|
|
СРС 1-2 Авдеева Е. Ом16-030-2. Определение доказательной медицины. История развития доказательной медицины. Мировой опыт развития Проверила Изекенова А. К
СРС №1 по доказательной медицине на тему: «Определение доказательной медицины. История развития доказательной медицины. Мировой опыт развития» Проверила: Изекенова А.К. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения. В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) - ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии. Однако предпосылки доказательной медицины возникли намного раньше. В истории развития доказательной медицины выделяют следующие периоды: - Донаучный период медицины;
- Развитие научной медицины.
- Донаучный период медицины.
Вслед за эпохой Возрождения последовала научная революция, которая коснулась всех областей наук, в том числе и медицины, и полностью перевернула представления об окружающем мире. В медицине первооткрывателями были основоположник анатомии А. Везалий (1514-1564), который дал научное описание строения органов человека, и основатель современной физиологии и эмбриологии У. Гарвей (1578-1657), открывший большой и малый круги кровообращения, изложивший учение о кровообращении и впервые высказавший мысль, что «все живое происходит из яйца» Несмотря на исследования А. Везалия, У. Гарвея, а также их последователей врачебное мышление длительное время продолжало опираться на старые представления. Вплоть до XIX в. многие врачи считали истинной гуморальную теорию возникновения заболеваний, согласно которой состояние здоровья человека зависит от соотношения между четырьмя жидкостями организма - крови, слизи, желтой и черной желчи. В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Польза от многих методов лечения в ту эпоху была весьма сомнительной, а иногда оно даже представляло реальную угрозу жизни пациента. - Развитие научной медицины.
К началу XIX в. во многом была утрачена вера в старые теории и методы лечения. Пришло время для нового, критического отношения к клинической медицине. Пионерами количественного метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787-1872) и Ж. Гавар (1809-1890). П. Луи первым усомнился в эффективности кровопускания при лечении болезней, поставив под сомнение положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии. На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект, в дальнейшем применение этого метода было прекращено. Ж. Гавар был первым кто применил в медицине разработанные к этому времени основные принципы статистики. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Можно сказать, что Ж. Гавар фактически разработал статистический подход, на котором основывается доказательная медицина. Однако в XVIII -- начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт (1686-1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701-1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер (1722-1809) в 1761 г. - перкуссию грудной клетки, которая благодаря Ж.Н. Корвизару (1755-1821) была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек (1781-1826) изобрел стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.). Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики. В России успехи клинической медицины связаны с именами М.Я. Мудрова (1776-1831), Н.И. Пирогова (1810-1881), Г.А. Захарьина (1829-1897), С.П. Боткина (1832-1889). В этот период систематически описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Развивается клинико-анатомическое направление в медицине, основоположником которого является Д.Б. Морганьи (1682-1771). Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии. С развитием патологической анатомии пришло понимание того, что болезнь -- это патологический процесс в организме. Врачи не перестали уделять внимание субъективным симптомам, однако при этом все же пытались объяснить их наличие анатомическими изменениями, т. е. объективными признаками. Клеточная теория Т. Шванна (1810-1882), эволюционное учение Ч. Дарвина (1809-1882), классические исследования Ч. Белла (1774-1842) и Ф. Мажанди (1783-1855), И. Мюллера (1801-1858), Э. Дюбуа-Реймона (1818-1896), Г. Гельмгольца (1821-1894), Ф. Велера (1800-1882), Р. Вирхова (1821-1902), К. Людвига (1816-1895) и других ученых способствовали установлению основных принципов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития [11, 12, 15, 22]. Главным итогом этих исследований стала убедительная демонстрация того, что многие процессы, совершающиеся в организме животных и растений, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с помощью которых ученые уже сотни лет изучали неживую природу Началось активное изучение функций различных органов человеческого организма. Основоположник клеточной патологии Р. Вирхов исследовал процессы опухолевого роста и патогенетические механизмы, лежащие в основе тромбоэмболии, т. е. изучал динамику заболевания, впервые описал лейкоцитоз. С.