Документ Microsoft Office Word. Оксическое действие лекарств на эмбрион и плод
 Скачать 313.66 Kb.
|
|
Особенности использования лекарственных препаратов во время беременности и лактации. оксическое действие лекарств на эмбрион и плод Лекарственные препараты могут оказывать повреждающее воздействие на половые клетки будущих родителей еще до оплодотворения. Эти изменения, соответственно, могут привести к бесплодию и к последующим повреждениям у потомства. Таким повреждающим эффектом обладают противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты, некоторые антибиотики, психотропные средства, гормональные препараты стероидной структуры. Это обусловливает целесообразность воздержаться от планирования беременности в течение 5-6 месяцев после применения подобных лекарственных препаратов. Повышенный интерес к возможному отрицательному влиянию лекарственных веществ на плод появился в конце 60-х годов, когда было установлено, что причиной уродства у детей явился снотворный препарат талидомид. Почти все лекарства могут накапливаться в тканях плода, поэтому многие «безобидные» препараты во время беременности могут стать опасными. По данным статистики, более половины беременных женщин употребляют различные лекарственные препараты, атреть женщин принимает за время беременности не менее 6 лекарственных препаратов. В связи с этим у 3-5% новорожденных обнаруживаются пороки развития, которые обусловлены действием лекарств на плод. Применение медикаментов может способствовать таким осложнениям беременности, как: самопроизвольный выкидыш; преждевременные роды; мертворождение; врожденные аномалии; церебральный паралич; задержка умственного развития или поведенческие нарушения и пр. Лекарственные средства, не вызывающие органических поражений плода, могут способствовать развитию у него аллергических реакций. Кроме того, отрицательное влияние лекарственных препаратов может проявляться не только после рождения ребенка, но и в более поздние сроки. Имеется 4 основных условия, которые являются причиной частого приема лекарств во время беременности или незадолго до нее: 1.Бесплодие,когда лекарства могут приниматься для стимулирования овуляции; 2.Острые состояния, возникающие во время беременности (боль и жар, инфекции, кашель и насморк) или хронические состояния, не связанные с беременностью (астма, эпилепсия, диабет), и требующие непрерывного лечения. 3.Условия, типично связанные с беременностью (тошнота по утрам, гипертония, анемия); 4.Осложнения при беременности и родах (угроза выкидыша, преждевременные роды, токсикоз, боль при родах). 5.Хронические заболевания у женщины, которые склонны к обострению или утяжелению течения во время беременности (сахарный диабет, эпилепсия, туберкулез, ревматизм и др.) При назначении лекарственных препаратов беременным женщинам необходимо учитывать: 1. характеристику назначаемого препарата (применяются только препараты с установленной безопасностью применения при беременности и с известными путями метаболизма) 2.срок беременности (поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, рекомендуется особенно тщательно подходить к назначению медикаментов до 5 мес. беременности). 3.Эмбриотоксичность – свойство, характеризующее способность вещества вызывать нарушение развития или гибель эмбриона. Эмбриотоксическое действие лекарств возможно в первые 9—12 нед. после оплодотворения яйцеклетки. В результате развитие эмбриона, процессы его имплантации и плацентации могут нарушаться, и беременность в этом случае прерывается. Вероятность эмбриотоксического действия увеличивается при применении больших доз медикаментов, а также при длительном поступлении в организм беременной малых и средних доз лекарственных веществ. Под влиянием лекарств могут меняться гормональный фон женщины и свойства слизистой оболочки матки, вследствие чего имплантация оплодотворенной яйцеклетки затрудняется. Часто пороки развития возникают при сочетании следующих предрасполагающих условий: 1). I триместр беременности; 2). юный или «пожилой» возраст беременной; 3). высокие дозы препарата Кроме лекарственных средств к развитию врожденных дефектов вовремя беременности могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции (особенно вирусные), травмы плода, дефицит гормонов или витаминов (особенно фолиевой кислоты), курение, употребление алкоголя и наркотиков. 4.