Эндопротезирования тазобедренного сустава. DePuy - Эндопротезирования тб сустава, хирургическая техника. Описание продукта Хирургическая техника
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
СИСТЕМА ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Описание продукта Хирургическая техника Мировой лидер среди эндопротезов тазобедренного сустава с НА покрытием Надежность эндопротеза Corail проверена временем Система Corail используется в клинике более 15 лет. За это время выполнено более 100,000 инплантаций и получен самый богатый опыт работы с гидроксиапатитовым (НА) покрытием. Форма ножки Corail , обработка поверхности и НА покрытие в совокупности создают оптимальные условия для интеграции инертного импланта и кости. Это подтверждает низкая частота стресс шилдинга и нестабильности имплантов, что к 10 годам наблюдается лишь в 2.3% случаев 13 Результаты применения данной системы во многих клиниках оказались столь блестящими, что не было необходимости модернизировать дизайн ножки, которой неизменен с 1986 года. 97,7% - 10-летняя выживаемость ножки (6700 имплантаций) 13 Только 10 случаев стресс шилдинга III типа на 5850 имплантаций 3 99.5% - выживаемость ножки через 4,5 года (1117 имплантаций) 2 Полное или практически полное избавление от боли достигнуто у 98% пациентов 7 99,1% - выживаемость ножки через 10 лет после 119 операции у пациентов моложе 50 лет 15 Стереостабильность. Подтвержденная концепция Иллюстрация двойного клина в метафизарной части ножки Трапециевидная форма проксимальной части ножки на поперечном срезе способствует лучшему заполнению метафиза. Прямоугольная форма дистальной части ножки на поперечном срезе обеспечивает ротационную стабильность без контакта с кортикалом. Система Corail создавалась с целью достижения жесткой первичной и долгосрочной стабильности. Это стало возможным благодаря сочетанию формы импланта, обработки его поверхности, сплава, из которого он изготовлен, и удачного выбора биологически активного покрытия. Опубликованные данные о частоте ревизий ножки Corail (0,5% через 4.5 лет 2 и 2,3% через 10 лет 13 после имплантации) еще раз подтвердили успешность этой конструкции. Стереостабильность ножки Corail – это устойчивость её как к нагрузкам по оси, так и к ротационным нагрузкам за счет формы ножки. Ножка Corail имеет усеченную форму во фронтальной плоскости, что в сочетании с кривизной по внутренней поверхности обеспечивает полную аксиальную стабильность. В сагиттальной плоскости ножка имеет сужение книзу, что придает ножке коническую форму и также обеспечивают осевую стабильность. 15 летний опыт 13 клинического применения ножки Corail и 20 летний опыт применения ножки Титан 17 подтвердили концепцию стереостабильности. Первичная стабилизация При имплантации внутренний вогнутый край ножки ложиться на плотную кость в области калькара, а усеченная часть наружной поверхности опирается на уплотненную губчатую кость большого вертела. Сочетание опоры по внутреннему краю ножки и в усеченной части латеральной поверхности позволяет противостоять осевым и ротационным нагрузкам, предотвращая ротацию и проседание импланта. Двойной клин ножки заполняет метафизарную часть бедренной кости. Горизонтальные борозды в проксимальной части ножки усиливают осевую стабильность, дополняя двойной клин. Прямоугольная форма в поперечном сечении и вертикальные борозды в дистальной части ножки придают бόльшую ротационную стабильность. Долгосрочная стабилизация Нагрузка на проксимальные отделы бедренной кости В ножке Corail нагрузка перераспределяется через слой утрамбованной губчатой кости на кортикальную кость в проксимальных отделах бедра. За счет перераспределения нагрузки на кость в проксимальной части ножки Corail восстанавливается близкая к нормальной схема распределения нагрузки, благодаря чему сохраняется здоровая опороспособная кость, снижается вероятность стресс шилдинга и нестабитльности. За счет борозд на поверхности импланта повышается площадь контактирующей с костью поверхности ножки на 15%. После полного рассасывания гидроксиапатита кость вплотную подходит к протезу. Эта интеграция ножки протеза с костью обеспечивает надежную долгосрочную стабильность. Пониженная ригидность ножки Инертный и в высокой степени биосовместимый титан является идеальным материалом для эндопротезов