Лекция 13(4) ГВВ, МГН, САВ по теме ОХ шеи. оперативная хирургия шеи

• Название: оперативная хирургия шеи
• Дата: 08.06.2022
• Размер: 49.73 Kb.
• Имя файла: Лекция 13(4) ГВВ, МГН, САВ по теме ОХ шеи.docx
• Тип: Лекция; #576961

КАФЕДРА АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Министерства Здравоохранения РФ

ДИСЦИПЛИНА «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ и ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ»
ЛЕКЦИЯ
ТЕМА: «ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ»
Д.м.н., профессор кафедры анатомии и оперативной хирургии

Вячеслав Владимирович Гребенюк

Д.м.н., профессор кафедры анатомии и оперативной хирургии

Григорий Николаевич Марущенко

К.м.н., доцент кафедры анатомии и оперативной хирургии

Анатолий Васильевич Сергиенко
Коды проверяемых компетенций ОК – 1, ОК – 5, ОК – 8, ОПК – 5, ОПК – 9, ПК-21

Студент должен знать:

1. 
   Особенности первичной хирургической обработки ран шеи;
   
2. 
   Топографию разрезов для дренирования поверхностных и глубоких флегмон шеи;
   
3. 
   Технику обнажения сонной артерии;
   
4. 
   Этапы выполнения канюлирования грудного лимфатического протока;
   
5. 
   Инструментарий для выполнения интубации трахеи;
   
6. 
   Хирургические способы борьбы с острой дыхательной недостаточностью;
   

Студент должен уметь:

1. 
   Выполнить трахеостомию при острой асфиксии!
   
2. 
   Выполнить вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому.
   

Студент должен владеть:

1. 
   самостоятельной работой с учебной литературой на бумажных и электронных носителях по топографической анатомии и оперативной хирургии шеи;
   
2. 
   медико-анатомическим понятийным аппаратом.
   

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. Разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, косметическим. При выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей следует, по возможности, использовать для вскрытия карманов тупоконечные инструменты (желобоватый зонд, кровоостанавливающие зажимы и т. д.) во избежание повреждения кровеносных сосудов, особенно вен, стенки которых при воспалении стано­вятся рыхлыми, иногда истончаются. Необходимо помнить, что стенки крупных вен шеи связаны с фасциями, поврежденные вены не спадаются, что способствует воздушной •эмболии.

В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используют различные разрезы:

1. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства целесообразно проводить разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапоневротическое пространство, можно наложить контрапертуру, сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со стороны наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек (грудинной или ключичной) мышцы.

2. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю нижней челюсти, на 3-4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1-й фасции шеи хирург проникает вглубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3. При подподбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.

4. При флегмонах сосудистых влагалищ можно использовать следующие доступы:

а. в пределах медиального треугольника разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом разъединение тканей глубже мышцы выполняют с большой осторожностью и только тупым способом;

б. в пределах латерального треугольника разрез делают над ключицей, параллельно ей, от заднего, края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной.

5. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы, вскрывая листок 2-й фасции, образующий переднюю стенку футляра мышцы.

6. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1,2, 3-ю фасции; пересекают длинные мышцы, лежащие впереди трахеи, и париетальный листок 4-й фасции шеи. Можно использовать также продольный разрез по средней линии и провести дренаж, раздвигая мышцы.

7. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. После рассечения 2-й фасции грудино-ключично-сосцевидную мышцу отодвигают латерально. 3-ю фасцию и париетальный листок 4-й фасции рассекают кнутри от сосудов, Лопаточно-подъязычную мышцу пересекают, сосудисто-нервный пучок смещают кнаружи, щитовидную железу с трахеей оттягивают кнутри. Над предпозвоночной фасцией перевязывают нижнюю щитовидную артерию, расширяя доступ к ретровисцеральному пространству, и опорожняют гнойный очаг. По направлению к заднему средостению вводят дренажную трубку, с боков от которой размещают турунды. Больного укладывают на кровать с поднятым ножным концом, чтобы обеспечить условия для оттока гноя от средостения.

8. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя. После разреза голову больного наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути. Тяжелым осложнением заглоточного абсцесса при несвоевременном лечении является затек гноя в предпозвоночное клетчаточное пространство и далее - в заднее средостение.
2. Особенности топографии и хирургические доступы

к обшей и наружной сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступны для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Разрез проводят, ориентируясь на проекционную линию общей сонной артерий.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена па середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая — непосредственно от аорты.

Однако следует отметить, что проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0,5 см медиальное грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0,5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0,5 см латеральное от него. Верхней границей ее является линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.

При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (-60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.

Доступ к наружной сонной артерии лучше проводить в зоне наибольшей доступности, то есть в сонном треугольнике. Разрез ведется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48 % случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40 % - на уровне подъязычной кости и в 12 % случаев — на уровне середины щитовидного хряща. Следует отметить, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади - 24,2%, сзади и Медиально - 5,78 %, медиально - 5,8 %, латерально - 0,52 %.

Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки:

1) положение артерии — топография артерий «обратна» названию — внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной;

2) отхождение ветвей от магистрального ствола — от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает;

3) временное лигирование (пережатие) наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации. При временном пережатии внутренней сонной артерии пульсация названных артерий сохраняется.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность коллатералей в области большого артериального круга мозга). Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе места (уровня) перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви - a. thyreoidea superior.

3. Топографическая анатомия и индивидуальная изменчивость шейной части грудного протока

В последние годы возросло число операций, выполняемых на этом отделе грудного протока, что связано со значительным расширением показаний и совершенствованием хирургической техники.

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, интимэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея — истечение лимфы. Консервативным мероприятием для ликвидации хилореи в прошлом была тампонада раны марлей, более радикальным способом — перевязка концов поврежденного протока. В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами.

Общепризнанным методом лечения эндо-, и экзотоксикозов различного происхождения стало наружное дренирование грудного протока, заключающееся в обнажении шейной его части, пункции и катетеризации с последующим отведением лимфы, а также лимфосорбция с возвратом очищенной лимфы.

Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования требует строгого учета индивидуальных особенностей его топографии на шее.

Необходимо подчеркнуть, что как в строении, так и в топографии грудного протока во всех отделах (брюшном, грудном и шейном) наблюдается выраженная индивидуальная изменчивость. При этом если грудная часть грудного протока наблюдается, в 100% случаев, то шейная часть протока обнаруживается лишь в 84,2%, брюшная — в 80 %. Многочисленные варианты протока отражают различные этапы его формирования в процессе онтогенеза. Основные закономерности изменчивости, наблюдаемой у взрослых людей, могут быть прослежены при анализе вариационного ряда, на концах которого расположены наиболее отличающиеся по морфологическим признакам крайние формы изменчивости.

Одна крайняя форма индивидуальной изменчивости грудного протока, отражающая более ранние этапы его развития, характеризуется наличием только грудной части, занимающей правостороннее положение относительно средней линии тела. Проток представлен несколькими параллельно идущими стволами, связанными друг с другом большим числом анастомозов. Формируется грудной проток относительно высоко (выше дугообразной связки диафрагмы) из крупнопетлистой сети лимфатических сосудов или поясничных корней. Впадение грудного протока в правую плечеголовную вену происходит в грудной полости ниже «венозного угла».

При другой крайней форме, отражающей более поздние этапы развития, грудной проток представлен крупным одиночным стволом, занимающим левостороннее положение. Проток имеет брюшную, грудную и шейную части. По ходу протока могут быть расщепления ствола, преимущественно на уровне перехода грудной части в шейную. Формирование протока происходит на уровне III поясничного позвонка из млечной цистерны. Впадение грудного протока происходит в левую подключичную вену.

