Острые отравления. Оказание помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе

• Название: Оказание помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе
• Анкор: Острые отравления
• Дата: 24.12.2020
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: Острые отравления .docx
• Тип: Реферат; #163798

РЕФЕРАТ

ТЕМА:«Оказание помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе»

содержание

Введение 3

Глава 1. Острые отравления 4

1.1 Определение, этиология, патогенез 4

1.2 Классификация 5

1.3 Клиническая картина 6

1.4 Диагностика 8

Глава 2. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе 10

Заключение 11

Бибилиографический список 13

Приложение 1. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся миозом 14

Приложение 2. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся мидриазом 15

Приложение 3. Антидотная терапия острых отравлений 16

Приложение 4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе в зависимости от ведущего клинического синдрома 17

Введение

Острое отравление — это такое патологическое состояние, которое развилось вследствие поступления в организм токсической дозы химического вещества. Таким образом, острое отравление можно рассматривать как химическую травму.

Токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений, в настоящее время насчитывается более 500.

По данным ВОЗ, в странах Западной Европы острое отравление становится поводом для госпитализации в среднем 200 – 300 человек на 100 тысяч жителей в год. Для сравнения: в больницы поступает в среднем 70 – 80 больных с острым инфарктом миокарда на 100 тысяч населения в год.

Преобладающий возраст пострадавших 13 – 35 лет. В странах Западной Европы около 50% острых отравлений приходится на детей (в России не более 8%). Основная причина острых отравлений у детей — приём лекарственных средств.

Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2%. Преобладающий пол: при суицидальных отравлениях — женский, при случайных бытовых (особенно алкогольных и наркотических) — мужской.

Летальность при острых отравлениях в стационарах обычно не превышает 2 – 3%, но в связи с большим числом умерших на догоспитальном этапе (например, при отравлении алкоголем — до 80%), общее число жертв достаточно велико, что и позволяет травмам и отравлениям надёжно удерживать второе место в структуре общей смертности. Наиболее частая причина смерти при острых отравлениях — острая дыхательная недостаточность.

Глава 1. Острые отравления

1.1 Определение, этиология, патогенез

Отравление — патологическое состояние, вызванное общим действием на организм токсичных веществ (ТВ) эндогенного и экзогенного происхождения.

В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов:

1. Концентрационный – концентрация молекул ТВ в биологических средах организма. Это ведущий фактор, так как коррелирует с появлением клинических симптомов.

2. Временной – определяет время пребывания токсичной дозы яда в организме, скорость его поступления и выделения.

3. Пространственный – определяет пути поступления, выведения и область распределения яда.

4. Возрастной – отражает степень чувствительности организма к яду в разном возрасте.

5. Лечебный – определяет реакцию организма на детоксикационную терапию, в несколько раз повышающую концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и значительно сокращающую токсикогенную фазу.

Таблица 1.1

Группы веществ, вызывающие острые отравления

Группа	Токсичные вещества
Алкоголь и суррогаты	Метиловый спирт, этиленгликоль, изопропиловый спирт
Органические растворители	Дихлорэтан, бензол
Прижигающие жидкости	Кислоты, щелочи, окислители
Яды метгемоглобинобразующего действия	Анилин, нитраты, нитриты
Соли тяжелых металлов	Соединения меди,ртути, железа, свинца
Окись углерода	Взрывные газы, токсичные дымы
Газы	Хлор, аммиак, окислы азота, сероводород
Антихолинэстеразные яды	Инсектициды, карбаматы, пиретроиды
Яды животного и растительного происхождения	Яды змей, земноводных, морских животных, членистоногих, растений
Ядовитые грибы	Мухоморы, поганки
Вещества психотропного действия	Производные барбитуровой кислоты, фенотиазинов, нейролептики, противосудорожные, антидепрессанты, опиоиды
Вещества кардиотоксического действия	β-АБ, антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды, дротаверин, клонидин, антидепрессанты
Вещества судорожного действия	Изониазид, антидепрессанты
Вещества антихолинергического действия	Антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладоны, антидепрессанты
Наркотические психоактивные вещества	Опиаты (морфин, героин, кодеин, фентанил, метадон, трамадол), каннабиноиды (марихуана, гашиш), кокаин, кофеин, амфетамин, экстази, галлюциногены (псилоцин, псилоцибин, фенциклидин, мескалин, ЛСД)

1.2 Классификация

Отравления по времени действия вредного вещества различаются следующим образом:

1. Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья.

2. Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного действия токсиканта в малых дозах, в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

3. Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:

• 
  случайные;
  
• 
  преднамеренные;
  
• 
  производственные;
  
• 
  бытовые.
  

По пути поступления яда:

• 
  ингаляционные;
  
• 
  пероральные;
  
• 
  накожные, инъекционные.
  

По тяжести выделяют:

• 
  лёгкие;
  
• 
  средней степени тяжести;
  
• 
  тяжёлые;
  
• 
  крайне тяжёлые;
  
• 
  смертельные.
  

1.3 Клиническая картина

В клиническом течении отравлений различают две стадии:

1. Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

2. Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).

Основные клинические синдромы острых отравлений:

1. Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии):

• 
  Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка — миоз (см. приложение 1), мидриаз (см. приложение 2))
  
• 
  Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.
  
• 
  Интоксикационный психоз, делирий.
  
• 
  Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).
  
• 
  Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).
  

2. Синдромы нарушения дыхания:

• 
  Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения).
  
• 
  Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).
  
• 
  Токсический отёк лёгких.
  
• 
  Токсическая пневмония.
  

3. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы:

• 
  Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).
  
• 
  Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).
  
• 
  Остановка сердца.
  

4. Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии):

• 
  Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).
  
• 
  Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).
  
• 
  Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).
  
• 
  Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).
  

5. Токсический гастроэнтерит.

6. Токсическая нефропатия.

7. Токсическая гепатопатия.

8. Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

1.4 Диагностика

Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе составляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и симптомов отравления.

При сборе анамнеза необходимо выяснить следующую информацию:

1. Вид и название ТВ.

2. Время приема ТВ (позволяет предположить, в какой фазе отравления находится пострадавший).

3. Доза ТВ.

4. Пути поступления ТВ.

5. Обстоятельства, сопутствующие отравлению.

6. Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли медицинская помощь.

7. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида.

Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением.

Объективное обследование включает в себя:

• 
  Визуальный осмотр:
  

• 
  Общее состояние пациента.
  
• 
  Наличие/отсутствие сознания.
  
• 
  Цвет и состояние кожных покровов и слизистых оболочек.
  
• 
  Размер зрачков.
  

• 
  Измерение чсс, чдд, аускультация легких и сердца, пальпация органов брюшной полости, головы.
  
• 
  Измерение АД, термометрия.
  

Лабораторная диагностика:

1. Взятие биосред (указать время взятия материала и паспортные данные пострадавшего). Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) надо собирать, так как они имеют юридическую ценность.

2. Полуколичественная оценка гликемии, глюкозурии, кетонурии.

3. Иммунохроматографические экспресс – тесты при подозрении на острое отравление наркотическими веществами (рис. 1.1).



Рис. 1.1. Схема проведения диагностики при помощи иммунохроматографического экспресс – теста

Дифференциальная диагностика.

Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.

Глава 2. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе объем лечебных мероприятий включает в себя:

1. Симптоматическая терапия, которая включает реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно важных функций организма:

• 
  интубация трахеи;
  
• 
  ИВЛ;
  
• 
  восстановление сердечной деятельности;
  
• 
  лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза (внутривенная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии).
  

2. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).

3. Антидотная терапия (см. приложение 3).

4. Обязательная госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.



Рис. 2.1. Алгоритм оказания неотложной помощи при острых отравлениях

Так же объем оказанной помощи может отличаться в зависимости ведущего клинического синдрома (см. приложение 4).

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма методом форсированного диуреза, который проводят в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Рекомендована следующая методика форсированного диуреза:

1. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения 1,5 – 2 л жидкости (гемодез, 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза.

