аномальные маточные кровотечения. аномальные маточные кровотечение. Определение 2 Классификация 2

• Название: Определение 2 Классификация 2
• Анкор: аномальные маточные кровотечения
• Дата: 01.04.2021
• Размер: 28.05 Kb.
• Имя файла: аномальные маточные кровотечение.docx
• Тип: Документы; #190315

Оглавление

Определение 2

Классификация 2

Клиническая картина 4

Лечение 8

Дальнейшее ведение 11

Список литературы 12

Определение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (80 мл) и/ или частоте менее 21 дня.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — одна из форм нарушений менструального цикла, не связанная с органическими заболеваниями органов репродуктивной системы и общими системными заболеваниями организма, проявляющаяся маточными кровотечениями. ДМК возникают вследствие нарушения циклической продукции яичниковых гормонов в связи с более длительным, чем в норме, существованием определенных стадий развития фолликула или желтого тела.

Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. Морфологический субстрат кровотечения чаще всего — гиперплазированный эндометрий.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 10 до 18%. Из них на пременопаузальный период приходится 50%, на репродуктивный — 30% и на пубертатный — до 20%.

Классификация

До настоящего времени не существует общепринятой классификации ДМК, позволяющей применять ее для диагностики причин и выбора метода лечения. Наиболее распространенная в нашей стране — классификация, построенная по принципу возрастного периода жизни женщины, в котором оно возникло. В связи с этим выделяют:

• 
  ювенильное маточное кровотечение (от 12 до 17 лет);
  
• 
  ДМК репродуктивного периода (ранний от 18 до 35 лет и поздний от 36 до 45 лет);
  
• 
  ДМК пременопаузального периода (от 46 до 55 лет).
  

Однако тактику ведения больных определяет не только возраст пациентки, но и происходящие нарушения в яичниках. С этих позиций, в зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей, ДМК разделяют на:

• 
  ановуляторные — преждевременная атрезия фолликулов, персистенция фолликула;
  
• 
  овуляторные — персистенция желтого тела кратковременная или длительная. Овуляторные кровотечения могут быть и в середине менструального цикла после овуляции, связанные со значительным и резким спадом концентрации гормонов после овуляторного пика.
  

Классификация FIGO–PALM–COEIN. Данная классификация, принятая во всем мире, позволяет выделить 9 категорий АМК:

• 
  Pоlyp (полип);
  
• 
  Adenomyosis (аденомиоз);
  
• 
  Leiomyoma (лейомиома);
  
• 
  Malignancy (малигнизация);
  
• 
  Hyperplasia (гиперплазия);
  
• 
  Coagulopathy (коагулопатия);
  
• 
  Ovalotory dysfunction (овуляторная дисфункция);
  
• 
  Endometrial (эндометриальное);
  
• 
  Iatrogenic (ятрогенное);
  
• 
  Not yet classified (еще не квалифицировано)
  

Клиническая картина

Клинические проявления ДМК, как правило, определяют изменения в яичниках. Основная жалоба больных с ДМК — нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечают менометроррагии. При персистенции фолликула маточное кровотечение по интенсивности и длительности может не отличаться от нормальной менструации. Однако длительно существующая персистенция фолликула приводит к выраженной гиперплазии в эндометрии, что сопровождается обильными и длительными кровотечениями. При атрезии фолликулов задержка менструации может составить6–8нед, после чего возникает кровотечение, нередко начинающееся как умеренное, периодически уменьшающееся и снова усиливающееся, и продолжается длительно, что приводит к анемии. При персистенции желтого тела менструация может быть в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длительностью до 1–1,5мес. Нарушение функций яичников у больных с ДМК может привести к снижению фертильности.

Диагностика

При диагностике ДМК необходимо исключить другие причины кровотечения: в репродуктивном возрасте доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после искусственного или самопроизвольного аборта, плацентарный полип. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. Обследование должно быть направленно на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка с использованием общедоступных, а при необходимости и дополнительных методов обследования. На 1-м этапе после клинических методов исследования (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр), при отсутствии обильного кровотечения независимо от возраста целесообразно провести:

• 
  лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
  
• 
  у пациентки репродуктивного возраста обследование базальной температуры, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), рентгенографию черепа (турецкого седла), ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ;
  
• 
  определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы);
  
• 
  УЗИ органов малого таза. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры эндометрия у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.
  

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выявлению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о нарушении функций репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения — меноррагии или менометроррагии — могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз). В период отсутствия кровянистых выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер или гипоэстрогении.

• 
  При абсолютной гиперэстрогении (персистенция фолликула) слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи.
  
• 
  При относительной гипоэстрогении (атрезия фолликулов) слизистая оболочка влагалища и шейки матки бледные, симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи слабоположительные.
  

При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки (при повышенной массе тела), выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

Следующий этап обследования — оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус можно оценить с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен зрачка в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликулов феномен зрачка выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечают значительное преобладание ороговевающих клеток, КПИ колеблется в пределах 70–80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии фолликулов выявляют небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови содержание ФСГ, ЛГ, ПРл, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, Т3, Т4, тестостерона, ДГЭА-S.Снижение концентрации прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основана на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению дисфункциональных маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз, характеризующийся повышением секреции Т3/Т4 и снижением содержания ТТГ.

Важнейшим этапом диагностики считают гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала. Выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще проводят при обильных и длительно продолжающихся кровянистых выделениях. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки делают под контролем гистероскопии. Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия при ДМК свидетельствуют, как правило, о его гиперплазии и отсутствии стадии секреции.

Лечение

Цель терапии ДМК — остановка и профилактика кровотечения, нормализация менструальной функции у пациенток репродуктивного периода и подавление менструальной функции в пременопаузальном периоде.