Между описанными крайними формами наблюдается множество вариантов, которые различаются не только строением протока (моно-, и полимагистральные формы), его длиной (выраженность брюшного и шейного отделов), но, что особенно важно, топографией и уровнями впадения терминального отдела. Таким образом, при доступе к протоку с целью дренирования почти в 16 % случаев можно его не обнаружить вследствие расположения устья в грудной полости. В остальных случаях для выделения протока следует четко представлять возможные варианты. При этом надо иметь в виду, что топография грудного протока на шее определяется формой его дуги, расположением восходящего колена относительно сосудисто-нервного пучка шеи и местом впадения устья.

При полимагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена относительно хорошо, восходящее колено дуги располагается медиальнее общей сонной артерии. Устье протока открывается на задней стенке яремной вены вблизи слияния последней с подключичной веной. Шейная часть протока и его устье проецируются на медиальную (грудинную) ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы (медиальное положение шейной части). При форме протока целесообразно использовать для доступа разрез вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При мономагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена слабо, восходящее колено ее короткое и располагается позади устья яремной вены. Устье протока открывается на латеральной стенке яремной или на верхней стенке левой подключичной вены. Шейная часть протока проецируется на латеральную (ключичную) ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы (латеральное положение шейной части). Доступ при такой форме топографии следует производить по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра, исключая крайне медиальное или латеральное положение его устья. В большинстве случаев эта часть грудного протока закрыта для обзора грудино-ключично-сосцевидной мышцей и располагается позади сосудисто-нервного пучка. Для выбора рационального способа обнажения грудного протока на шее можно использовать в качестве ориентира величину угла, измеряемого между срединной линией и перпендикуляром, опущенным из верхней вырезки щитовидного хряща на ключицу. При величине этого угла от 15 до 25°, как правило, наблюдаются высокая дуга шейной части грудного протока и медиальное положение устья. В этих случаях можно использовать доступы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при необходимости с пересечением ее грудинной порции. При величине указанного угла (от 45 до 60°) дуга шейной части грудного протока уплощена, ориентирована почти поперечно, поэтому выгоднее проводить разрез вблизи латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пересечением, при необходимости, ключичной порции мышцы.

4. Трахеостомия

Трахеостомия — операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немед­ленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вы­шележащих отделов дыхательных путей. Это операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства. Врач обязан быстро и правильно оценить состояние больного, своевременно произвести трахеостомию для спасения жизни больного

Трахеостомия существует более 2000 лет. Идея вскрытия трахеи при удушье принадлежит Асклепиаду (128-56гг. до н. э.). Гален (131-201 гг. п. э.) впервые в истории описал эту операцию, назвав ее ларинготомией.

Первая операция вскрытия дыхательного горла (трахеи), о которой достоверно известно по сохранившимся документам, была проведена итальянцем Антонио Брассаволой (1500-1570) в Ферраре. Он вскрыл трахею больному, задыхавшемуся от абсцесса гортани, и тот выжил.

Профессор университета Бреслау Гейстер (1716) ввел термин «Трахеостомия», который утвердился лишь после работ Труссо, в середине XIX столетия.

До начала XIX в. в литературе было опубликовано всего 28 описаний трахеостомии, которая применялась при воспалительных процессах в области входа в гортань, при травмах и инородных телах гортани. Наиболее широкое распространение операция получила при дифтеритическом крупе. Первая успешная операция была произведена по этому показанию в 1825 г. итальянцем Бретоньи, ее широко пропагандировал и его ученик Труссо. Н. И. Пирогов в 1844 г. дважды произвел трахеостомию детям при крупе, в 1849 г. В. А. Басов стал широко применять ее при дифтерии. Наибольшее распространение Трахеостомия в России получила распространение с середины XIX в.

В современной медицинской литературе наряду с термином «Трахеостомия» используется термин «трахеотомия». Эти термины не совсем равнозначны. Под трахеотомией следует понимать собственно разрез, рассечение стенки и вскрытие просвета трахеи. Трахеостомия — это создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трахеостомической трубки (или иным способом) на более или менее длительный срок.
Классические показания к трахеостомии:

1) инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

3) острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

4) стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.)

5) острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

6) стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

7) сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

8) стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

9) аллергический стеноз (острый аллергический отек);

10) необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме;

11) при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости;

12) при отравлении барбитуратами;

13) при ожоговой болезни и др.

Таким образом, круг показаний к трахеостомии достаточно широк. При этом следует понимать, что своевременно и технически правильно выполненная трахеостомия:

1. 
   обеспечивает свободное дыхание при механической непроходимости на уровне гортани и выше нее;
   
2. 
   на 2/3 уменьшает «мертвое» дыхательное пространство и на 50 % снижает сопротивление дыханию;
   
3. 
   позволяет активно дренировать бронхиальное дерево и систематически вводить в него лекарственные вещества;
   
4. 
   позволяет длительное время осуществлять искусственное дыхание с помощью аппаратов.
   

Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов.

В набор специальных инструментов обычно входят:

1) трахеостомические канюли двух, трех размеров. Наибольшее распространение получили канюли Люэра и Кенига. Канюля Люэра (состоит из двух трубок — наружной и внутренней) сравнительно короткая и применяется, главным образом, при верхней трахеостомии. Канюля Кенига — эластичная, более длинная, применяется при нижней трахеостомии. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

2) острый однозубый трахеостомический крючок Шоссиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;

3) тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

4) трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Необходимо знать, что пересечение первого кольца, а тем более перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.

При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи.

При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи.

При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5—6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длин­ные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее.

При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины, и проводят его вверх на 5-6 см. Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. При необходимости переворачивают и пересекают находящуюся здесь arсus venosus juguli. По зонду разрезают 3-ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4-ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4—5-е кольца трахеи.

Вскрытие трахеи — один из наиболее ответственных этапов операции, требующий соблюдения определенных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1-1,5 мл 2 % раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся па управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку (1955) или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация).

При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь очень подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.

Поперечное рассечение трахей между кольцами менее травматично.

Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции.

Во время осуществления доступа к трахее^; возможно кровотечение из поврежденных шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии, а также при ранении перешейка щитовидной железы. Эти осложнения иногда возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение a. brachiocephalica и перешейка щитовидной железы у детей; наличие a. thyreoidea imma и др.). При вскрытии передней стенки трахеи возможно неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей. В результате происходит полная обтурация просвета трахеи.

При неосторожном и поспешном вскрытии трахеи иногда происходит «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и даже пищевода. Во избежание этого рекомендуется обернуть лезвие лейкопластырем, оставив кончик длиной около 1 см.

При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на 1/2 ее окружности.

Серьезным нарушением техники операции является рассечение боковой стенки трахеи в результате ее смещения (например, при неравномерном разведении краев раны крючками). Введенная в такой разрез канюля может вызвать аррозивное кровотечение от лежащих сбоку от трахеи сосудов шеи.

Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то ее давление на слизистую и хрящи вызывает некроз хрящей трахеи. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения вследствие попадания воздуха в клетчаточные и межфасциальные щели через избыточный разрез, не заполненный канюлей. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. Если повреждается перегородка, отграничивающая предтрахеальную клетчатку от переднего средостения, может возникнуть эмфизема средостения. В этом случае требуется хирургическое пособие — введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку.

После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов. Может также произойти остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса. Остановка дыхания быстро ликвидируется кратковременным искусственным дыханием через трахеостому.

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы не произошло выскальзывания из просвета трахеи трубки, которую, как правило, фиксируют марлевыми полосками вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха используют влажную марлевую салфетку, укрепляемую над трахеостомой в виде фартука. Необходим также уход за кожей, наблюдение за проходимостью канюли и т. д.

Удаление канюли после операции, выполненной при острой обтурации гортани, проводится в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей).
5. Топографическая анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа часто является объектом оперативного вмешательства. Операции приходится производить при эндемическом и спорадическом зобе, диффузном токсическом зобе (базедовой болезни) и др.