тазобедренного сустава бесцементной фиксации 4 . Ножка Corail изготавливается из кованого титана, обладающего большой устойчивостью к усталостным изменениям и низким модулем эластичности 5 . Эти уникальные особенности кованого титана дают существенное снижение ригидности дистальной части ножки, уменьшают вероятность перераспределения нагрузки на дистальную часть ножки и вывода из-под нагрузки проксимального конца бедренной кости. Кортикал кости Кованый титан Нержавеющая сталь Кобальт Хром Модуль эластичности 5 Нержавеющая сталь Кобальтхром Кованый титан Прочность на растяжение 5 Нержавеющая сталь Кобальтхром Кованый титан Устойчивость к усталостным Изменениям 5 Быстрая остеоинтеграция Долгосрочная фиксация Чистый керамический гидроксиапатит сходен с костью человека по химическому, минеральному составу и кристаллическому строению и является мощным стимулятором остеогенеза 1 HA стимулирует остеобласты в хорошо васкуляризованной кости,что ведет к образованию новых костных слоев вокруг импланта в ранние сроки после установки 8 НА обладает высокой биосовместимостью и не вызывает воспалительных или макрофагальных реакций. Гистологические исследования показали, что не наблюдается роста фиброзной ткани на границе кость протез. Низкая частота эктопических оссификатов показывает, что НА не стимулирует процессов оссификации в мягких тканях 7 . Стимулируемый НА биохимический процесс быстро закрывает щели между имплантом и костью размером до 2 мм, в результате чего ножка протеза уже через несколько недель после операции плотно обрастает костью 16 Оптимальный выбор покрытия До плазменного напыления НА поверхность ножки подвергается пескоструйной обработке корундовыми гранулами. Процесс напыления полностью автоматизирован. Строго контролируется размер частиц НА и параметры его нанесения. За счет этого формируется равномерный слой НА (155 ηм), прочно связанный с имплантом, что предотвращает его отслоение и раннюю резорбцию. Лабораторные исследования показали, что прочность на сдвиг НА покрытия Corail составляет 35 Мра 16 Долгосрочная биологическая фиксация Обширное формирование трабекул кости (наблюдаемое в гистологических исследованиях) вокруг ножек Corail подтверждает эффективность передачи нагрузки на проксимальные отделы бедренной кости. Борозды в проксимальной части ножки увеличивают площадь контакта импланта с костью и создают условия для формирования более прочного сцепления между ними, что повышает устойчивость к проседанию ножки. В дистальной части ножки кость заполняет продольные борозды, улучшая ротационную стабильность. Биологическая изоляция от частиц износа Полная остеоинтеграция импланта создает непроницаемый барьер для продуктов износа из капсулы сустава. Это существенно снижает вероятность остеолизиса и сводит к минимуму вероятность нестабильности 12 Фиброзная мембрана на границе кость/НА и НА/металл отсутствует. А: новообразованная кость В: гидроксиапатит С: металл На гистологическом препарате видно обширное обрастание НА костью с формированием прочного сцепления. А: Кортикальная кость В: Новообразованная кость С: Гидроксиапатитовое покрытие D: Металл На рентгенограмме представлен стабильный имплант с ярко выраженной ретрабекуляцией, что согласно закону Вольфа свидетельствует об эффективности передачи нагрузки с протеза на проксимальную часть кости. Новообразованная кость выполняет борозды на передней и задней поверхности протеза, что повышает ротационную стабильность. А: ребра на поверхности импланта В: новые костные трабекулы Костные трабекулы перпендикулярно подходят к ребрам на внутренней и наружной поверхностях ножки, усиливая осевую стабильность. Результаты механических тестов и данных гистоморфометрии через 4 недели после имплантации 14 . Титановый имплант без НА покрытия Титановый имплант с НА покрытием Прочность на сдвиг (на границе кость/имплант) у имплантов с НА покрытием в 3 раза больше, чем у имплантов без покрытия В стандартных условиях НА покрытие повышает прорастание кости в 5 раз 14 У протезов с НА покрытием на границе кости с НА наблюдается лишь незначительный рост фиброзной ткани, тогда как до 1/3 поверхности имплантов без покрытия обрастает фиброзной тканью 14 Оптимальный протез каждому пациенту Набор ножек Набор ножек Набор ножек Система Corail предлагает ортопедам