Наличие данных, свидетельствующих о гиперпластическом процессе эндометрия, считают показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Последующую терапию проводят с учетом данных морфологического исследования эндометрия.

Лечение ДМК должно быть комплексным, включающим остановку кровотечения и в большей мере определяется периодом жизни женщины. Как правило, для лечения ДМК используют гормонотерапию. В репродуктивном периоде гормонотерапию целесообразно сочетать с циклической витаминотерапией: в 1-ю фазу пиридоксин (витамин В6), фолиевую кислоту, во2-юфазу тиамин (витамин В1), витамин Е, аскорбиновую кислоту.

Пациенткам репродуктивного возраста с кровотечением и отсутствием УЗ-данных за патологию эндометрия показан гормональный гемостаз на фоне противовоспалительной, гемостатической и утеротонической терапии

В пременопаузальном периоде обязательно гистологическое исследование соскобов, после чего можно рекомендовать гормональную терапию.

Пациенткам репродуктивного периода, которым на 1-мэтапе проводили гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует назначать эстроген-гестагенныепрепараты (этинилэстадиол + левоноргестрел, этинилэстадиол + дезогестрел, этинилэстадиол + гестоден, этинилэстадиол + диеногест, этинилэстадиол + дроспиринон и др.) по контрацептивной схеме в течение 3 мес. Эстроген-гестагенные препараты особенно показаны пациенткам с ДМК на фоне атрезии фолликулов. При абсолютной гиперэстрогении можно рекомендовать также и так называемые «чистые» гестагены во 2-ю фазу менструального цикла (с 16-го по25-йдень): дидрогестерон по 20 мг в день, норэтистерон по 5–10мг в день, медроксипрогестерон 500 мг в день. Лечение нужно проводить в течение3-хциклов с последующим контролем по тестам функциональной диагностики и оценкой менструальной функции. В случае нормализации менструальной функции лечение можно прекратить. При отсутствии эффекта и наличии ановуляторных циклов необходимо продолжить указанную терапию прерывистыми циклами в течение года или рекомендовать стимуляцию овуляции, используя нестероидные антиэстрогены (кломифен) с 5-го по 9-й день цикла.

Отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии в течение года у пациенток репродуктивного периода относят к показанию для более углубленного обследования (включая лапароскопию, биопсию яичников).

Рецидивы кровотечений после гормонотерапии чаще — следствие недиагностированной органической патологии или неправильно выбранного препарата, либо его дозы.

Пациенткам репродуктивного периода показана неспецифическая терапия, направленная на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, антианемическую терапию. Необходима коррекция обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты.

Лечение ДМК пременопаузального периода следует начинать с гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. До получения результатов гистологического исследования, так же как и пациенткам репродуктивного возраста, показана терапия, направленная на нормализацию центральной нервной системы, назначение профилактической противовоспалительной терапии, антианемических препаратов (по показаниям). После получения результатов гистологического исследования эндометрия и при отсутствии данных, свидетельствующих об атипии клеток, должен решаться вопрос о гормонотерапии.

Для пациенток пременопаузального возраста чаще всего рекомендуют гестагены (дидрогестерон, норэтистерон, медроксипрогестерон и др.), последовательно приводящие к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывающие атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла — с 16-го по 25-й или с 5-го по 25-й день цикла. Гормональное лечение пациенток старше 47 лет должно быть направлено на подавление функции яичников и проводится в непрерывном режиме.

Гормональную терапию пациенткам пременопаузального периода с ДМК следует назначать на срок 6–9мес. Гормонотерапия может сопровождаться нарушениями функции печени и свертывающей системы крови. В связи с этим на фоне гормонотерапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы (фосфолипиды + поливитамины, каперсы колючей экстракт + кассий западной экстракт + паслена черного экстракт + тамарикса двудомного плод, «галстена», фосфолипиды + глицирризиновая кислота, адеметионин и др.) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин).

При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии органов гениталий возможно проведение аблации эндометрия: гистероскопической (электрохирургической моно- и биполярной) и негистероскопической (лазерной, баллонной). Аблация эндометрия не исключает наступление беременности (маточной и внематочной), о чем пациентку необходимо предупредить заранее.

Показания для гистерэктомии — рецидивы кровотечений, неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Дальнейшее ведение

Пациентки с ДМК должны находиться на диспансерном наблюдении врача-гинекологане менее 2 лет после нормализации менструальной функции или прекращении менструаций у пациенток пременопаузального периода.

В обязательном порядке, кроме данных анамнеза, и общеклинических обследований, следует проводить гинекологическое исследование,

УЗИ органов малого таза каждые 23 мес. По показаниям проводят цитологическое исследование аспиратов из полости матки (особенно у пациенток с ДМК и наличием гиперпластических процессов эндометрия при первичном обследовании).

Всех пациенток необходимо обучить правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечений, что позволит оценить эффективность проводимой терапии.

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагируют на комплексное лечение. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных овуляторных менструальных циклов и нормальных менструаций, повышается возможность наступления беременности (о чем пациентка должна быть информирована). Планировать беременность лучше всего через 3 мес после прекращения гормональной терапии.

Пациентки пременопаузального периода (особенно с экстрагенитальной патологией) хуже переносят гормональную терапию, эффект от лечения (прекращение менструаций или их нормализация) имеет место у 60–70% больных

Список литературы

1. 
   Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с.
   
2. 
   Гинекология: национальное руководство. Авторы: Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина – 2009. – 1088 с.
   
3. 
   Гинекология. Клинические лекции: учеб. пособие / под ред. О.В. Макарова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 352 с.
   
4. 
   Гинекология. Радзинский В.Е., Фукс А.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1000 с.