Разработкой операций на щитовидной железе хирурги начали заниматься с конца прошлого столетия. Из зарубежных нужно отметить Кохера (1896), который детально разработал технику операций на щитовидной железе. В последующем усовершенствованием техники занимались Реверден, Микулич, де Кервен, Рен. Огромный опыт был накоплен американскими хирургами Мейо, Крайлем, Лехи, Джойсом и др.

В России первую операцию выполнил И. И. Пирогов в 1849 г. во Владикавказе. В дальнейшем разработкой этой операции занимались Н. В. Склифосовский, А. А. Бобров, И. Я. Мультановский, П. И. Дьяконов, В. А. Оппель, А. В. Мартынов.

Щитовидная железа, являясь одним из важнейших эндокринных органов, отличается чрезвычайно густой сетью многочисленных кровеносных сосудов. Через железу (в пересчете на 100 г массы) в минуту проходит около 560 мл крови, в то время как через почку — только 100 мл крови, через мышцы — 12 мл.

Щитовидная железа получила свое наименование по предложению Уортона в 1856 г. в связи с ее сходством по внешней форме со щитом. Она состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5—6-го кольца трахеи и не доходят на 2-3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи па уровне 2-4-го ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахеальными кольцами. Благодаря такой фиксации она всегда следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация железы в момент глотания помогает обнаруживать даже небольшие увеличения и уплотнения («узлы»), особенно в нижних участках железы, что помогает в диагностике зоба. Заднемедиальные поверхности боковых Долей щитовидной железы прилежат к пищеводно-трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущивание опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как при повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Эти топографо-анатомические особенности щитовидной железы объясняют различные нарушения со стороны соседних с нею органов при ее увеличении и требуют особого внимания при операциях.

Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы.

Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы.

В 10-12 % случаев в кровоснабжении участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.
6. Основные этапы струмэктомии

Одним из широко распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О. В. Николаевым (1964). Она получила название субтотальной внутрикапсулярной резекции щитовидной железы.

Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1-2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8-12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4-й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема.

Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, и в зависимости от ситуации — с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием кетгутовых лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют не удаленной узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино-подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

Преимущества способа операции по О. В. Николаеву:

1) перевязка щитовидных артерий на протяжении не производится, что обеспечивает хорошее кровоснабжение оставшейся ткани и паращитовидных желез;

кроме того, исключается риск повреждения возвратного нерва при лигировании нижней щитовидной артерии у нижнего полюса боковой доли;

2) оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1-3 г в каждой доле), физиологически необходимое организму;

3) обеспечивается минимальная кровопотеря при условии последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы.
7. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи

Рапы шеи имеют следующие особенности:

1. 
   раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод — в противоположную;
   
2. 
   нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи;
   
3. 
   раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого;
   
4. 
   возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия.
   

Хирургическую обработку ран мягких тканей шеи следует проводить по общим правилам первичной хирургической обработки с учетом топографо-анатомических особенностей области.

Широко раскрывают раневой канал, причем направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения).

Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Не следует рассекать неповрежденные фасции во избежание вскрытия соседних клетчаточных пространств. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии.

Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 2-3 см выступает над ключицами. Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких ранах шеи возможно повреждение плевры с развитием пневмоторакса.

Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют.

Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.

Поврежденную глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные швы па их раны синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

Таким образом, передний отдел шеи является, по сути, «зоной хирургического риска», и выполнение операций на сосудах и органах этого отдела шеи требует от хирурга хорошей топографо-анатомической подготовки - четкого знания внешних и интраоперационных ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости сосудов и нервов.

Литература:

1. 
   Большаков О.П., Семенов Г.М. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», СПб: «Мед.-информ. агентство», 2005г. – 900с.
   
2. 
   Мещерякова М. А. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М.: Медицина, 2005г. – 600с.
   
3. 
   Островерхов Г.Е. и соавт. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», Томск: 2005г. – 650с.
   
4. 
   Сергиенко В.И. и соавт. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», 2-х т., М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007г. – 900с.
   
5. 
   Николаев А. В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», М.: I и II том. «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. – 800с.