онкологические заболевания жпо. Онкологические заболевания женских половых органов
 Скачать 4.15 Mb.
|
|
Тема лекции: «Онкологические заболевания женских половых органов». Преподаватель: Шайковская А.Б. 2022 учебный год План лекции Рак наружных половых органов и влагалища. Рак шейки матки. Рак эндометрия (рак тела матки). Рак яичников. В 1908 году в Санкт-Петербурге было создано общество по борьбе с раковыми заболеваниями, в 1911 году на средства купцов Елисеевых открыли больницу для бедных женщин, страдающих злокачественными опухолями. В 1910 году было издано первое отечественное руководство по онкологии «Общее учение об опухолях», автором которого был основоположник Российской онкологии Н.Н. Петров. В 1914 году был проведен Первый Всероссийский съезд по борьбе с раковыми заболеваниями. Н.Н. Петров предложил организовать онкологическую службу по диспансерному типу. Опухоль - патологическая избыточная пролиферация клеток, которая не контролируется организмом. Рак вульвы (РВ) – злокачественное новообразование, возникающее из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины. В этиологии и патогенезе РВ ведущую роль играют 2 фактора: возрастные инволютивно-атрофические процессы наружных половых органов (крауроз, лейкоплакия, склеротический лишай, остроконечные кондиломы) и инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Патогенез РВ: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне дефицита эстрогенов –> развитие инволютивно-атрофических процессов –> изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно-патогенной и патогенной микрофлоры) –> формирование хронических воспалительных и дистрофических изменений, появление травм и трещин –> хронические регенеративно-пролиферативные процессы –> в присутствии ВПЧ –> развитие дисплазии –> прогрессирование дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак. РВ возникает у женщин относительно пожилого возраста. Основными жалобами пациенток являются: зуд вульвы, редко заболевание протекает бессимптомно. Для пациентов РВ также типичны жалобы на жжение, боли в зоне промежности, бели, кровянистые и гноевидные выделения. Из анатомических областей наиболее часто поражаются большие половые губы, клитор, реже – малые половые губы, периуретральная зона. Клиника. Наиболее частые симптомы РВ – раздражение или постоянный и усиливающийся зуд вульвы, наличие опухоли в виде бородавки и/или ссадины ярко-розового, красного или белого цвета, болезненной язвы, не заживающей более 1 мес., боли в области вульвы, носящие длительный рецидивирующий и упорный характер, болезненное мочеиспускание. Участок вульвы может казаться бледным и негладким на ощупь. Реже первыми проявлениями заболевания бывают кровянистые или гнойные выделения, увеличение паховых лимфатических узлов.  Диагностика: физикальное обследование пациентки, включающее тщательный гинекологический осмотр. Выполняется: осмотр и пальпация вульвы (вульвоскопия), осмотр влагалища с использованием ложкообразных влагалищных зеркал Симпса, так как при использовании влагалищных зеркал Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, взятие мазков с шейки матки и цервикального канала, проведение аспирационной биопсии эндометрия с цитологическим и последующим гистологическим исследованием, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов. Всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ рекомендуется получение соскоба с вульвы; мазка-отпечатка с поверхности кожи; патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала вульвы; выполнение пункции лимфатического узла; проводится цитологическое исследование мазков; исследование биоптатов лимфоузлов; патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла и биоптата опухоли.  Биопсия опухоли вульвы Проводится инструментально-лучевое обследование больной, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных (подвздошных и парааортальных), надключичных лимфатических узлов для оценки распространенности опухолевого процесса всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ. Выполняют магнитно-резонансную (МРТ) и/или компьютерную (КТ) томографию мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов с внутривенным контрастированием или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), совмещенную с КТ, по показаниям. Возможно исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови. Цистоскопию и ректороманоскопию проводят пациенткам с распространенными стадиями РВ для выявления инвазии (прорастания) опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку.  Рис. (а-е) – рак вульвы Лечение комбинированное – хирургическая операция (вульвэктомия). Лучевая терапия (дистанционная ЛТ проводится на область вульвы и/или зоны регионарного метастазирования: пахово-бедренные, наружные и внутренние подвздошные лимфоузлы; внутритканевая ЛТ (брахитерапия) - локальный метод облучения проводится на область первичного очага – вульву. Химио- терапия (цисплатин, паклитаксел, пембролизумаб). При возникновении лимфостаза нижних конечностей следует проводить противоотечную терапию, включающую медицинский массаж нижних конечностей, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей. Диспансерное наблюдение онколога. Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения лечения РВ: каждые 3 месяца. в течение первых 2 лет; каждые 6 мес. с 3-го по 5-й год после завершения лечения; каждые 12 мес., начиная с 6-го года после завершения лечения или при появлении жалоб. Рак влагалища. Злокачественные опухоли влагалища встречаются редко, условно разделяют на 2 группы: первичные и вторичные (метастатические). Во влагалище метастазируют опухоли как женской половой системы (карциномы и саркомы матки, рак яичника, фаллопиевой трубы), так и других локализаций (опухоли почки, толстой кишки и др). Клиника: кровотечения из половых путей; болезненные ощущения при сексуальном контакте; водянистые выделения с неприятным запахом; тазовые боли; затруднения мочеиспускания. Диагностика: визуальный осмотр в зеркалах, Пап-тест (мазок по Папаниколау) для подтверждения диагноза – дисплазии; биопсия; гистологическое исследование; УЗИ, КТ и МРТ органов малого таза. Лечение: хирургическое - при начальных формах распространения рака выполняется частичная или полная вагинэктомия, а при локализации опухолевого процесса в верхней трети влагалища – выполняется операция Вертгейма-Мейгса (расширенная экстирпация матки с придатками). Проводится сочетанная лучевая терапия (эндовагинальное и дистанционное облучение), химиотерапия. 2) Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки, появились еще в девятнадцатом веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в Италии в г. Вероне с 1760 по 1830 гг. Он заметил, что рак шейки матки значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу о раке шейки матки как инфекционном заболевании. Рак шейки матки (РШМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса), наиболее распространенная опухоль женских половых органов.  Этиология и патогенез РШМ Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Вирус и его генетический материал обнаруживаются в 98% наблюдений в эпителиальных клетках при умеренной, тяжелой дисплазии и раке шейки матки. Среди ВПЧ, способных поражать половые органы, выделяют серотипы, ассоциированные (связанные ) с высоким (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) онкологическим риском. Вирус проникает в эпителиальные клетки, нарушает нормальное функционирование клеток и вызывает развитие (папиллом, кондиллом) и (CIN, злокачественного процесса). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть латентной (носи- тельство), субклинической (при обследовании выявляют дисплазию) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы, рак). В большинстве случаев заражение ВПЧ остается незамеченным, в течение жизни ПВИ переносит 80% сексуально активного населения. ВПЧ-инфекция бессимптомна, ее диагностируют по данным реакции –ПЦР. У 95% инфицированных ВПЧ происходит спонтанная элиминация (исчезновение) вируса на протяжении 9—15 мес. Примерно у 5% больных с ВПЧ элиминации не происходит; связывают это с восприимчивостью эпителия, наследственно обусловленными дефектами противовирусной и противоопухолевой защиты. У таких больных вирусная инфекция персистирует, возрастает степень дисплазии, в последующем, через 2—15 лет, может формироваться рак шейки матки. Факторы риска развития РШМ: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, наличие в анамнезе вируса папилломы человека онкогенного серотипа, генитальный герпес, урогенитальные инфекции (ЗППП), травмы шейки матки, лейкоплакия, полипы, кондиломы, предраковый процесс – дисплазия (CIN); иммунодефицит и др.. Используются разные классификации РШМ, стадию РШМ определяют клинически. Рак шейки матки бывает двух видов, — плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарцинома – опухоль развивается из цилиндрического эпителия. Рак шейки матки может быть эндофитного, экзофитного и смешанного типа роста. Рак шейки матки с экзофитным типом рост опухоли, с локализацией опухоли на экзоцервиксе (на влагалищной части шейки матки), макроскопически выглядит в виде разрастаний по типу «цветной капусты», серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении или в виде язвы. При эндофитном росте опухоли - локализация злокачественного процесса в эндоцервиксе (цервикальном канале шейки матки). При эндофитном росте опухоли шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу. Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. (T – tumor - опухоль -новообразование, неоплазия). • Т1 - Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки) • Т2 - Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища • Т3 - Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, • Т4 - Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза, имеются отдаленные метастазы. Клиника Ранними клиническими проявлениями РШМ являются обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин в репродуктивном периоде жизни и даже в постменопаузе, возникают ациклические кровянистые выделения из половых путей. На более поздних стадиях рака шейки матки появляются симптомы, связанные с инвазией и ростом опухоли: мутные, гноевидные, зловонные выделения из половых путей (бели - лейкорея) или кровяные выделения из половых путей, которые при разрушении опухолью кровеносных сосудов могут быть массивными профузными. Больных беспокоят боли в нижних отделах живота, в области поясницы, почек из-за сдавления нервов пояснично-крестцового нервного сплетения, лихорадка, похудение, нарушение функции соседних органов - учащенное и болезненное мочеиспускание, затруднение акта дефекации. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака шейки матки. При опухолевых инфильтратах, достигающих стенок таза, и при метастазах в подвздошнные лимфатические узлы развивается и нарастает характерный синдром: «белый», а затем синий отек нижних конечностей. В запущенных случаях образуются ректовагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически изменённые паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление отёка одной из нижних конечностей. Диагностика   Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала ежегодно), проведение массовых профилактических осмотров женского населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении (рак in situ, микроинвазивный рак). Профилактический осмотр включает в себя: физикальный осмотр и ректовагинальное исследование, проводят осмотр наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с цитологическим исследованием мазков из экто- и эндоцервикса. Дальнейшая углубленная диагностика проводится при обнаружении атипичных клеток, особенно у женщин в группе риска. По рекомендациям ВОЗ скрининг (ежегодное обследование) на рак шейки матки следует проводить женщинам с 20 до 65 лет. Только цитологического исследования микропрепаратов шейки матки недостаточно. Для подтверждения диагноза РШМ необходимы: расширенная кольпоскопия, кольпомикроскопия, прицельная биопсия, гистологическое исследование биоптата, биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппаратами «Сургитрон» или «Фотэк»); раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим патологоанатомическим гистологическим исследованием биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с подозрением на РШМ. Диагноз РШМ подтверждается результатами патологоанатомического гистологического исследования биопсийного (операционного) материала. У пациенток уточняют жалобы и данные анамнеза. Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью уточнения диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания. Лабораторные диагностические исследования 1. клинический развернутый анализ крови; биохимический анализ крови, электролиты плазмы с оценкой показателей функции печени, почек; коагулограмма; 2. анализ крови на онкомаркёр SCC (при плоскоклеточном раке); 3. общий анализ мочи. Инструментальные диагностические исследования Всем пациенткам с РШМ нужно проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и пара-аортальных), надключичных ЛУ, для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. Современными и информативными методами исследований являются КТ и МРТ. МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы. Новым информативным методом диагностики является позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ), чувствительность ПЭТ при выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах составляет около 80%. Необходимо выполнять цистоскопию и ректороманоскопию всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ для выявления инвазии (прорастания) опухоли в мочевой пузырь и/ или в прямую кишку. РШМ может метастазировать гематогенно и лимфогенно (метастазы распространяются по кровеносной и лимфатической системам). Лечение Лечение РШМ проводится строго индивидуально, с учетом возраста пациентки, распространенности процесса, тяжести сопутствующей соматической патологии.  При тяжёлой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ ), рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям — полости матки. При РШМ IA1стадии (инвазия ≤3 и ≤7 мм) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям — полости матки. При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки. При РШМ IA2 стадии (инвазия >3 и ≤5 мм и ≤7 мм) рекомендовано выполнение расширенной экстирпации матки. У больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль<4 см) рекомендованы расширенная экстирпация матки и химио-лучевая терапия по радикальной программе. Для пациенток с отдалёнными метастазами (IVВ стадия РШМ) рекомендуется системная платино-содержащая химиотерапия. Возможно проведение лучевой терапии по индивидуальному плану. Лечение рака шейки матки включает: хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое. Объем хирургического лечения зависит от стадии злокачественного процесса; проводится в сочетании с химио-лучевой терапией. Распространенной операцией для лечения инвазивного рака шейки матки является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков) – операция Вертгейма (экстирпация матки, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия), позволяющая радикально удалить опухоль и сохранить яичники у молодых пациенток. Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг опухоли, так и на зоны регионарного метастазирования. Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы на культю влагалища. Химио-лучевая терапия - при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. При необходимости проведения химио-лучевой терапии, для химиотерапии используются: цисплатин, гемцитабин, паклитаксел, карбоплатин, фторурацил и др. препараты. Есть данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациенток с избыточной массой тела (ожирением), поэтому важно снижение избыточного веса пациенток до нормальных значений. Наблюдение и обследование больных после оперативного лечения РШМ Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: – анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет; - каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно; – рентгенография органов грудной клетки ежегодно; проводится в следующем режиме: 4 раза в первый год после лечения, 2 раза во второй год, в последующем пожизненно 1 раз в год; – углублённое обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или обнаружении изменений при гинекологическом осмотре или УЗИ органов малого таза трансвагинально, органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Профилактика рака шейки матки Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление предраковых процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ онкогенных серотипов. Важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём. Важно проводить вакцинопрофилактику. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В России вакцинация проводится по желанию пациентки (или с согласия законного представителя), в список обязательных - данная вакцинации пока не включена. 3) Рак эндометрия (рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). Рак эндометрия чаще встречается у женщин старше 50 лет, в перименопаузе постменопаузе. Чаще раком тела матки страдают нерожавшие женщины с поздним наступлением менархе и менопаузы. Факторы риска РТМ: • эндокринно-обменные нарушения: ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; • гормонально-зависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие, синдром Штейна— Левенталя); • гормональноактивные опухоли яичников (гранулезоклеточная опухоль и опухоль Бреннера ); • миома матки и генитальный эндометриоз; • гиперпластический процесс эндометрия; • генетическая предрасположенность; • отсутствие половой жизни, беременностей, родов; • позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет); • гормональная терапия (тамоксифен). Патогенез РТМ. Концепция отечественных ученых о двух патогенетических вариантах развития рака эндометрия: 1 вариант – гормонально зависимый рак; 2 вариант - гормонально-независимый вариант рака. Классификация • Классификация РТМ по системе TNM (tumor, nodus, metastasis), в которой распространенность поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. • Клиническая классификация FIGO (классификация Международной федерации акушеров и гинекологов) — 4 стадии: Стадия 0 — аденоматоз; Стадия I — опухоль, ограниченная телом матки; Стадия II — поражение тела и шейки матки; Стадия III — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза; Стадия IV — прорастание опухоли в соседние органы, распространение за пределы малого таза и (или) отдаленные метастазы. Самая частая морфологическая форма РТМ — аденокарцинома. По форме роста первичной опухоли выделяют: рак с преимущественно экзофитным ростом; рак с преимущественно эндофитным ростом; рак с эндо-экзофитным (смешанным) ростом. По степени дифференцированности клеток опухоли выделяют: высокодифференцированный рак; умеренно-дифференцированный рак; низкодифференцированный рак. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более радикальная терапия необходима. Клиника На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основной симптом— ациклические маточные кровотечения (менометроррагии и кровянистые межменструальные выделения) в репродуктивном периоде, и особенно кровотечения в пре- и постменопаузе. Часто отмечаются выделения типа «мясных помоев», боли, чувство тяжести в нижних отделах живота. При распространении процесса – присоединяется болевой синдром и нарушение функции соседних органов. Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер и сопровождаются усилением кровянистых или гноевидных выделений, из-за формирования гематометры и пиометры. Боли могут быть «грызущие» и схваткообразные, связанные с задержкой патологических выделений в матке, боли ноющего характера возникают при распространении опухолевого процесса за пределы матки и сдавлении тазовых нервных сплетений растущей опухолью, нарушается функция мочевого пузыря, кишечника. Диагностика РТМ и определение стадии его распространения основываются на характерных жалобах больной, данных анамнеза, бимануального, ректовагинально-абдоминального, цитологического, гистологического, рентгеновского. При метросальпингографии оценивают форму и контуры полости матки, наличие дефектов наполнения. Для диагностики поражения регионарных лимфатических узлов применяется лимфография, для диагностики отдаленных метастазов — рентгенография легких и костей. Проводят УЗИ (ультразвуковой скрининг, измеряют толщину М-эха эндометрия), для более точной оценки распространенности опухолевого процесса — КТ и МРТ.  Материал для исследования получают с помощью аспирационной биопсии шприцом Брауна или урогенитальным зондом Пайпеля. Получение крошковатой массы в аспирате, как правило, свидетельствует о раке эндометрия, также проводится гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия, раздельным диагностическим выскабливанием (кюретаж) слизистой цервикального канала и тела матки, с последующим цитологическим и гистологическим патологоанатомическим исследованием соскоба. РТМ дифференцируют со следующими гинекологическими заболеваниями: полипами эндометрия; гиперпластическим процессом эндометрия; подслизистой лейомиомой. Лечение Основные методы лечения РТМ — хирургический, лучевой, гормональный и их сочетание. Объем хирургического вмешательства (экстирпация матки с придатками) зависит от стадии заболевания, возраста и общего состояния