Тератогенность – свойство, характеризующее способность вещества при его применении в период беременности нарушать развитие тканей и органов плода и приводить к врожденным порокам развития. Наиболее частыми аномалиями развития плода и новорожденных являются нарушения формирования костей свода черепа и конечностей, глухота, стеноз аорты, нарушения дыхания, гемолитическая анемия и др Характер порока определяется сроком беременности, так как важное значение имеет стадия развития плода в момент воздействия препарата. Тератогенное действие лекарственных средств зависит от его химической структуры, способности проникать через плаценту, дозы препарата, скорости его выведения из организма матери. Сочетание некоторых лекарственных средств вызывает усиление тератогенного действия. При одновременном использовании двух и более препаратов, обладающих тератогенным воздействием, риск развития врожденных пороков для плода, соответственно, значительно возрастает. Тератогенный эффект лекарственных средств во многом зависит также от состояния материнского организма, сопутствующих заболеваний (особенно инфекционных), стадии развития эмбриона, дозы лекарственного препарата и длительности его применения. .Критические периоды беременности: I период- предимплантационный и имплантации (с момента зачатия - до 9-го дня после него, когда начинается дифференциация клеток, повышается обмен веществ эмбриона и снижается регенераторная способность). Период характеризуется повышенной чувствительностью к неблагоприятным факторам (вирусы, радиация, лекарствам), когда зародыш либо погибает, либо остается жизнеспособным. II период – органогенеза. Токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода. А) (с начала 2 – до конца 8 недели),когда происходит органогенез. Тип порока зависит от срока беременности. Так, формирование пороков развития нервной трубки («spina bifida» - расщелина позвоночника и анэнцефалия) под влиянием тератогенов (дифенин, вальпроевая к-та) происходит до 22-28-го дня (т.е., до момента закрытия нервной трубки) Критический период развития для нервной системы начинается с 18-го дня беременности и продолжается до ее окончания; критический период для сердца длится с 17-го по 38-й день, для глаз — с 25-го по 38-й, для конечностей — с 25-го по 35-й, для половых клеток и органов — с З6-го по 130-й день беременности. Б) между 8-й и 12-й неделями, сохраняется опасность з адержки роста плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется. Неблагоприятное воздействие ЛВ на эмбрион в этих сроках беременности называется эмбриотоксическим. III период – плодный (фетальный). 18–22-я недели – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре: Лекарственные вещества, прошедшие через плаценту, попадают в клетки плода, нередко нарушая их развитие и функцию. Они могут влиять на ДНК, РНК, рибосомы, на активность ферментов клетки. При этом страдает синтез структурных и ферментных белков клетки. Конечный эффект этих нарушений может проявиться в организме плода в виде изменений биохимических, физиологических и морфологических процессов, недостаточности функций органов, в аномалиях их анатомического развития. Лекарственные вещества могут вызывать не только структурные уродства, но и иммунологические, эндокринные и биохимические сдвиги, которые предрасполагают к появлению недоношенных и слабых детей с плохой сопротивляемостью к различным заболеваниям и вредным факторам окружающей среды, с поведенческими аномалиями и значительными изменениями биоэлектрической активности головного мозга. Отрицательное действие лекарственных веществ на плод в конце беременности заключается преимущественно в нарушении его общего развития. Менее интенсивный рост и развитие плода проявляются в рождении ребенка меньшей массы и величины. Такое влияние называют фетотоксическим. Факторы, способствующие проникновению лекарств через плаценту Эффективность проникновения зависит от: 1.размера молекул лекарственных веществ (вещества с низким молекулярным весом проникают быстрее, в основном за счет диффузии и/или активного транспорта); 2.его растворимости в липидах; 3.степени ионизации и связывания с белком; 4.толщины плацентарной мембраны; 5.скорости кровотока в плаценте. Проницаемость плаценты для лекарств резко возрастает в последние недели перед родами. Возможность повреждающего действия лекарств зависит от степени выраженности функционального состояния плаценты и, в частности, проявления ее защитной функции. Нарушение этой функции чаще всего происходит при фетоплацентарной недостаточности, которая развивается вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. При различных осложнениях беременности (гестоз, заболевания почек и т.