Операции на нервах. Операции на нервах
 Скачать 17.95 Kb.
|
|
Операции на нервах Оптимальные условия для полноценной регенерации могут быть созданы при сшивании отрезков нерва. Шов нерва обеспечивает возможность прорастания аксонов из центрального отрезка в периферический. Доступы должны иметь достаточную длину и отдают предпочтение окольным доступам. При прохождении нерва между мощными мышцами (седалищного нерва в ягодичной области и в средней трети бедра или лучевого нерва на плече) окольные доступы не имеют преимуществ перед прямыми доступами (по проекционной линии). При доступах к нервам в области суставов разрезы должны иметь угловую форму с тем, чтобы не пересекать сгибательные складки под прямым углом. Продольный разрез, пересекающий сгибательную складку под прямым углом, даёт в последующем рубец, натягивающийся при разгибании, что может привести к контрактуре. НЕВРОЛИЗ – освобождение нерва из рубцовой ткани, вызывающей его сдавление и функциональные расстройства. Этапы невролиза: 1. Осторожное выделение тупым способом продольными движениями сомкнутого анатомического пинцета проксимального участка нерва (выше зоны ущемления) 2. Выделение аналогичным способом дистального участка нерва (ниже зоны ущемления). 3. Подведение под проксимальный и дистальный участки нерва эластичных держалок 4. Осторожное рассечение под операционным микроскопом микрохирургическими ножницами рубцовой ткани над нервом 5. Осторожное отделение за счет натяжения эластичных держалок сдавленного участка нерва от подлежащих тканей 6. Отделение задней поверхности эпиневрия изогнутыми микрохирургическими ножницами 7. Перемещение мобилизованного участка во вновь образованное мышечное ложе или жировую клетчатку для исключения рецидива 8. Ушивание ложа нерва редкими швами из рассасывающегося материала Условия, необходимые для первичного (после ПХО) шва: 1) отсутствие нагноения раны 2) соответствующая квалификация хирурга 3) запас времени для неторопливой работы 4) возможность проведения до операции комплексного неврологического обследования больного 5) хорошая техническая оснащенность операционной Отсроченный (ч/з 2-3 нед до 3мес) шов – операция выбора. Методика наложения швов: 1) выделение нерва 2) подведение под нерв мягких резиновых держалок, с помощью которых его будут перемещать 3) мобилизация нерва для устранения его натяжения 4) введение 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий 5) резекция поврежденных участков или концевых невром (в строго поперечном направлении идеально острым скальпелем/бритвой) 6) соединение концов поврежденного периферического нерва с помощью узловых эпиневральных швов наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм) при затягивании швов пучки нерва не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими нитями (10,0), т.к. шёлк обладает раздражающими свойствами сшивание нервов небольшого диаметра желательно выполнять под операционным микроскопом Показатели правильного выполнения иссечения концов нерва: - хорошая кровоточивость сосудов эпиневрия и периневрия (остановку кровотечения производят прикладыванием шарика с теплым физиологическим раствором) - зернистый вид и своеобразный блеск пучков нерва на поперечном срезе - наилучший способ контроля - использование операционного микроскопа Этапы наложения швов: 1. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. 2. Количество швов зависит от толщины нервного ствола. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва строго в симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края (П-образные швы прочнее, но могут сдавливать пучки аксонов). 3. Используя наложенные швы как держалки, нерв осторожно поворачивают по оси на 180* для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего эпиневральных швов). 4. Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. Если между концами остается диастаз, то он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток м/у концами нерва неизбежно заполнит гематома, на основе которой образуется рубец. Чем тоньше будет этот рубец, тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов. Соединение концов нерва возможно механическими (аппаратными) швами с помощью металлических скрепок, накладываемых на эпиневрий. Этот способ обеспечивает хорошее скрепление эпиневрия и исключает перекрут нерва за счёт равномерного распределения швов по окружности. 5. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей. Сшитый нерв размещается в ране таким образом, чтобы он не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами, окружая его футляром мышц для предотвращения образования грубых рубцовых сращений. 6. Иммобилизация конечности производится на 2-3 нед с помощью гипсовой шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. |