доклад 1. Опыт страхования здоровья населения другой страны (Германия)
 Скачать 26.6 Kb.
|
|
МЗ ДНР ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО Кафедра: «Общественного здоровья, здравоохранения, экономики здравоохранения» Доклад на тему: «Опыт страхования здоровья населения другой страны (Германия)» Студентка 5курса, 16группа, 1-й мед. факультет Емельянова Е. А. Донецк, 2021г. По данным ВОЗ страховая медицина распространена почти в 50-ти странах с общим охватом более 800 млн. человек (около 20% населения планеты). Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельствует мировой опыт, являются многогранными и отличаются по принципам управления, организации, путями привлечения людей, перечнем медицинских услуг, характером финансирования и др. В настоящее время используется три организационные формы страховой системы здравоохранения: централизованная, децентрализованная, смешанная. Централизованная система страхового здравоохранения строится по территориальному принципу. Во главе стоит единое общегосударственное страховое учреждение (или страховой фонд), которому подчинены региональные страховые учреждения (фонды) с местными филиалами и отделениями. Если эта страховая медицинская служба дополняется добровольным видом страхования, такая система называется полной централизованной страховой системой здравоохранения. При этом ДМС реализуется через профильные частные страховые компании, объединенные в ассоциацию медицинских страховщиков. Классическим представителем подобной системы страховой медицины выступает здравоохранение Германии. Если страховая медицинская служба организуется на базе одного вида страхования (обязательного или добровольного), то страховая система здравоохранения является неполной децентрализованной. Такая организационная система не совершенна и не дает возможности осуществить полный охват страхованием населения страны. *Такой вариант страховой медицины характерен для США. Смешанная организационная система страховой медицины обычно содержит централизованную и децентрализованную ветви. По децентрализованной форме организуется медицинское страхование для работников промышленного производства, а по централизованному – для остальной части населения (территориальный принцип). *Такой тип страховой медицины характерен для здравоохранения Японии Рассмотрим особенности организации ОМС на примере наиболее типичных зарубежных стран, имеющих страховую систему здравоохранения. Рассмотрим Германию – типичная страна с социальной рыночной экономикой, имеющей самую длительную историю «страховой медицины». Здесь система страховой медицины организована по децентрализованному типу в силу того, чтоГермания – федеративная республика, в состав которой входит 16 федеральных земель, каждая из которых имеет свою конституцию, отвечающую принципам республиканского, демократического и социального устройства. Высшие законодательные органы – Федеральное собрание (Бундестаг) и Федеральный совет (Бундесрат). Всего Германия тратит на здравоохранение более 10% валового национального продукта. Из этой суммы на 60% финансов обеспечивается за счет страхования здоровья, на 10% - средствами добровольного страхования, на 15% - государственными средствами за счет налогов и на 15% - личными средствами граждан. Страховой взнос по существу является целевым налогом. Суммарно он составляет (с 2009 года) 14,9% от фонда заработной платы работодателей. Однако выплачивается он равными долями. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс. Существует минимальная величина дохода, при котором страховой взнос не изымается и данное лицо получает медицинскую помощь из государственного фонда социального страхования, а также максимальная величина дохода, при которой работник не имеет право входить в систему обязательного страхования. Кроме этого, установлена максимальная сумма отчисления в абсолютных денежных единицах (не более 5600 евро). Страховщиками выступают разнопрофильные страховые кассы - больничные кассы. Они бывают двух видов: - общая больничная касса города или региона, которой пользуются рабочие, служащие, студенты, безработные и пенсионеры, заработная плата или пенсия которых не меньше минимальной; - больничные профессиональные кассы – для работников различных отраслей народного хозяйства: территориальные, производственные, морские, горняцкие, сельскохозяйственные, альтернативные и др. Все больничные кассы являются некоммерческими самоуправляемыми организациями. В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных лиц из одной кассы в другую, последние десятилетия активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс. Так, если общих региональных касс в начале 90-х годов насчитывалось 270, сейчас – 17. Число профессиональных касс при предприятиях сократилось с 745 до 230, касс ремесленников - с 170 до – 20. Сейчас в стране насчитывается 292 больничные кассы (было 1221). Это создает преимущества для застрахованных небольших больничных касс за счет расширения списка медицинских услуг при слиянии с крупными кассами. Больничные кассы относятся к публично-правовым, финансово-страховым самоуправляемым образованиям и подлежат государственному надзору со стороны медицинских ассоциаций на уровне федеральных земель. Они аккумулируют 100% финансовых взносов обязательного