П. Боткин одним из первых в 70-80 гг. XIX в. осознал необходимость функционального подхода в медицине и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории работал великий русский физиолог И.П. Павлов. Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае. Прежде всего аспекты практического применения принципов доказательной медицины применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение. СРС №2 по доказательной медицине на тему: «Пять этапов доказательной медицины. Первый этап. Формулирование клинической проблемы с использованием принципа PICO.» Проверила: Изекенова А.К. Ежедневно практикующему врачу приходится принимать клинические решения относительно конкретного человека: болен ли он, если да, то чем и какая стадия, тяжесть заболевания, какие существуют наиболее эффективные и безопасные методы уточнения диагноза, лечения, применимы ли они к конкретному пациенту? Кроме того, существуют другие важные вопросы, например, каков прогноз заболевания, методы профилактики и некоторые другие. Врачи большую часть своих пациентов лечат верно, в соответствии с лучшими научными доказательствами. Это объясняется тем, что обычно врачи день ото дня лечат сходных пациентов, правильные способы ведения которых хорошо известны. Примерно 1/5 всех пациентов - это больные, которые страдают от заболеваний, хуже известных врачу. Для правильного ведения таких пациентов врач нуждается в получении дополнительной информации, но обычно не может ее получить. Прежде всего, дело в том, что объем медицинской научной информации очень велик. По существующим оценкам еще 20 лет назад издавались около 40 000 биомедицинских журналов, публиковавших примерно 2 миллиона статей ежегодно. Для того, чтобы справиться с проблемой извлечения нужной информации, врачу нужна систематическая работа, средства которой дает ДМ. В 1992 г. были впервые описаны 5 этапов практики ДМ. Эффективность процесса обучения большинству из этих этапов проверена в ряде исследований - Формулирование неопределенности в виде конкретного клинического вопроса.
- Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных.
- Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости.
- Применение результатов на практике.
- Оценка проделанной работы.
Процесс принятия клинических решений с позиций ДМ заключается в следующем: 1. Формулирование клинического вопроса 2. Поиск и выявление лучших обоснованных данных для ответа на этот вопрос 3. Критическая оценка отобранных данных 4. Внедрение результатов этой оценки в клиническую практику 5. Оценка результатов проделанной работы Правильно поставленные вопросы служат основой всей доказательной медицины. Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время. Вопросы подразделяются на базовые (фоновые) и прикладные (фронтальные). Правильно сформулированный базовый вопрос состоит из двух частей: Корень вопроса (кто, что, где, когда , почему, как) и глагол. Клинически важные фронтальные вопросы состоит из четырех компонентов (англ. PICO): - Patient (problem, population) – пациент и/или проблема
- Intervention – вмешательство
- Comparison –сравнение (если необходимо)
- Outcome – исход
Пациент (или популяция)
|
особенности пациента (возраст, пол, профессия)
|
вмешательство
|
лечение, диагностика, факторы влияния на организм
|
сравнения
|
будем сравнивать, плацебо, исключение вмешательства или другой вид вмешательства
|
исход
|
какова эффективность вмешательства. выздоровление, госпитализация, смерть и т.д.
|
Формулирование вопроса по принципу PICO
Пациент или Проблема
|
Кого затрагивает вопрос? Описать конкретную группу пациентов или проблему.
|
Пожилые люди с гипертензией.
|
Вмешательство
|
Что делается? Определить вмешательства или воздействия. Какой препарат является наиболее эффективным при монотерапии гипертензии у пожилых людей.
|
Применение (3-адреноблокаторов.
|
Сравнение
|
Насколько эффективны различные вмешательства? Что показывает сравнение (3-адреноблокаторов и других лекарственных средств для лечения гипертензии у пожилых людей?
|
Диуретики.
|
Исход
|
Определить какие результаты необходимо оценить (заболеваемость, смертность)? Пациенты заинтересованы в том, чтобы воздействие помогало им дольше жить при полном сохранении жизненных функций и в то же время сопровождалось незначительными побочными эффектами.
|
Снижение смертности.
|
Вопрос: Какова наилучшая первоочередная терапия артериальной
гипертензии в пожилом возрасте?
Таблица 1. Клинический вопрос и компоненты PICO. |
|
|
Скачать 137.07 Kb.