Омская государственная медицинская академиякафедра детской хирургиизав
 Скачать 263.9 Kb.
|
|
О МСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ К АФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ З АВ . КАФЕДРОЙ – ПРОФ С ИТКО Л.А. А ССИСТЕНТ - К М Н Н ИКОНОВ В.М. История болезни Ш-ва Дарья (15 лет) Куратор Киреев А.С. Педиатрический факультет 628 группа ОМСК – 2002 2 Общие сведения. 1. ФИО: Ш-ва Дарья Александровна 2. Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 0 25 3. Возраст: 15 лет (26.01.87 г) 4. Пол: женский 5. Родители Мать Галина Анатольевна 31 год Отец Александр Семенович 38 лет 6. Место жительства: г. Омск, 7. Диагноз при поступлении в клинику: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцо- вой кости. 8. Клинический диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцо- вой кости. 9. Сопутствующие заболевания – 10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости. 3 02.09.2002 г. 0 25 Жалобы Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость. Anamnesis morbi Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобу- сом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовыва- лась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной но- гой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5 . Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделе- ние ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция. Anamnesis vitae Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хоро- шая. Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наслед- ственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный ге- патит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки от- рицает. Status praesens Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, те- лосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезнен- ны. Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не уве- личены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезнен- ны. Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушеч- ный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межребе- рье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сер- дечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушива- ются. 4 Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в ми- нуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Исследование органов дыхания. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глуби- на средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участ- ках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везику- лярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов пищеварения. Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом. Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболез- ненный. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений. Репродуктивная система и половое развитие. Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосе- ния – женский. Половая формула Ма 3 ,Р 3 , Ах 2 , Ме 3 Status localis При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно бо- лезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность. 5 План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях. Лабораторные данные Общий анализ крови (02.09.2002) Гемоглобин .. 121 г/л Лейкоциты ... 8,0∙10 9 /л РОЭ ......... 14 мм/ч Лейкоцитарная формула Базофилы Эозинофи- лы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миело- циты Юные Палочко- ядерные Сегменто- ядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20- 25 4-8 Найдено при исследовании 0 1 74 21 4 Общий анализ мочи (02.09.2002) Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – прозрачная Реакция – кислая Плотность – 1020 Белок - отрицательно При микроскопическом исследовании: Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения Лейкоциты 0-2 в поле зрения Эритроциты 0-1 в поле зрения Кристаллы фосфаты в небольшом количестве Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002 На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно- травматическую патологию нет. Предположительный диагноз Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных дан- ных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как: • Местные жалобы - жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы; • Общие жалобы - повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость; • Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появле- ния болей в правой стопе; • Наличие травматического анамнеза; • Данные осмотра - отмечается умеренная отечность и гиперемия пра- вой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом 6 голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность; • Быстрое нарастание симптомов заболевания; • Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью; • Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава; Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкож- ные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени. 02.09.2002 2 45 Протокол операции В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой мало- берцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, про- изведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой. Оперировал Бугаев Ассистент Зайцев Опер. сестра Сивова Анестезиолог Власов Окончательный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости. Дифференциальный диагноз В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отме- чается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном эта- пе. 50% ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи; 30% — участковыми врачами; 20% — врачами стационаров. При множественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%. Поступление в клинику: 1-е сутки — 10%; 2—3 сутки — 33%; 4—5 сутки — 24%. Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в по- ликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в од- ном случае правильный диагноз не был установлен. Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма. Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревма- тизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием са- лицилатов. 7 Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но: • Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите; • При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно об- разование контрактуры, которая обычно расправляется путем осто- рожных пассивных движений. Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции. Туберкулез кости. Встречается гораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого характера, поэто- му больной ребенок может продолжать ей пользоваться. Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя туберкулеза. Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, от- сутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке. Принципы лечение Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву): 1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу; 2) непосредственное воздействие на заразное начало; 3) лечение местного очага. Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства. Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от нача- ла заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, то вы- здоровление затягивается на месяцы и годы. Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять ин- токсикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции. Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения корригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др. При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболиче- ский ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбо- ната натрия. Контроль за адекватностью инфузионной терапии: 1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление; 2) уровень гемоглобина и гематокрита; 3) почасовой диурез и плотность мочи: 4) содержание калия и натрия в плазме крови. С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуре- за, гемосорбцию и др. При гипертермии, то есть повышении температуры тела выше 38,5 , прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному 8 введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин. При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической ок- сигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др. Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препа- ратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С. Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др. Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гам- маглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия). АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый ста- филококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетиче- скими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непе- реносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, лин- комицину, клиндамицину, фузидину. Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувстви- тельность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограм- мы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрыва- ет течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериаль- ному введению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной ар- терии через нижнюю надчревную артерию. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60— 70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток. Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых от- верстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения ан- тибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости. Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с по- следующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей стру- ей антисептика. Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо- водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибита- на), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят ан- тибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин). Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более. С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое об- лучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом. Используется лечение, в управляемой абактериальной среде. Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническую стадию от 10 до 20% случаев. 9 Лечение Дата Время Назначено 02.09.2002 01 20 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml 02 30 Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml 04 00 Sol. Glucosi 5% - 400 ml 12 00 Sol. Glucosi 5% - 400 ml 13 30 Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml 14 30 Наеmodesi – 400ml 15 30 Sol. Glucosi 5% - 40 ml 17 00 Sol.Ryboxini 2%- 10 ml 10 Дневник Дата Состояние больного Лечение 03.09.2001 .Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не уве- личены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздра- жения брюшины отрицательные. Ди- урез адекватный. Status localis: В области пра- вой стопы сохраняется отек и ги- перемия, повязка промокла сероз- но-геморрагическим отделяемым. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости. Рекомендовано: Продолжать ле- чение Стол общий, режим полупо- стельный. • Веnzylpenicillini Natri- ci по 500 000 ЕД x 4 ра- за в день. • Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день. • Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml внутривенно 1 раз в день. • Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml 1 раз в день внутимышечно • Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 раз в день внутри- мышечно • Смена повязки. 04.09.2001 .Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не уве- личены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздра- жения брюшины отрицательные. Ди- урез адекватный. Status localis: В области пра- вой стопы сохраняется отек и ги- перемия, повязка промокла сероз- но-геморрагическим отделяемым. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости. Рекомендовано: Продолжать ле- чение Стол общий, режим полупо- стельный. • Веnzylpenicillini Natri- ci по 500 000 ЕД x 4 ра- за в день. • Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день. • Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml внутривенно 1 раз в день. • Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml 1 раз в день внутимышечно • Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 раз в день внутри- мышечно • Смена повязки 11 Эпикриз Ш-ва Дарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом отделении ДГКБ №3, куда поступила с жалобами на боль в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость. После проведенного обследования, рентгенологического исследования был поставлен предварительный диагноз «Гематогенный остеомие- лит правой малоберцовой кости», что и послужило основанием для проведения операции в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малобер- цовой кости». В ходе операции был получено серозно-геморрагическое отделя- емое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Послеопераци- онный период протекает благоприятно. Больная получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по 500000 ЕД 4 раза в день и ок- сациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и В 6 . Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в правой стопе, лечение про- должает в полном объеме. Используемая литература 1. «Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.: Меди- цина, 1993. 2. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гемато- генного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бед- ренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская http://port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm 3. «ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ http://kox.narod.ru/ostemiel.htm |