д.) лекарственные препараты могут накапливаться в организме матери и создавать у нее в крови и в организме плода более высокие концентрации, что усиливает их фетотоксическое действие. Сразу после рождения на печень новорожденного падает очень большая нагрузка, поскольку он лишается детоксицирующего действия плаценты, а собственные ферментативные возможности печени еще весьма ограничены из-за незрелости ферментных систем печени младенца (микросомальных ферментов). Лекарственные препараты могут вызывать задержку общего функционального или психического развития, которое может проявляться на протяжении всего периода детства. На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности: • категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин); • категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол); • категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты); • категория D: применение препаратов сопряжено с определённым риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак); •категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их приём противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). 3.Различные лекарства беременной назначают также с целью специфического лечебного воздействия на плод. В этих случаях, прежде всего, оценивают соотношение пользы и вреда от приема тех или иных лекарственных препаратов и назначают их только в том случае, если вероятность лечебного эффекта для матери и плода перевешивает риск развития нежелательного влияния на плод. Обычно прописываются только те лекарственные средства, в отношение которых уже имеется опыт широкого их применения при беременности. Точный перечень безопасных лекарственных препаратов составить невозможно. Можно лишь предположить, что существуют более или менее безопасные лекарственные средства, но полностью их безвредность никогда не будет исключена. Беременным женщинам целесообразно воздержаться от приема любых лекарственных средств в первом триместре беременности за исключением случаев, когда препараты строго по показаниям назначает врач. При этом необходимо выбирать лекарственные средства с доказанной переносимостью, отдавая предпочтение какому-то одному препарату, а не комбинированному лечению. Ни один лекарственный препарат не является абсолютно безопасным и безвредным. Мы систематизировали имеющиеся в литературе сведения об отрицательном влиянии лекарственных веществ на плод (см. таблицу).   Лекарства, которые нельзя применять на ранних сроках беременности
Применение антикоагулянтов в первом триместре беременности ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35% случаев и опасно по развитию скелетных аномалий у плода (особенно на 6-9 неделе внутриутробного развития). Гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) не проходят через плаценту и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. Длительное (более 6 месяцев) применение гепарина в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. Фраксипарин, имеет ряд преимуществ: отсутствие геморрагических осложнений у матери и новорожденных и клинических признаков остеопороза. Применение препаратов половых стероидных гормонов связано с повышением риска мертворождаемости, рождения плодов с патологией сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло, транспозиция сосудов), гипоспадией и развитием нейробластомы у детей в подростковом периоде. Применение оральных контрацептивов на ранних сроках беременности увеличивает риск хромосомных аномалий и риск рождения детей с синдромом Дауна в 2,8 раз. В 1,2 раза увеличивается риск развития нейробластомы у детей, особенно у лиц мужского пола. Может иметь место небольшое увеличение риска самопроизвольного аборта при беременностях, возникающих на фоне продолжающегося приема оральных контрацептивов. Современные гормональные гестагенные препараты (дюфастон, утрожестан) не обладают андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывают вирилизирующего действия на плод. Назначение глюкокортикоидной терапии (метипред, дексаметазон, преднизолон) без указаний на наличие у женщины аутоиммунных заболеваний соединительной ткани или гиперандрогении не оправдано из-за высокого риска подавления функции надпочечников плода, развития остеопороза и генерализации инфекции. Ни один из транквилизаторов или снотворных препаратов не является полностью безопасным. Определенные препараты могут быть использованы во время беременности. При назначении фолиевой кислоты в объеме 400 мкг в первом триместре отмечается снижение риска развития дефектов нервной трубки у плода. Обычная ежедневная доза фолиевой кислоты для предотвращения анемии у беременных составляет 500 мкг. Для профилактики и лечения анемии у беременных обычно используют препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту (фенюльс, сорбифер дурулес, феррум лек, мальтофер, ферро-фольгамма). Основным требованием к таким препаратам является обеспечение минимальной ежедневной дозы железа и фолиевой кислоты (500 мкг). Применение мультивитаминных препаратов в течение 3-х месяцев до беременности значительно снижает риск рождения детей с патологией сердца, сосудов и нервной системы (матерна, элевит, витрум-пренатал, гендевит). Однако тератогенный эффект может наблюдаться не только при недостатке, но и при избыточном содержании витаминов в организме. Так, избыток витамина С может приводить к возникновению хромосомных нарушений. Большие дозы витамина Д могут способствовать выведению кальция из костей скелета плода и снижению выработки гормона паращитовидных желез. Поэтому при отсутствии каких-либо заболеваний и осложнений при беременности четко сбалансированное питание матери является вполне достаточным для нормального ее течения, правильного развития и роста плода, и необходимость в назначении поливитаминных комплексов, особенно в I триместре гестации, отпадает. Более полезно употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и микроэлементами, в соответствии с возросшими 5.Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин) применяются в I триместре беременности. Препараты магния - Магне В6, магнерот могут применяться длительно до ликвидации угрозы прерывания и в течение всей беременности для восполнения дефицита магния. Их следует с осторожностью принимать при артериальной гипотензии. Наиболее безопасными противорвотными препаратами являются церукал, реглан. Однако в связи с тем, что тошнота и рвота чаще возникают в ранние сроки беременности, важно ограничить применение этих противорвотных препаратов до минимума. Применение антигистаминных препаратов (супрастин, пипольфен, циметидин, ранитидин, тавегил) в первом триместре беременности, как правило, не связано с увеличением риска развития врожденных пороков у плода. Антациды (альмагель, маалокс), применяемые во II и III триместрах беременности, также не оказывают отрицательного влияния на плод. Относительно безопасными для плода слабительными средствами являются бисакодил, листья сены. Однако частое и систематическое применение этих препаратов не рекомендуется. Применение антибиотиков во время беременности должно быть регламентировано строгими медицинскими показаниями и осуществляться под наблюдением врача. Относительно безопасны и для матери, и для плода являются: пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, супракс), аугментин, вильпрофен, эритромицин. Начина со II триместра беременности могут быть использованы противомикробные средства для местного лечения: тержинан, Клион-Д, мирамистин, пливосепт, клотримазол. Препараты рекомбинантных интерферонов (КИПферон, виферон) рекомендуется применять не ранее чем со II триместра беременности. В ряде случаев возникает необходимость коррекции гипертиреоза у матери. При этом возможно назначение низких доз карбимазола, метимазола или пропилтиоурацила. Однако такое лечение может сопровождаться риском гипотиреоза и подагры у плода (10%). При гипотиреозе назначают левотироксин, калия йодид. При наличии инсулинозависимого сахарного диабета беременным назначают инсулин после консультации со специалистом и под контролем уровня сахара в крови. Гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) не проходят через плаценту и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. Длительное (более 6 месяцев) применение гепарина в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. Фраксипарин, имеет ряд преимуществ: отсутствие геморрагических осложнений у матери и новорожденных и клинических признаков остеопороза. Мочегонные средства не относят к потенциально тератогенным для плода человека, однако не исключен фетотоксичекий эффект диуретиков различных химических групп. При длительном применении беременными больших доз тиазидов у новорожденных могут развиваться гипонатриемия и тромбоцитопатия. Под влиянием этакриновой кислоты отмечается ослабление и потеря слуха у новорожденного. Фуросемид не оказывает отрицательного действия на плод. Препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные препараты) могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод, повышая его восприимчивость к воздействию гипоксии. У новорожденных от матерей, принимавших антигипертензивные препараты, артериальное давление в течение определенного времени несколько ниже, чем у здоровых детей. Лечение бронхиальной астмы с использованием β- адренергических препаратов (сальбутамол) при беременности не противопоказано. Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия), не доказаны. В тех случаях, когда беременность наступила после стимуляции овуляции кломифеном, повышается риск возникновения хромосомных аномалий у плода. Действие ЛВ, применяемых во время родов, на плод и новорожденного К числу лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых во время родов, относят средства для обезболивания. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь по скорости проникновения и по количеству. Ни один из применяемых наркотических анальгетиков (промедол, петедин, меперидин, долантин, фентанил) не может обеспечить эффективного обезболивания, не вызывая побочных эффектов для плода. Наиболее серьезным из них является угнетение дыхания, которое бывает особенно выражено через 2-3 часа после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. В этой связи введение этих препаратов прекращают не позднее, чем за 2 часа до предполагаемого момента рождения ребенка. Седативные средства или транквилизаторы (фенотиазины, прометазин, промазин, пропиомазин, гидроксизин), применяемые в родах для снятия возбуждения, часто используются в комбинации с наркотическими анальгетиками. Несмотря на быстрое проникновение через плацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений плода, эти препараты в рекомендуемых дозах не вызывают депрессии у новорожденных. Диазепам (валиум, седуксен, реланиум) вызывают тенденцию к снижению артериального давления у новорожденного и длительному нарушению терморегуляции. Кроме того, у новорожденного может наблюдаться и угнетение дыхания. Эпидуральная аналгезия (при отсутствии соответствующих противопоказаний) представляет собой безопасный метод обезболивания родов, оказывающий благоприятное воздействие на плод. Сульфат магния может вызвать у новорожденного гипотонию и заторможенность. Лекарства, которые не рекомендуется применять во второй половине беременности
7.ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ И ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Преимущества естественного вскармливания для роста и развития здорового ребенка не вызывает сомнений. Однако имеет значение не только сам факт кормления грудью, но и состав молока. Поскольку грудная железа пропускает в молоко или даже секретирует некоторые лекарства, фармакотерапия кормящей грудью женщины может причинять вред ребенку. Помимо этого, некоторые лекарственные средства могут усиливать или тормозить лактацию. Регуляцию лактации контролирует гормон передней доли гипофиза пролактин. Его синтез и выделение в кровь, в свою очередь, регулируют медиаторы, образующиеся в гипоталамусе, - пролактостатин (тормозящее влияние) и пролактолиберин (стимулирующее влияние). Их образование и освобождение регулируют рефлексы с соска и ареолы при сосании ребенком, психогенные воздействия через кору головного мозга и гормоны (соматотропин, АКТГ, инсулин, гидрокортизон, тиреоидные гормоны). Последние, а также витамины А, В1, С, невысокие дозы витамина В6, глутаминовая кислота, сульпирид, лактин, апилак действуют на трофику молочной железы, усиливая лактацию. Интенсивность лактации зависит также от кровоснабжения молочной железы: чем больше объем кровотока лактирующей железы, тем больше она образует молока. Отсюда благоприятное влияние на лактацию сосудорасширяющих средств - никотиновой кислоты, ксантинола никотината, пентоксифиллина, теофиллина, метилдофы. Усиливают лактацию также пирроксан, метоклопрамид, окситоцин, сульпирид, фенотиазин. Наиболее специфическим подавляющим действием на процесс лактации обладают каберголин (достинекс) и бромокриптин (парлодел). Стимулируя D2-дофаминовые рецепторы в гипоталамусе, они тормозят выделение пролактина передней долей гипофиза. Эти препараты назначаются для подавления лактации по медицинским показаниям женщинам, страдающим хронической сердечной недостаточностью 2Б-3 степ., лимфогранулематозом, лейкемией, злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями. Кроме бромокриптина, секрецию молока грудными железами угнетают леводопа, эргометрин, диуретики (особенно тиазидные), антигистаминные и противоотечные средства, леводопа, М-холинолитики, сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, эфедрин), амантадин. Угнетающее влияние эстрогенов на лактацию следует учитывать при выборе гормонального контрацептивного препарата для кормящих женщин: преимущество следует отдавать чисто гестагенным контрацептивам (мини-пилли), которые можно применять не ранее 6 недель после родов, так как они могут оказывать нежелательное гормональное воздействие на новорожденных. Они вызывают гинекомастию и феминизацию у мальчиков. Назначение кормящей грудью матери препаратов спорыньи с целью прекращения послеродовых кровотечений и ускорения инволюции матки у 90-99% грудных детей вызывает симптомы эрготизма (рвоту, понос, слабость пульса, судороги). Лекарственные средства с подкисляющими свойствами (левомицетин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, хлорохин, нифурантоин, салицилаты, фенацетин и др.) могут вызывать у новорожденных и детей первых месяцев жизни гемолитическую анемию (особенно у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гипербилирубинемию и билирубиновую энцефалопатию, а также метгемоглобинемию. Мутагенное и канцерогенное действие присущи метронидазолу, тинидазолу, препаратам ретинола. Хлорамфеникол, метронидазол и тетрациклины могут угнетать кроветворение, вызывать тошноту, срыгивания, рвоту, гипотермию, судороги, затруднение дыхания. Противовирусные средства (амантадин, ганцикловир), содержающиеся в грудном молоке, задерживают