2. Маннитол (15 – 20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0 – 1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10 – 15 мин (60 – 100 кап/мин). Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид 8 – 20 мл 1% р-ра) даёт дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

3. Раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза (4 – 5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы в 1л воды в объеме, соответствующем часовому диурезу). Рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3 – 4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени – до 10 л/сутки и более.

Высокий диуретический эффект (500 – 800 мл/ч) сохраняется в течение 3 – 4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяют, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии. Проведение ФД контролируется путем учета водного баланса, почасового диуреза (через уретральный катетер), определения ЦВД, гематрокрита, электролитов и КОС крови, рН и относительной плотности мочи, концентрации токсиканта в биосредах.

Заключение

Проблема острых отравлений имеет особую актуальность, вследствие накопления в окружающей современного человека среде огромного количества веществ различного происхождения (лекарственные средства; химические вещества, применяемые в промышленности и быту, токсины растительного происхождения и др.). В последние годы острые отравления алкоголем, психотропными, наркотическими средствами, имеют устойчивую тенденцию к увеличению.

Диагностика отравлений трудна. Большое значение имеют сведения, полученные от пострадавшего или очевидцев. Однако анамнестические данные не следует переоценивать: пациенты могут скрывать вид принятого токсичного вещества (суицидальные попытки) или просто не знать его точное название (дети).

Клиническая диагностика острого отравления на догоспитальном этапе направлена на выявление специфических для отравляющего вещества симптомов воздействия на организм.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе направлена на прекращение дальнейшего поступления в организм токсина, поддержание жизненно важных функций, выведение из организма уже всосавшегося яда и проведение антидотной терапии.

Бибилиографический список

1. Верткин, А. Л. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник / А. Л. Верткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова. – М. ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 544 с.

2. Скорая медицинская помощь [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ambu03.ru/

3. Скорая медицинская помощь [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ambulance-russia.blogspot.com/
П риложение 1. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся миозом

П риложение 2. Дифференциальная диагностика отравлений, сопровождающихся мидриазом

Приложение 3. Антидотная терапия острых отравлений

ТВ, вызвавший отравление	Препарат, доза, способ введения
Психотропные, алкалоиды и гликозиды, производные салициловой, изоникотиновой кислоты, хлорированные и ароматические углеводороды, высшие и многоатомные спирты, соединения металлов	Активированный уголь, 30-60 г мелкодисперсного порошка в виде кашицы внутрь или в виде взвеси через желудочный зонд
Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды	Атропин 1-2 мг 0,1% р-ра
ФОС	Атропин 50-100 мг 0,1% р-ра в/в струйно; дипироксим 1 мл (150 мг) 15% р-ра в/м или в/в медленно на изотоническом растворе натрия хлорида; изонитрозин 3 мл 40% р-ра
Пахикарпин	АТФ 1% р-р; тиамин 5% р-р; прозерин 0,05% р-р
Барбитураты	Бемегрид 0,5% р-р
Кислоты	Натрия гидрокарбонат 4% р-р
Укусы змей	Гепарин натрия, антитоксин яды гадюки обыкновенной
Анилин, калия перманганат	Аскорбиновая кислота 5% р-р
Антикоагулянты непрямого действия	Викасол 1% р-р
Изониазид, фтивазид	Пиридоксин 5-10 мл 5% р-ра в/в
Окись углерода, сероводород	Кислород в ингаляции
Мышьяковидный водород	Мекаптид 40% р-р
Препараты опия, тримеперидин	Налоксон 0,4-2 мг в/в струйно на изотоническом р-ра натрия хлорида; налорфин 0,5% р-р
Синильная кислота	Натрия нитрит 1% р-р
Атропин	Пилокарпин 1% р-р; прозерин 0,05% р-р
Гепарин натрия	Протамина сульфат 1% р-р
Барий и его соли	Магния сульфат 30% р-р
Мышьяк, сердечные гликозиды, сулема, дихлорэтан	Натрия кальция эдетат 10% р-р
Анилин, бензол, йод, медь, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть	Натрия тиосульфат 10-20 мл 30% р-ра в/в кап. 2-3р/сут
Медь и ее соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик	Унитиол 5-10 мл 5% р-ра в/м
Бензодиазепины	Флумазенил 0,3-0,5 мг (до 2 мг) в/в струйно на изотоническом р-ре натрия хлорида
Нитрат серебра	Натрия хлорид 2% р-р
Антикоагулянты, этиленгликоль, щавельная кислота	Кальция хлорид 10% р-р
Сердечные гликозиды	Калия хлорид 0,5% р-р
Формалин	Аммония хлорид 3% р-р для промывания желудка
Метиловый спирт, этиленгликоль	Этанол 1-2г/кг/сут 30% р-ра внутрь или 10% р-ра в/в кап
Яды метгемоглобинобразующего действия (нитраты, нитриты)	Хромосмон (1% р-р метилтиониния хлорида на 20% р-ре декстрозы) 20-80 мл в/в струйно медленно или капельно
Цианистые соединения	Хромосмон в дозе 1мл/кг в/в или 10-20 мл 1% р-ра нитрита натрия в/в медленно; амилнитрит или пропилнитрит по 1 мл
Трициклические антидепрессанты, антигистаминные и противопаркинсонические препараты	Аминостигмин 1-3 мл 0,1% р-ра в/м или в/в
Β-АБ, антагонисты кальция, клонидин (клофелин)	Алупент, новодрин, изопреналин (изадрин) в/в струйно или капельно