широкий спектр размеров ножек, что позволяет добиваться максимального соответствия импланта анатомическим особенностям бедренной кости пациента. Для каждого размера ножки имеется вариант с калькарной площадкой, для большей стабильности ножки. Размер калькарной площадки подобран таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность ущемления мягких тканей. Восстановление естественной функции сустава Ножка Corail имеет конус Морзе 12/14 к которому подходят бедренные головки диаметром 22,225 мм, 28 мм и 32 мм. Использование головок различных диаметров, позволяет хирургу подобрать наиболее подходящую внекостную составляющую протеза и воссоздать близкую к естественной функцию тазобедренного сустава. К конусу ножки Corail 12/14 подходят головки различных диаметров из кобальт хрома и алюминиевой керамики Ножка Fjord TM (Фьерд) создает условия для максимально полного использования механических свойств цементной мантии Использование керамической головки Продукты износа полиэтилена являются одной из основных причин ранней несостоятельности эндопротезов. Реакция на продукты износа полиэтилена, которые образуются в паре трения из-за царапины на поверхности стальной головки или её износа, и в последующем проникают в окружающие ткани, могут привести к остеолизу, появлению болей и нестабильности импланта 9 Керамика намного тверже металла, она меньше подвержена повреждениям in-vivo и может подвергаться более тонкой шлифовке. Эти качества керамическая головка сохраняет на протяжении всего срока службы импланта. Даже если поверхность керамической головки поцарапана, в отличие от металлической головки, её внешняя поверхность остается гладкой и в меньшей степени травмирует полиэтилен 9 Внедрение керамических головок позволило снизить износ полиэтилена на 68% по сравнению с металлическими головками 10 , и значительно уменьшить вероятность нестабильности компонентов импланта. Вариант ножки цементной фиксации Система Corail включает ножку Fjord TM цементной фиксации из кобальт хрома. Форма ножки позволяет равномерно распределять компрессию на цемент, а её гладкие, полированные поверхности со сглаженными углами сводят к минимуму напряжение внутри цементной мантии. Ножка Fjord TM имплантируется с использованием инструментов Corail Рентгенография в динамике Клинический случай Женщина с правосторонним коксартрозом оперирована в 1989 году. После операции На рентгенограмме, выполненной через 3 месяца после операции, видно, что протез установлен правильно. Через 8 лет Пациентка жалоб не предъявляет и полностью удовлетворена результатами эндопротезирования. Имплант стабилен, имеются явные признаки интеграции кости и протеза. Клинический случай Женщина с правосторонним диспластическим коксартрозом оперирована в 1988 году. После операции На рентгенограмме, выполненной через 2 недели после операции, видно, что имплант вплотную прилежит к кости. Через 9 лет Пациентка не испытывает боли и может пройти большое расстояние без дополнительной опоры. На рентгенограмме четко видны признаки врастания кости по всей окружности импланта с типичными признаками эндостальной оссификации (с формированием трабекул по закону Вольфа). Гипертрофии кортикальных пластинок не наблюдается. Нет признаков износа или остеолизиса. Клинический случай Пациентка с левосторонним коксартрозом. В 1986 году выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава системой Corail с калькарной площадкой. После операции На рентгенограмме, выполненной через 2 месяца после операции, видно, что имплант стабилен. Через 10 лет Пациентка не испытывает боли. Полностью восстановлена функция сустава. Имплант стабилен, с признаками врастания кости. В области калькара остеолиза не наблюдается. До операции Через 3 месяца Через 8 лет До операции Через 2 недели Через 9 лет До операции Через 2 месяца Через 10 лет Хирургическая техника Предоперационное планирование При помощи шаблонов до операции подбирают необходимый размер импланта. Система Corail предлагает всеобъемлющий спектр рентгенологических предоперационных шаблонов с увеличением на 20%. Шаблоны накладывают на рентгенограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях, для определения размера импланта и длины шейки с целью восстановления естественных анатомических взаимоотношений в новообразованном суставе. Особо