больной. На I A—В стадиях проводят хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией, если опухоль высокой и умеренной степени дифференцировки без инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды и распространена не более чем на половину миометрия. В остальных случаях вплоть до IV стадии проводится радикальная операция — расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма), комбинированная с лучевой терапией. Лекарственная терапия рака тела матки включает в себя полихимиотерапию и гормонотерапию (синтетические прогестины (депостат, мегейс) применяют в течении 6 месяцев). Гормонотерапия РТМ проводится по одной из программ: предоперационная; послеоперационная (продолжительность зависит от стадии заболевания); как самостоятельное лечение при невозможности хирургического вмешательства; на начальных стадиях эндометриоидного РТМ у молодых женщин. После курса гормонотерапии проводится контрольная гистероскопия, диагностическое выскабливание с гистологическим патологоанатомическим исследованием соскоба для подтверждения отсутствия атипических клеток. Лучевая терапия при РТМ. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению. Виды лучевой терапии: в предоперационном периоде (внутриполостное облучение); в послеоперационном периоде — дистанционная лучевая терапия, дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной. Химиотерапия проводится как компонент комплексного лечения. Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно; рентгенография органов грудной клетки ежегодно; у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача; углублённое обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или обнаружении изменений при гинекологическом осмотре или УЗИ. 4) Рак яичников (РЯ), маточной трубы и первичный рак брюшины — группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и маточных труб практически аналогичны раку яичников.Рак яичников чаще возникает в возрасте 45 – 55 лет.  Международная гистологическая классификация ВОЗ РЯ: серозная карцинома: низкой и высокой степени злокачественности, эндометриоидная карцинома; муцинозная карцинома; светлоклеточная карцинома; злокачественная опухоль Бреннера; серозно-муцинозная карцинома; недифференцированная карцинома; смешанная эпителиальная карцинома. Рак яичников может быть первичным, вторичным и метастатическим. Наиболее часто встречается метастатическая опухоль Крукенберга (метастазы из желудочно-кишечного тракта) и метастазы в яичники при раке молочной железы.  Опухоль Крукенберга (метастазы из желудочно-кишечного тракта). Клиника. На ранних стадиях рак яичника не имеет ярко выраженной симптоматики и только при развитии перекрута ножки опухоли или разрыве ее капсулы могут появиться острые боли в нижних отделах живота. Так же отмечено быстрое метастазирование и прорастание опухоли в соседние органы. Первые жалобы, с которыми женщины обращаются к врачу, свидетельствуют о распространенных, запущенных формах рака. Больные отмечают ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, похудание. Довольно часто первым симптомом заболевания является увеличение размеров живота за счет опухоли и асцита. Отмечаются тупые ноющие боли внизу живота. При осмотре на кресле в области придатков маки обнаруживается образование с неровными контурами, плотноэластической консистенции, ограниченное в подвижности, умеренно болезненное. Часто отмечается инфильтрация крестцово – маточных связок, выбухание влагалищных сводов за счет асцитической жидкости. На ранних стадиях диагностика очень трудна. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия.  Обязательно исследуют желудочно-кишечного тракт и мочевыделительную систему. ЭГДС — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников. ЭГДС позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ. Колоноскопия — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников, позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний нижних отделов ЖКТ. Рекомендуется проводить гистологическое исследование биоптата. Следует выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. КТ органов грудной клетки способно выявить метастазы в лёгких, а также в лимфоузлах средостения. Но при невозможности КТ следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Необходимо выполнить маммографию для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы. Лечение комбинированное. Хирургическое лечение. Необходима срединная или нижнесрединная лапаротомия для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза. Если при операции обнаружат асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины. Наиболее часто при РЯ выполняют радикальную операцию – экстирпацию матки с придатками, удалением сальника. Удаляют также аппендикс при муцинозном раке яичника. Асцит у больных с раком яичника   Лечение, направленное на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, лимфаденэктомия) только в виде исключения возможно у молодых пациенток с раком яичников IA стадии, настаивающих на сохранении фертильности, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение онколога и доказано отсутствие наследственного рака яичников. При эндометриоидном раке яичника выполняют биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.    