Приложение 4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе в зависимости от ведущего клинического синдрома

Синдром	Этиология	Лечение
Кома	Опиаты, этанол, барбитураты, антидепрессанты	В/в 40% р-р глюкозы в дозе 20—60 мл с предварительным введением 100 мг тиамина; 0,4—1,2 до 2мг в/в налоксон; инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч; форсированный диурез
Судорожное состояние	Опиаты, каннабиноиды, антидепрессанты, этанол	Диазепам 0,5% 2-4 мл в/в; натрия оксибутират 20% 30-120 мг/кг в/в
Острое психотическое состояние	Каннабиноиды, кокаин, амфетамин, ЛСД, грибы-галлюциногены, фенциклидин	Диазепам 0,5% 2-4 мл в/в
Лихорадка	Антидепрессанты, барбитураты, амфетамин, грибы-галлюциногены, кокаин, фенциклидин	Ибупрофен, парацетамол, преднизолон 90-120 мг в/в
Диплопия	Этанол, фенциклидин, грибы-галлюциногены	Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч; преднизолон 90-120 мг в/в
Отек легких	Опиаты, барбитураты, бензодиазепины	Пеногасители, преднизолон 90-150 мг в/в, небулайзерная терапия будесонидом 0,5-1 мг, фуросемид 40 мг в/в струйно
Центральное нарушение дыхания	Этанол, опиаты, барбитураты, антидепрессанты, бензодиазепины	Интубация и ИВЛ; 0,4—1,2 до 2мг в/в налоксон; инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч; форсированный диурез
Экзотоксический шок	Этанол, опиаты, барбитураты, амфетамин, бензодиазепины	Декстран (ср. мол. Масса 30000-40000), прессорные амины(в/в кап. допамин (5—15 мкг/кг/мин)), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида, преднизолон 90-150 мг в/в, дезагреганты
Эксикоз	Грибы-галлюциногены	Регидратация инфузионными растворами (0,9% р-ра натрия хлорида)
Острая почечная недостаточность	Этанол, грибы-галлюциногены, опиаты	Фуросемид 40 мг в/в струйно; госпитализация
Острая печеночная недостаточность	Этанол, грибы-галлюциногены	Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч; гепатопротекторы
Острая энцефалопатия	Этанол	Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч; тиамин 100 мг; ноотропы (мексидол до 30 мг (6 мл 5% р-ра в/в)
Нарушения сердечного ритма и проводимости	Антидепрессанты, грибы-галлюциногены	При гипотензии ЭИТ, капельная инфузия верапамила 0,25% на 150-200 мл настрия хлорида 0,9%, госпитализация