внимание необходимо обратить на заполнение метафиза бедренной кости. Так как ножка Corail является самозаклинивающейся, необходим плотный контакт с костью по внутренней поверхности на уровне калькара и по наружной поверхности ниже изгиба импланта. Должна оставаться 1 мм щель между кортикальной костью и дистальной частью ножки протеза. Шаблоны также указывают уровень резекции шейки. Резекция должна производиться под углом в 45 градусов и обычно на 1 см выше малого вертела. Доступ Систему Corail . можно имплантировать любым стандартным доступом для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Целью любого из доступов является адекватная визуализация вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости. Остеотомия шейки Уровень резекции шейки определяется при планировании до операции. Центрируйте направитель для резекции шейки по продольной оси бедренной кости и отметьте электрокоагулятором линию, по которой необходимо резецировать шейку. Выполните остеотомию шейки осцилляторной пилой, придерживаясь необходимого угла. Обработка канала бедра Для сохранения массива кости, повышения стабильности импланта и создания оптимальных условий для интеграции с костью удаляется минимально возможное количество губчатой кости из метафизарной области. До прохождения развертками используется импактор для компрессии губчатой кости. Обработка канала бедра Для дальнейшей компрессии губчатой кости и формирования канала в бедренной кости используются рашпили. Для того чтобы избежать ошибки в определении истинных размеров меатафизарного пространства бедренной кости и варусной установки импланта, необходимо, чтобы рашпили погружались строго по оси бедренной кости. В некоторых случаях это требует резекции небольшого участка кортикальной кости в области большого вертела при помощи долота или остеотома Corail . Начав с самого маленького рашпиля, фиксированного на рукоятке, разрабатывайте медуллярный канал бедренной кости, погружая рашпиль до уровня резекции шейки, но не глубже. Во время прохождения рашпиля антеверсия устанавливается автоматически. Размеры рашпилей соответствуют размерам имплантов без НА покрытия. Последний рашпиль следует оставить в канале бедренной кости и отсоединить рукоятку. Установите калькарную фрезу (она соответствует размерам калькарной площадки протезов) в центральное отверстие рашпиля и обработайте спил бедра до формирования плоской поверхности. Пробное вправление На последний рашпиль, установите пробную шейку и головку. Вправьте бедро и оцените стабильность в суставе. При необходимости длину конечности можно корректировать, подбирая пробную головку нужной длины. Длину конечности можно уменьшить, выполнив повторно остеотомию и вновь обработав канал бедренной кости. После пробного вправления аккуратно удалите рашпиль, фиксировав его на рукоятке, чтобы не увеличить канал. Для сохранения поверхности утрамбованной губчатой кости и создания оптимальных условий для интеграции протеза с костью промывать и осушать канал бедренной кости не рекомендуется. Установка бедренного компонента Устанавливается ножка того же размера, что и последний рашпиль. Не снимая колпачка с конуса ножки, введите импалант в канал и забейте его при помощи импактора бедренного компонента (располагая последний строго по оси бедра) до уровня окончания НА покрытия (или до калькарной площадки). Погрузив протез, удалите силиконовый колпачок и установите пробную головку. Вправьте бедро. Промойте и осушите протез. Убедитесь, что на конусе ножки нет посторонних частиц. Обтурация канала метафиза бедра После полной посадки ножки, кусочки губчатой кости из головки бедра забивают вокруг проксимальной части ножки. В наборе для этого имеется специальный импактор. Эта процедура способствует интеграции протеза с костью и полностью обтурирует щель между метафизом бедра и ножкой. Установка головки Установите головку надлежащего размера на конус ножки и слегка подбейте при помощи импактора. Затем вправьте бедро. Ведение после операции Дозированная нагрузка разрешается сразу после операции (с использованием 2 костылей 1 месяц). После ревизионных вмешательств пациентам следует исключить опору на оперированную конечность до 6 недель. Литература: Corail ножки без воротника Corail инструментарий Corail ножки с воротником Corail головки |