8 Оплодотворение. Оплодотворение, периоды развития эмбриона и плода. Образование оболочек плаценты, пуповины, околоплодных вод
 Скачать 36.91 Kb.
|
|
Приложение 1. Тема: «Оплодотворение, периоды развития эмбриона и плода. Образование оболочек плаценты, пуповины, околоплодных вод. План изложения: Оплодотворение, периоды развития эмбриона и плода. Образование оболочек, плаценты, пуповины, околоплодных вод. Их строение и основные функции. При беременности после слияния мужской и женской половых клеток образуется новый организм. Нормальная беременность длится 280 дней , т.е. 40 недель или 10 акушерских месяцев., считая от первого дня последней менструации Оплодотворениемназывается процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию, как отца, так и матери. Оплодотворению предшествуют сложные процессы созревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (сперматогенез). Зрелая яйцеклеткасостоит из протоплазмы и ядра. Поверхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. После выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, образующими лучистый венец. Зрелый сперматозоидсостоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть половой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносятся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со скоростью 2-3 мм в минуту. В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятельной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструального цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерцанию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворения. В последующие дни происходит регресс и гибель яйцеклетки. При половом сношении во влагалище женщины извергается мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5-6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более миллионов сперматозоидов. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения достигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш - зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий организм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуалъной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных органов и систем – органогенез,а также формирования плаценты – плацентация. Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и организмом матери. На П-Ш месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации. К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен околоплодными водами и тремя оболочками, две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна – материнской (децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем. Длина пуповины доношенного плода –не менее 40 см, не более 60см, ширина – 1,5 см. Имеет место быть центральное, краевое и оболочечное прикрепление пуповины. После 12-14-й недели беременности начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития – фетогенез. До этого времени зародыш называется эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания беременности и характеризуется дальнейшим развитием плода. Плацента. К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хорион) вместе с плацентой и пуповиной составляю – послед. Тип плацентации – гемохориальный: ворсины хориона, прикрепляясь к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из маточных сосудов изливается в межворсинчатые пространства, образуя лакуны. Материнская кровь не смешивается с плодовой в лакунах. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения. Функции плаценты: дыхательная трофическая выделительная гормональная (синтезирует прогестерон с 3-4 мес, эстрогены, хорионический гонадотропин, АФП (эмбриональный альфафетопротеин), , плацентарный лактоген.) защитная (барьерная) Околоплодные воды. Источники их образования: трофобласт ворсины хориона эпителий амниона плазма матери крови почки и легкие плода К 38 нед. Беременности их объем – 1000-1500 мл. В состав входят минеральные соли, глюкоза, мочевина, 17 аминокислот, белки, фосфолипиды, гормоны, иммуноглобулины кл. A, G, D, E, лизоцим, комплемент, ферменты, окситоцин. Функции околоплодных вод: важная роль в обмене веществ плода и метаболизме гормонов защитная создают условия для свободного развития и движения плода обеспечивают гомеостаз плода способствуют нормальному течению I периода родов диагностика пороков развития плода Критические периоды развития эмбриона и плода. I-й – (от 0 до 10 дн.) – нет связи с материнским организмом, эмбрион ил погибает или развивается (принцип «Все или ничего»). II-й – (от 10 дн. до 12 нед.) – происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. III-й – (внутри второго, 3-4 нед.) – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности, гибели плода, гипотрофии плода. IV-й – (12-16 нед.) – формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии. V-й – (18-22 нед.) – завершение формирования нервной системы. Вопросы для самоконтроля: Дать определение оплодотворению. Периоды эмбриогенеза и фетогенеза. Образование оболочек, плаценты, пуповины, околоплодных вод. Строение и основные функции околоплодных оболочек. Строение и основные функции плаценты. Тип плацентации. Строение и основные функции пуповины. Состав и основные функции околоплодных вод. Критические периоды развития эмбриона и плода. Приложение 2 Оказание медицинской помощи женщинам во время беременности При подготовке к планируемой беременности проводятся диагностические (включая консультации врачей-специалистов) и профилактические (включая медикаментозную терапию) мероприятия согласно таблице 1 настоящего приложения. Таблица 1 Прегравидарная подготовка