мочеотделение, вызывают тошноту, рвоту, кожную сыпь. Производные сульфанилмочевины вызывают гипогликемию у младенцев, теофиллин - раздражительность, нарушение сна, тахикардию, тремор, препараты алюминия – задержку развития, изониазид – дефицит витамина В6, судороги, поражение печени, препараты золота – сыпь, поражение почек и печени. В грудное молоко хорошо проникают алкоголь и никотин. Алкоголь вызывает у ребенка рвоту, сонливость, а никотин – бессоницу, беспокойство, диарею, тахикардию, циркуляторные нарушения. Барбитураты, принятые матерью в снотворных дозах, хлоралгидрат, диазепам могут вызвать у ребенка седацию, летаргию, ослабление сосательного рефлекса, а последний может еще и кумулироваться в организме ребенка. Опиаты (морфин, метадон, героин), регулярно поступающие в организм ребенка с молоком матери, поддерживают у него состояние наркотической зависимости. При отлучении от груди у новорожденного может развиться абстинентный синдром. Вместе с тем, при постепенном снижении под контролем врача дозы метадона у кормящей грудью матери можно избавить ребенка от наркотической зависимости. Факторы, оказывающие влияние на интенсивность перехода ЛВ в составе грудного молока от матери к ребенку. На процесс проникновения лекарств в молоко оказывают влияние такие факторы, как их концентрация в крови матери (при более высоких дозах она выше и, значит, большее количество его проникает в молоко); частота введения (чем чаще лекарство принимается, тем больше его попадает в молоко); путь введения (при парентеральном введении количество выводимого в молоко препарата больше, чем при энтеральном приеме); состояние органов элиминации матери (при почечной или печеночной недостаточности, застойной сердечной недостаточности экскреция лекарств с молоком увеличивается); связь лекарства с белками плазмы (чем выше сродство молекул препарата к белкам плазмы крови матери, тем меньше его поступает в молоко); физико-химические свойства препарата (лучше проникают в молоко жирорастворимые, неполярные молекулы слабощелочных веществ с относительно небольшой молекулярной массой). Большое значение имеет величина отношения концентрации лекарства в молоке к его концентрации в плазме матери (Мк/Пк). Фактически она определяет способность препарата проникать и накапливаться в молоке. Чем выше концентрация препарата в крови и в молоке, тем вероятнее опасность его нежелательного побочного действия на ребенка. Очень важную роль играют потенциальная токсичность препарата и его способность всасываться из ЖКТ ребенка. Так даже при большом количестве аминогликозидные антибиотики не оказывают системного действия, так как не всасываются из кишечника. Периоды полувыведения препарата из крови и из молока для одного лекарственного вещества одинаковы; чем больше интервал времени от его приема до кормления, тем ниже концентрация его в молоке и тем меньшее его количество поступит к ребенку. Таким образом, принимать лекарство кормящей женщине лучше сразу после кормления. При необходимости лечения кормящих грудью женщин им можно назначать лекарства с минимальной опасностью для ребенка: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, линкомицин), сальбутамол, фенотерол, тербуталин, орципреналин (лучше ингаляционно), дикумарин, варфарин, имизин, амитриптилин, карбамазепин, хлорпромазин, пропранолол, спиронолактон, кодеин, кофеин,димедрол, тавегил, тироксин, хлоротиазид, дигоксин, аспирин, магния сульфат (внутрь), касторовое масло, бисакодил, антациды, препараты висмута (внутрь), обволакивающие и адсорбенты. Кормление ребенка женщиной, вынужденной принимать лекарственные средства, следует прекратить в следующих случаях: - Если препарат оказывает вредное воздействие на организм ребенка - Если лекарственное средство сильнодействующее и даже небольшие количества, поступающие к ребенку с молоком матери, крайне нежелательны для его организма (цитостатики, высокие дозы глюкокортикоидов, радиоактивные вещества) - Если у матери имеется тяжелое заболевание органа элиминации используемого препарата (печени, почек). В этом случае возрастает экскреция лекарства с молоком. Выводы: 1. При назначении лекарственных средств кормящей женщине врач обязан делать назначение только по строгим показаниям. По мере возможности, следует назначать матери безвредные для грудного ребенка лекарственные средства. 2. Продолжительность фармакотерапии должна быть короткой. Если лечение должно быть продолжительным, следует делать перерывы в приеме лекарств. Если женщине по жизненным показаниям необходимы препараты, опасные для грудного ребенка, следует на время прекратить грудное вскармливание или отлучить ребенка от груди. Клиническая фармакология лекарственных средств, улучшающих бронхиальную проходимость. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||