества кожи. Главным недостатком "марочной" кожной пластики является высокая частота образования келлоидных и гипертрофических рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда, малигнизации.

Наибольшей популярностью пользуется "марочная" пластика по Ревердену, модифицированная в последствии Яновичем-Чайнским. Забор трансплантантов производится путем срезания бритвой или ножом круглых кусочков кожи толщиной в средней части до 1 мм, диаметром 5 - 8 мм. Трасплантанты переносятся на гранулирующую поверхность и укладываются с промежутками 4 - 5 мм. Метод прост, общедоступен. Главными недостатками являются неравномерная толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая к ухудшению косметического эффекта, и отсутствие фиксации лоскутов на закрываемой поверхности, вследствие чего возможно нарушение их приживления на подвижных участках тела.

Кожная пластика на питающей ножке не позволяет увеличить площадь кожного покрова, но за счет эластичности кожи и подлежащих мягких тканей дает возможность закрыть рану полноценным кожным покровом. Косметический и функциональный результат такой пластики наилучший по сравнению с другими методами, однако она может быть применена только для закрытия небольших по площади ран. Выкраивание перемещаемых лоскутов осуществляется с учетом кровоснабжения, иннервации и линий эластического натяжения на различных участках тела. Конкретные виды местной пластики на питающей ножке описаны в специальных руководствах по пластической хирургии. Наиболее популярной в нашей стране является пластика встречными треугольниками по Лимбергу.

Особым видом местной кожной пластики является ставший популярным в последние годы метод дермотензии: постепенное стягивание кожи краев раны с помощью усиления натяжения наложенных на них швов. Для этого используют или специальные резиновые тяги, или обычные шовные нити, завязанные "на бантик"; при этом во время перевязок врач ежедневно развязывает их и затем завязывает более туго. Другим, более сложным методом дермотензии является применение экспандеров. Экспандер представляет собой баллон из инертного пластика, имплантируемый оперативным путем под кожу рядом с раной. После имплантации в него через выведенный над кожей специальный патрубок или пункционно через кожу нагнетается жидкость. Растяжение баллона приводит к растяжению кожи над ним. Затем баллон оперативным путем удаляют, а образовавшийся избыток кожи используют для закрытия раны. Особо ценным оказался метод дермотензии для закрытия ран волосистой части головы, поскольку другими видами кожной пластики восстановить волосяной покров невозможно.

Среди видов отдаленной кожной пластики на питающей ножке первым появится метод перекрестной пластики, известный также как "итальянский". Суть метода состоит в том, что гранулирующая рана на конечности закрывается кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным на другой конечности или на другом участке тела. Лоскут прочно фиксируют к закрываемой поверхности швами, а конечность фиксируют к противоположной или к телу гипсовой повязкой. Через 2 - 3 недели, в течение которых перемещенный лоскут приживается на ране, его отсекают от донорской поверхности, которая закрывается местной или свободной кожной пластикой. Таким образом можно восстанавливать полноценный кожный покров, перемещая лоскуты с голени на голень, с голени на бедро, с передней брюшной стенки на предплечье и кисть.

В том случае, когда лоскут к ране с какого-либо участка тела напрямую подвести не возможно, используется пластика мостовидным стеблем. Метод родился в Англии в 80-х годах прошлого века, в отечественную литературу вошел под именем "метода Филатова". Техника его выполнения сложна и описана в специальных руководствах. Преимущества метода - возможность перемещать не только полноценный кожный покров, но и частично подлежащие мягкие ткани, что позволяет достичь лучшего косметического и функционального результата. Недостатками являются многоэтапность и, следовательно, большая длительность лечения (несколько месяцев), многочисленные осложнения. В настоящее время пластика мостовидным стеблем применяется все реже.

Альтернативой методу Филатова стали микрохирургические операции по перемещению кожно-мягкотканных комплексов с наложением микрососудистых анастомозов. Эти сложные операции, требующие специальной микрохирургической техники, выполняются только в специализированных высококвалифицированных учреждениях.