_______________________________ *Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу. **Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу. Медицинское наблюдение женщин во время беременности (далее – беременных) осуществляется врачом акушером-гинекологом и акушеркой женской консультации согласно таблице 2 настоящего приложения. При физиологически протекающей беременности допускается в сроки 13-29 и 31-37 недель проводить осмотр и консультацию беременной специально подготовленной акушеркой. В случае выявления акушеркой у женщины осложнений беременности или заболеваний, она должна обеспечить консультацию беременной врачом-акушером-гинекологом. Приложение 3 Наблюдение за течением нормальной беременности (шифр по МКБ-10 Z34)
_________________________________ * Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу. ** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу. Медицинское наблюдение за беременностью, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) осуществляется только врачом-акушером-гинекологом, а в течение первых недель после подсадки эмбриона – врачом-специалистом отделения (медицинского центра) ВРТ согласно таблице 3 настоящего приложения. Приложение 4 к Клиническому протоколу «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам, во время беременности, родов и в послеродовом периоде» Диагностика во время беременности, родов, в послеродовом периоде, 1. Клиническое обследование беременной (далее – Блок А). 1.1. Обязательное: анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный; общий осмотр; измерение артериального давления (далее - АД) на обеих руках и частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС); измерение температуры тела; контроль массы тела беременной; специальное наружное акушерское исследование – при первом осмотре в женской консультации и (или) поступлении в организацию здравоохранения (родильное отделение, родильный дом) (далее – акушерский стационар) однократно: осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов, измерение размеров таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса; окружности живота, высоты стояния дна матки; определение наружными приемами положения, позиции, предлежащей части плода и ее положения по отношению к плоскости входа в таз; осмотр врача-терапевта; дотестовое и послетестовое консультирование на вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ); консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача-эндокринолога в установленные сроки. 1.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям. 2. Клиническое обследование (далее – Блок Б) женщины с гинекологическими заболеваниями (далее – гинекологической пациентки). 2.1. Обязательное: анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный; общий осмотр; измерение АД на обеих руках; подсчет пульса; измерение температуры тела; осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов; пальпация органов брюшной полости. 2.2. Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям. 3. Специальное акушерское (гинекологическое) обследование (далее – Блок В): осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах; бимануальное влагалищное исследование; ректовагинальное исследование (по показаниям). 4. Лабораторное исследование (кроме инфекций) акушерской / гинекологической пациентки (далее – Блок Г). 4.1. Обязательная диагностика: анализ крови общий (далее – ОАК): эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ); определение групп крови по системам АВ0 и резус (далее – Rh). Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28-29 и 34-35 недель беременности, независимо от Rh (однократно). При выявлении слабого антигена D(u) уточнить Rh-принадлежность крови в специализированной лаборатории службы крови. При Rh-отрицательной крови матери: определение групп крови по системе АВ0 и Rh отца ребенка. Определение титра антител (далее – АТ) 1 раз в месяц до 38 недель беременности. После проведенной профилактики Rh-сенсибилизации определение титра АТ не проводится в течение 8 недель; биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), электролиты (калий, натрий, кальций; анализ крови на глюкозу (натощак); коагулограмма – активированное частичное тромбиновое время (далее – АЧТВ), протромбиновый индекс (далее – ПТИ), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген; анализ мочи общий; забор биологического материала из эндоцервикса и экзоцервикса, по показаниям из места поражения, для цитологического исследования (далее – цитологическое исследование) у беременных – при 1-й явке; у гинекологических пациенток – при первичном обращении, при отсутствии по результату исследования отклонений от нормы – 1 раз в год и по показаниям. 4.2. Дополнительное обследование по показаниям: определение титра неполных АТ; определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС); электролиты крови; сывороточный ферритин; железо сыворотки; тромбоэластография; С-реактивный белок (далее – СРБ); Д-димеры; спонтанный фибринолиз; антитромбин III; обследование на антифосфолипидный синдром (далее – АФС) и наследственные тромбофилии высокого риска (далее тромбофилии): мутация V фактора (мутация Лейдена); мутация протромбина G20210A; дефицит антитромбина III; дефицит протеинов С и S, гомозиготная мутация MTHFR (C677 T), гипергомоцистеинемия; исследование крови на глюкозу в 700 (натощак), 1000, 1300, 1600; пероральный тест толерантности глюкозы (далее – ПТТГ); гликированный гемоглобин; гормоны щитовидной железы – тиреотропный гормон (далее – ТТГ, свободный тироксин (далее – свТ4), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее – АТ-ТПО); исследование центральных и периферических половых гормонов и их метаболитов (пролактин, фолликулостимулирующий гормон (далее – ФСГ), лютеинизирующий гормон (далее – ЛГ), эстрадиол, прогестерон, дегидрэпиандростерон-сульфат (далее – ДГЭА-сульфат), 17-оксипрогестерон (далее – 17-ОП), тестостерон; липидограмма (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности); анализ мочи на суточную потерю белка; анализ мочи по Нечипоренко; анализ мочи по Зимницкому; анализ мочи на желчные пигменты, уробилин; гистологическое исследование интраоперационно удаленного биологического материала (далее – гистологическое исследование). 