Предоперационную химиотерапию проводят пациенткам с тяжёлым соматическим статусом, наличием тяжёлой сопутствующей патологии, а также пациенткам с крайне выраженной распространённостью опухолевого процесса, невозможности выполнения радикальной операции. Этим пациенткам необходимо выполнение промежуточной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии (производные платины - цисплатин и карбоплатин и др.- паклитаксел). Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: анализ крови на СА125, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев; углублённое обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или обнаружении изменений при гинекологическом осмотре или УЗИ. Профилактика злокачественных новообразований. В профилактике злокачественных опухолей важнейшая роль принадлежит массовым профилактическим осмотрам (не реже 2 раз в год). Женщин, больных раком желудка и молочной железы, обязательно должны проходить обследование у гинекологов с целью раннего выявления у них метастатического рака яичников. Для профилактики рака женских половых органов очень важно раннее выявление предраковых заболеваний, правильное и своевременное их лечение, активное диспансерное наблюдение больных. Сестринский уход за пациентками с онкологическими заболеваниями. Роль медицинской сестры в психологической подготовке пациентки к лечению онкологического заболевания заключается в создании позитивного морально-психологического климата, поддержке, настрое на положительный эффект от лечения. Важно наладить доверительный контакт с пациенткой, поддерживать уважительное и доверительное отношение к лечащему врачу, четко выполнять все указания и назначения лечащего врача. Непосредственную подготовку пациентки к операции проводят накануне и в день вмешательства. Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Перед плановой операцией больным делают очистительную клизму, с целью профилактики интра-операционной дефекации и послеоперационного пареза кишечника. Очистительную клизму назначает лечащий врач, а выполняет медицинская сестра вечером накануне операции. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. На период операции и послеоперационный период по назначению врача, медицинская сестра устанавливает пациентке мочевой катетер (катетер Фолея). До операции с целью профилактики осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии по назначению врача выполняют премедикацию. Послеоперационный режим врач определяет индивидуально для каждой пациентки. Медицинская сестра обязана четко выполнять все врачебные назначения. Первое вставание, первые шаги пациентки после операции должны происходить с помощью медицинской сестры и под ее наблюдением. Роль медицинской сестры в уходе за онкологическими больными заключается в контроле над соблюдением необходимого режима, выполнении всех назначений врача, обезболивании, осуществлении непосредственного ухода за больной, создании и поддержании ее позитивного психологического настроя на лечение, общении с ее родственниками и обучении необходимым манипуляциям. Средние медицинские работники (медицинские сестры, фельдшеры) обязаны проводить среди населения профилактическую работу, организовывать систематическое прохождение профилактических осмотров, диспансеризации населения, для обеспечения выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях. Онкологическая настороженность — это определенный образ мышления медицинского работника. Не смотря на достижения в области современных медицинских технологий, основным и самым важным звеном в борьбе с злокачественными опухолями остаются медработники первичного звена, от их компетентности и настороженности зависит своевременность оказания онкологической помощи населению. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ Большое внимание уделяется в последние десятилетия проблеме паллиативной медицинской помощи. Паллиативное лечение помогает больной до самой смерти жить, насколько это возможно, активно и творчески, примиряя больных с неизбежным концом и помогая освободиться от боли и других тяжелых симптомов онкологического заболевания. Необходима помощь медицинских психологов. Основные принципы паллиативной этики: — уважайте жизнь; — допускайте неизбежность смерти; — рационально используйте возможные ресурсы; — творите добро; — сводите к минимуму вред. Главная цель общения с тяжелобольными пациентами — избавить от неопределенности, внушить чувство уверенности, создать психологический комфорт, помочь больным и их семьям принять правильное решение. Следует избегать ложного оптимизма, равно как и бездумной откровенности. Насколько возможно, нужно смягчать негативную информацию, используя мягкую правду. К утрате надежды у больных приводят недооценка их как личности, заброшенность и изоляция, отсутствие цели, неконтролируемая боль и дискомфорт. Появлению надежды способствуют ощущение собственной ценности и значимости как личности, конкретные реально достижимые цели, своевременное обезболивание. Даже с приближением смерти надежда сохраняется, если забота и комфорт находятся на достаточно высоком уровне. Когда же конец близок, то больной может надеяться на спокойную смерть в окружении близких людей. В последние годы для тяжелых онкологических пациентов созданы стационарные медицинские учреждения - хосписы и отделения сестринского ухода. Основную работу там выполняет средний медперсонал. Основная задача таких учреждений - улучшение качества жизни пациентов. Благодарю за внимание! |