страхования. Для амбулаторного лечения больных больничные кассы заключают договор со страховыми врачами. Это право получают высококвалифицированные специалисты, состоящие в ассоциации врачей. Оплата страховых врачей ведется по следующему механизму: - создается каталог видов медицинских услуг, каждому из которых присваивается балл (пункт) сложности; - устанавливается стоимость каждого балла; - сумма оплаты врачу за выполнение медицинской услуги определяется путем умножения суммы баллов на стоимость балла; - балльная и стоимостная величина медицинской услуги фиксируется в медицинской карте больного; - врач 4 раза в год (поквартально) сдает медицинские карты со стоимостью медицинских услуг в профессиональные объединения (ассоциации) врачей, а они – в больничные страховые кассы; - страховые кассы на основании данных, зарегистрированных в медицинских картах, перечисляют деньги в ассоциацию врачей; - страховая касса регулирует доход врача путем установления верхнего предела приема пациентов. Стационарная помощь населению Германииорганизуется в больничных учреждениях, которые финансируются на основе плана-договора между объединением страховых касс и объединением больничных учреждений. В плане-договоре: фиксируется список больниц, которые будут обслуживать застрахованных пациентов, устанавливается уровень суточных расходов больниц и величина финансовых средств на сложные и непредвиденные ситуации в лечении. Университетские клиники и клиники высших медицинских школ финансируются за счет взносов из бюджета. При этом за счет страховых финансов возмещаются только текущие лечебные расходы, а инвестиционные – за счет местного (земельного) бюджета. Важная особенность ОМС в Германии заключается в том, что полисы ОМС являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга или супруг, дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Структура медицинских услуг и доля финансовых расходов страховыми кассами на их выполнение имеет следующий вид: - стационарное лечение – 37,0%, - амбулаторное лечение – 16,0%, - лекарственное обеспечение – 15,0%, - стоматологическая помощь – 8,7%, - лечебные процедуры – 6,3%, - пособие по временной нетрудоспособности – 7,2%, - офтальмологическая помощь – 5,5%, - прочие расходы с непредвиденными сложными случаями лечения – 4,3%. Страховые кассы осуществляют финансовое обеспечение медицинского обслуживания 90% населения Германии, что соответствует величине охвата населения ОМС. 8% населения обеспечивается медицинской помощью на основе ДМС. Оставшиеся 2% - это представители профессий, подлежащих особому виду страхования (пожарные, полиция, военные и т.д.), либо лица, вообще не имеющие страховки. За них платит государство. Два и более видов медицинских страховых полисов имеют в Германии – 99,8%, населения. Страховщиками ДМС являются частные страховые компании (страховые кассы), которые выступают, чаще всего, как акционерные общества. Страховой взнос граждан при ДМС определяется на основе принципа эквивалентности, а его величина зависит от страхового риска. При низкой заболеваемости страховая компания в конце года возвращает данному лицу часть страховых взносов – от 2 до 6 месячных сумм взносов. Прибыль страховых компаний находится на уровне 30 – 37%. Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также государственным служащим, предпринимателям и некоторым другим отдельным категориям граждан. Как правило, частные медицинские страховые программы дают более широкий выбор медицинского и стоматологического обслуживания. В случае, когда страховой компании не хватает средств на покрытие своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос из Фонда здоровья. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%. Решение о повышении страхового взноса должно быть рассмотрено и утверждено наблюдательным органом - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющих филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс. Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3 750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом. После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу. Обязанность по уплате дополнительного взноса не распространяется на детей и других членов семьи, застрахованных по семейной страховке. В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам такие дополнительные услуги, как направление к известным специалистам, доступ к новым методам лечения, запись в медицинские лечебные центры, сокращение срока ожидания приема, оплата профилактических обследований. Для обеспечения застрахованных лиц информацией о деятельности больничных касс существует специальный Интернет-портал. На нем можно получить полную информацию о любой больничной кассе и независимое экспертное сравнение ее с другими. На портале представлен ежемесячно обновляемый перечень всех больничных касс, данные об основных и дополнительных медицинских услугах, тарифах, бонусах, взносах, возможностях слияний и прочем. Таким образом, немецкая система здравоохранения придает большое значение свободе выбора, легкости доступа, высокой численности медицинских работников и достаточной обеспеченности техникой. Показатели здоровья хорошие и продолжают улучшаться. Этому успеху способствовало многое, но в первую очередь, несомненно, хорошо организованная медицинская помощь. |