5. Функционально-инструментальное исследование беременной (далее – Блок Д). 5.1. Обязательная диагностика: электрокардиография (далее – ЭКГ); ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) матки и плода; кардиотокография (далее – КТГ). 5.2. Дополнительное обследование по показаниям: допплерометрия (далее – ДМ) сосудов матки и плода; УЗИ молочных желез; УЗИ органов брюшной полости; УЗИ щитовидной железы; эхокардиография (ЭхоКГ); суточное мониторирование артериального давления (СМАД); суточное мониторирование ЭКГ; УЗИ вен нижних конечностей; амниоцентез; биопсия ворсин хориона; кольпоскопия простая и расширенная (далее – кольпоскопия). 6. Функционально-инструментальное обследование гинекологической пациентки (далее – Блок Е). 6.1. Обязательная диагностика: ЭКГ; УЗИ органов малого таза. 6.2. Дополнительная диагностика по показаниям: тесты функциональной диагностики; кольпоскопия; прицельная биопсия шейки матки (вульвы) с гистологическим исследованием забранного материала (далее – биопсия шейки матки, вульвы); пункция брюшной полости через задний влагалищный свод (далее – кульдоцентез); аспирационная биопсия эндометрия (Pipelle биопсия); раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала (далее – РДВ); гистероскопия; маммография; флюорография; метросальпингография; соногистероскопия; магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) гипоталамо-гипофизарной области; УЗИ молочных желез; динамическая ультразвуковая фолликулометрия; УЗИ щитовидной железы; УЗИ органов брюшной полости; остеоденситометрия; компьютерная томография (далее – КТ) надпочечников. 7. Исследование на инфекции при беременности (далее – Блок Ж). 7.1. Обязательная диагностика: микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору – при первой явке, в 34-36 недель беременности; обследование на гонорею – методом амплификации нуклеиновых кислот (далее – МАНК) или культуральным методом – при 1-й явке; обследование на сифилис – микрореакция преципитации (далее – МПР) или тест быстрых плазменных реагентов (RPR), определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ) – при 1-ой явке, в 28-30 недель, а также при поступлении на роды при отсутствии данных серологического исследования; определение АТ к ВИЧ дважды – при 1-й явке; в 28-30 недель в группе потребителей инъекционных наркотиков; при поступлении в роддом при отсутствии данных серологического исследования; определение антител IgM, IgG к поверхностному антигену вируса гепатита В (далее – НВs), если не было вакцинации, или прививочный статус не известен; антител к вирусу гепатита С (далее – HCV) дважды – при 1-й явке, в 28-30 недель; определение антител IgM, IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу методом ИФА при 1-й явке; при отсутствии АТ – повторно в 18-20 недель; бактериологическое исследование из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам (далее – АБ), антимикотикам при 1-й явке и в 34-36 недель; бактериологическое исследование из влагалища и прямой кишки на β-гемолитический стрептококк (Str.agalactiae) и чувствительность к АБ в 34-36 недель; обследование на инфекции, передаваемые половым путем (далее -ИППП), путем полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium при 1-й явке. Повторное исследование через 30-45 дней после проведенного лечения для контроля излеченности. 7.2. Дополнительная диагностика по показаниям: рН-метрия влагалища; бактериологическое исследование из слизистой носоглотки на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам; бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ; бактериологическое исследование крови на флору и чувствительность к АБ; бактериологическое исследование отделяемого молочной железы на флору и чувствительность к АБ; консультация по показаниям врача-дерматовенеролога, врача-инфекциониста, врача-уролога, врача-оториноларинголога. 8. Исследование на инфекции и дисбиотические состояния гинекологических пациенток (далее – Блок З). Обязательное – микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору. Дополнительная диагностика по показаниям: рН-метрия влагалища; бактериологическое исследование отделяемого половых путей на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам; обследование на гонорею – МАНК или культуральный метод; обследование на сифилис – МПР или RPR, определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ); определение АТ к ВИЧ; определение АТ IgM, IgG к НВs, АТ к HCV; обследование на урогенитальные инфекции – ПЦР на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПГ 1 и 2 типа, ВПЧ; бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ; бактериологическое исследование менструальной крови на микобактерии туберкулеза; консультация врачей-специалистов по показаниям. Кратность исследований условно обозначается: однократно – 1 раз; при поступлении – 1 раз при поступлении в стационар; ежедневно – 1 раз в день; по показаниям – выполняется необходимое количество раз в зависимости от конкретной клинической ситуации. Кратность выполняемых исследований в зависимости от временных промежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» – количество раз, а «У» – интервал между обследованиями, выраженный в днях (например, 1/3 – 1 раз в 3 дня, 1/3-5 – 1 раз в 3-5 дней, 1/7 – 1раз в 7 дней и другое). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||