СФ_4 курс_Челюстно-лицевая хирургия_Околочелюстные абсцессы и фл. Околочелюстные абсцессы и флегмоны

• Название: Околочелюстные абсцессы и флегмоны
• Дата: 06.06.2022
• Размер: 7.6 Mb.
• Имя файла: СФ_4 курс_Челюстно-лицевая хирургия_Околочелюстные абсцессы и фл.ppt
• Тип: Документы; #571723

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

Все флегмоны подразделяются на:
поверхностные, при которых имеется поражение воспалительным процессом подкожной клетчатки или расположенных поверхностно-клетчаточных пространств;
глубокие, когда поражается межфасциальная, межмышечная клетчатка или глубокие клетчаточные пространства.


Планирование, объем и проведение лечения при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя местное и общее лечение.


Доврачебная и первая врачебная помощь при абсцессах и флегмонах включает выполнение неотложных мероприятий:
введение анальгетиков;
гипосенсибилизирующих средств;
антибиотиков;
дезинтоксикационных растворов в/в;
своевременное направление на специализированное лечение.


В амбулаторно-поликлинических условиях врач-стоматолог может продолжить консервативную терапию воспалительного процесса. уточнить диагноз, назначить рентгенологическое и лабораторное исследование.
По неотложным показаниям – удалить «причинный» зуб и своевременно направить на госпитализацию больного в челюстно-лицевой стационар с диагнозом – флегмона челюстно-лицевой области.
Неоправданно поздняя госпитализация больных, обусловленная неточной диагностикой и длительным амбулаторным лечением, может привести к жизнеопасным осложнениям и летальному исходу.


Общее лечение направлено на:
снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности;
стимуляцию защитных сил организма;
восстановление и нормализацию основных метаболических процессов и микроциркуляции в ране.


Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем:
сердечно-сосудистой;
ЦНС;
дыхательной;
выделительной.
Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ПРИЛЕЖАЩИЕ К ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границы подглазничной области: вверху – нижний край глазницы; внизу – альвеолярный отросток верхней челюсти; внутри – край грушевидного отверстия; снаружи – скулочелюстной шов. Расположение этой области приблизительно соответствует клыковой ямке верхней челюсти и передней стенке верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.


Воспалительные процессы в периапекальных тканях боковых резцов, клыков и премоляров верхней челюсти (15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов);
Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области, верхнечелюстной пазухи и бокового отдела носа.


При локализации гнойно-воспалительного процесса в подкожной клетчатке подглазничной области:
Жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отёчных век.
Объективно. Асимметрия лица за счёт инфильтрации тканей подглазничной области, отёка век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.


При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс клыковой ямки):
Жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.
Объективно. Умеренная асимметрия лица за счёт припухлости тканей подглазничной области, отёка нижнего века. Свод преддверия рта в зоне «причинного» зуба сглажен за счёт инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отёка нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.


Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преимущественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки;
при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы.
При вскрытии флегмоны гной берется на бактериологическое исследование. После эвакуации гноя и антисептической обработки в рану вводятся дренажные трубки и резиновые выпускники.


Наиболее вероятные пути распространения инфекции:
клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щечному жировому комку), височная и скуловая области;
возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого синуса, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита.


Основные источники пути проникновения инфекции
очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров;
инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки;
распространение инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной области.

Объективно:

Объективно:
конфигурация лица нарушена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей;
отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстной области;
кожа щеки лоснится, не собирается в складку;
слизистая оболочка гиперемирована, отечна;
может определять флюктуация.


Разрез производят со стороны полости рта по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва.


Подвисочная ямка сообщается с глазницей и с крыловидно-нёбной ямкой. Границы :
верхняя – нижний отдел височной поверхности большого крыла клиновидной кости;
передняя – бугор верхней челюсти, а также височная поверхность скуловой кости;
внутренняя – латеральная пластинка крыловидного отростка;


наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и сухожилие височной мышцы;
задняя – шиловидный отросток височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами;
снизу подвисочная ямка замыкается тонким листком щёчноглоточной фасции, а позади неё сообщается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства.


очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28 зубов;
инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти;
вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.


Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации – височная область, глаз, зубы верхней челюсти;
Объективно. Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглаженности заднего отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.


Используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти выполняется на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длинной 1,5-2 см.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границы области. Нижняя – скуловая дуга и подвисочный гребень, верхняя, передняя, и задняя - соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы.


Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространств из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно-небной ямок и из щечной области;
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул);
Инфицированные раны и гематомы височной области;
Флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.


Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается очаг, тем интенсивнее боль.
Объективно:
Асимметрия лица за счёт припухлости тканей височной области. Выраженность припухлости зависит от распространенности инфекционно-воспалительного процесса: чем поверхностнее располагается очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом;
Пальпация инфильтрата вызывает боль;
Открывание рта ограничено;


4. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век). При воспалительном инфильтрате подапоневратиеского, подмышечного клетчаточного пространства абсцессы и флегмоны вверху строго ограничены пределами височной области – линией прикрепления височного апоневроза;
5. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге;
6. Подапоневратиеское и подмышечное пространства внизу сообщаются со смежными областями: подапоневратиеское – с околоушно-жевательной и щечной, подмышечное пространство – с подвисочной ямкой, височно-крыловидным пространством и межмышечными щелями глубокого отдела лица.


Оперативный доступ — наружный.
Обезболивание – наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку.


1.


2.


3.


Дугообразный разрез;
Разрез по верхнему краю скуловой дуги;
Разрез в области угла нижней челюсти.


Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют.

ФЛЕГМОНА СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ

Скуловая область соответствует расположению скуловой кости. Границы:
верхняя – нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается передненижний отдел височной области, выше и кпереди – глазница),
нижняя – нижний край скуловой кости и её височного отростка (ниже располагается щёчная область),
передняя – скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область),
задняя граница соответствует височноскуловому шву, ниже и кзади от которого находится околоушно-жевательная область.


резко выраженная отечность тканей прилежащих областей. Отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица.
больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти.


Дренирование поднадкостничного абсцесса скуловой области осуществляется внутриротовым доступом;
Дренирование флегмоны подкожной клетчатки скуловой области осуществляется наружным доступом под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным/ингаляционным наркозом.

ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Гнойный воспалительный процесс в области глазницы может быть результатом:
распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства.


Флегмона может быть следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение.
Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели;
хемоз;
экзофтальм;
кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы;
диплопия;
нарастает боль в области инфильтрата;
головная боль;
ограничение подвижности глазного яблока;
давление на глазное яблоко через веки вызывает боль;
снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва.


При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто не удается. Возможно развитие панофтальмита.


Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по верхнему или нижнему краю глазницы. При показаниях по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж.


При эмпиеме верхнечелюстной пазухи выполняют синусотомию, удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. При развитии панофтальмита консультируются хирургом–офтальмологом для решения вопроса об экзентерации глазницы.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ПРИЛЕЖАЩИЕ К НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

Среди одонтогенных флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флегмона поднижнечелюстного треугольника. Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.


Характеризуется появлением отечности, а затем и инфильтратом под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат в течение 2–3 суток от начала заболевания распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей может переходить на область щеки и верхнебоковой отдел шеи.

Объективно

Объективно
кожа в поднижнечелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется;
открывание рта обычно не нарушено;
в полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага – умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.


При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6–7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка.


Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области до 12 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности – 15-16 дней.


Основные пути проникновения инфекции
очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов;
гнойно-воспалительные заболевания кожи (фурункул, карбункул);
гнойные раны, гематомы;
распространение процесса из смежных анатомических областей.


Жалобы на боль в области подбородка пульсирующего характера.
Объективно: припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль, может определяться флюктуация.


Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой анестезией у подбородочного отверстия на фоне премедикации.
Вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.


Основные пути проникновения инфекции:
вследствие распространения в клетчаточные пространства этой области гнойно-воспалительного процесса из нижней челюсти при остеомиелите и из соседних пространств крыловидно-нижнечелюстного или окологлоточного пространства;
Инфицированные раны позадичелюстой области;
Распространение инфекции из околоушной слюнной железы;
Лимфогенным путем с поражением лимфатических узлов позадичелюстной ямки.


Обезболивание – наркоз (внутривенный/ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией.


Вскрытие производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. В зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник. Производят пальцевую ревизию полости. Дренирование.


Основные источники пути проникновения инфекции
очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров;
затрудненное прорезывание третьих нижних моляров, осложненное перикоронаритом;
инфицирование при проведении мандибулярной, торусальной анестезии.

Объективно

Объективно
лицо симметричное;
кожные покровы обычной окраски;
открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы;
может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону;
слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки отечна, гиперемирована;
пальпация этой зоны вызывает боль.


Вскрытие производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступив от края кости на 2 см. В полость вводят резиновую трубку-выпускник.


Основные источники пути проникновения инфекции
очаги тонзиллогенной инфекции;
инфицированные раны стенки глотки;
вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Объективно

Объективно
умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области;
кожные покровы обычной окраски;
при глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль;
может быть умеренное ограничение открывания рта из-за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы;
боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.


Вскрытие абсцесса в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. Дренируют резиновой полоской.


При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), выполняют разрез со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.


После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. Выполняют пальцевую ревизию гнойника. Для дренирования в первые сутки вводят трубку и тампон. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1–2 трубки.


Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной крыловидно-нижнечелюстного пространства – 6–8 дней, окологлоточного пространства – 12–14 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства – 10–12 дней, окологлоточного – 16–18 дней.