ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМА. Ожоги, отморожения, электротравма
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМА Повреждения тканей организма под влиянием неблагоприятных физических, а также химических факторов можно условно разделить на три группы: • ожоги; • отморожения; • электротравма. Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% травм мирного времени. Количество пострадавших от ожогов во всём мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20% у детей и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других встречают термические ожоги. Классификация Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов. По обстоятельствам получения ожога По обстоятельствам получения ожога выделяют три группы ожогов: • производственные; • бытовые; • военного времени. В мирное время производственные и бытовые ожоги возникают приблизительно с одинаковой частотой. Например, в таких отраслях Ожоги промышленности, как металлургическая и химическая, удельный вес ожогов значительно возрастает, иногда доходя до 20% общего количества повреждений. Наиболее часто наблюдают термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, ещё реже пищевода и желудка. Поражения военного времени характеризуются массовостью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима чётко налаженная система оказания помощи пострадавшим. По характеру действующего фактора По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: • термические; • химические; • электрические; • лучевые. Термические ожоги Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа. Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов. При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов. Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше. Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги. Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения. Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога. Химические ожоги Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов. Электрические ожоги На долю электрических ожогов приходится около 3%. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромаг- нитным полем.
Лучевые ожоги Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь». По локализации По локализации выделяют следующие ожоги: • функционально активных частей тела (конечностей); • неподвижных частей тела (туловища); • лица; • волосистой части головы; • верхних дыхательных путей; • промежности. Локализация ожогов существенно влияет на глубину и тяжесть повреждения тканей. Толщина кожи в различных областях тела у человека неодинакова, поэтому при идентичном термическом воздействии степень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковременном воздействии высокой температуры, тогда как глубокие ожоги спины и стоп возникают гораздо реже. Ожоги лица при прочих равных условиях более опасны для жизни. Они часто сочетаются с повреждениями глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов и прогноз. Весьма неприятны ожоги промежности, так как при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что в свою очередь ведёт к нарушению функций внутренних органов и необходимости специальных оперативных вмешательств. Одни части тела человека функционально активны, подвижны (конечности, лицо, шея), другие малоподвижны (туловище). Особенно неприятны ожоги в области суставов, кистей и стоп. По глубине поражения Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.
В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис. 14-1). • I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи. • II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. • III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени: - Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы; - Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. • IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).  Рис. 14-1. Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога: 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка; 4 - мышцы; 5 - кость Ожоги I, II и Ша степеней относят к поверхностным, а IIIб и IV - к глубоким. Такое разделение носит принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие де- фекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно. За рубежом больше распространена классификация К. Крайбиха, включающая пять степеней и отличающаяся лишь тем, что уровень, соответствующий IIIб степени, назван IV, а соответствующий IV сте- пени - V. По площади поражения В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.
Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2 до 21 000 см2. Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др. При определении площади трудно учитывать естественные складки кожи, затрудняет определение площади поражения отсутствие резких границ, отделяющих одну область от другой, на результат из- мерения влияет и способность кожи к растяжению. Трудно измерить площадь ожогов ещё и потому, что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела. На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов, в них отражено стремление как можно точнее определить площадь ожогов. Метод А. Уоллеса Метод был предложен А. Уоллесом в 1951 г. и получил наибольшее распространение из-за своей простоты. Метод известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех основ- ных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) - соответственно 9 и 18% (рис. 14-2). У детей указанные соотношения несколько иные, они изменяются с возрастом. Хотя схема Уоллеса не совсем точна, она даёт возможность определить площадь пора- жённой поверхности просто и быстро.  Рис. 14-2. Определение площади ожога по методу Уоллеса («пра- вило девяток») Метод И.И. Глумова Метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым и получил название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнива- ется с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони».
Метод Б.Н. Постникова Б.Н. Постников в 1949 г. предложил на- кладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах (табл. 14-1). Следует отметить, что усилия и время, затрачиваемые на вычисление абсолютной площади зоны повреждения, не оправдывают полученных результатов, поэтому в настоящее время этот метод не используют. При сплошном поражении пользуются таблицей площадей отдельных частей тела (табл. 14-2). Схемы Вилявина Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека, раз- битого на квадраты, соответствующие определённой площади поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина. Это схема передней и задней поверхностей тела, при этом различные по глубине ожоги обозначены разными цветами или штриховкой (рис. 14-3). В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы соответствующие коррективы. Например,при исчезновении в результате лечения ожогов I и II степеней или более позднем выявлении участков ожогов III и IV степеней. Для отражения состояния боковых поверхностей тела человека дополнительно создают профильные скиццы. Таблица 14-1. Относительное выражение площади ожога к общей площади поверхности тела по Б.Н. Постникову   Таблица 14-2. Определение площади ожога по отдельным локализациям  Рис. 14-3. Скиццы для обозначения и определения площади ожогов Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Тяжесть повреждения при ожоге зависит от трёх основных факторов: • глубины (степени) ожога; • площади поражения (в процентах); • локализации ожога. У всех перечисленных методов измерения и документации при ожогах есть недостаток: они не дают полной картины тяжести повреждений. В этом отношении наиболее точной представляется формула, предложенная для обозначения ожогов Ю.Ю. Джанелидзе (1939), в последующем дополненная В.В. Васильковым и В.О. Верхолетовым. Современное её отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.). Например, при термическом ожоге головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10% (из них 5% - глубокий ожог) диагноз может быть записан так:  Клиника и диагностика степени ожога Изменения в тканях и клиническая картина при ожогах Местные изменения, происходящие при ожогах, можно представить в следующей последовательности: • первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента; • реактивно-воспалительные процессы; • регенерация. Характер представленных процессов прежде всего зависит от степени повреждения тканей. Чем тяжелее ожог, тем более выражены морфологические изменения поражённых тканей и разнообразнее клиника. Ожог I степени Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отёк кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу же после ожога можно уви- деть, что область поражения ярко-розового цвета, отёчна и несколько приподнята над окружающими здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой эпителия высыхает, сморщивается и слущивается.
Ожог II степени Внешний вид ожога II степени достаточно типичен. Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, её отёком и образованием тонкостенных пузырей, наполнен- ных серозной жидкостью за счёт расширения капилляров и нарушения их проницаемости. К 10-12-му дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется. При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления происходят регенерация эпителия и заживление раневой поверхности. Ожог III степени Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степеней. Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счёт него некроз отторгается, рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходят эпителизация и рубцевание. Для ожога Ша степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа свет- ло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожог Ша степени заживает за счёт роста грануляций и эпителизации из сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желёз. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи). Изменения при глубоком ожоге Шб степени проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскалённым предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании). При ожогах Шб и IV степеней регенерация оказывается незавер- шённой из-за гибели придатков кожи - возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может произойти путём рубцового стяжения и краевой эпителизации, но её границы не бесконечны (обычно за счёт краевой эпителизации образуется полоска эпителия шириной 2-3 см). Ожог IV степени Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя. При таких ожогах образуется различной толщины и плотности коричневый или чёрный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубокие циркулярные ожоги, сжимающие поражённую область, (например, конечность панцирем) и вызывающие ишемический некроз тканей. В тяжёлых случаях происходит обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в размерах и представляют собой полностью ли- шённую органических веществ неживую обуглившуюся массу. От точности и своевременности определения глубины (степени) ожога зависят адекватность выбранного метода лечения и исход по- ражения. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи - один из самых принципиальных вопросов комбустиологии. |