Патан. опухоль патан. Опухолевый процесс
 Скачать 37.58 Kb.
|
|
Опухолевый процесс Несмотря на длительную историю изучения проблемы опухолевого роста, до сих пор не достигнуто единого понимания, что же такое злокачественная опухоль. В современной литературе имеются различные определения опухолевого роста. Опухоль (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2005) – это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. По-прежнему, вопросы этиологии, патогенеза, морфогенеза и прогрессии опухолей остаются нерешенными.Синонимы термина «опухоль» - неоплазма, бластома, тумор, онкос, так же, для обозначения злокачественных опухолей используют термины – рак, карцинома (cancer, carcinoma) и саркома (sarcoma). В зависимости от степени зрелости опухоли, темпов и характера роста, способности метастазировать и рецидивировать выделяют:1)Доброкачественные опухоли.2)Злокачественные опухоли.3)Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, называются также местнодеструирущими опухолями. Этиология опухолей Полагают, что 80-90% злокачественных опухолей – результат неблагоприятного воздействия окружающей среды. Этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей называют канцерогенами. Основные их группы: химические, физические и вирусные. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенов называется канцерогенезом. Теория химических канцерогенов На сегодняшний день список потенциальных химических канцерогенов составляет несколько тысяч, но доказанными из них являются только 20. Например, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями; рак лёгкого, у контактирующих с асбестом; рак печени у работников поливинилхлоридного производства и пр. Эффект химических канцерогенов зависит от длительности их действия и дозы. Возможно, суммирование эффекта действия различных химических канцерогенов. Эндогенными канцерогенами является холестерин, желчные кислоты, триптофан, стероидные гормоны, перекиси липидов. Теория физических канцерогенов К физическим канцерогенам относятся следующие факторы:- солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация;- ионизирующая радиация;- радиоактивные вещества. Инфекционная теория канцерогенеза Основоположник – Л.А. Зильбер. Развитие ряда опухолей возможно под действием онкогенных вирусов. Первый онкогенный вирус описал в 1911г Пэтон Раус, как фильтруемый агент, способный вызвать развитие саркомы у кур. Доказана связь развития африканской лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы с ДНК-вирусом Эпстайна-Барр, папилломы и рака кожи гениталий с вирусом папилломы и др.Канцерогенез может быть связан и с бактериями. Например, Helicobacter pylori признана этиологическим фактором лимфом (мальтом) желудка. Роль наследственности Многие опухоли у детей наследственные: ретинобластома, опухоль Вильмса и гепатобластома. В семьях больных обнаруживают специфические хромосомные аномалии.Установлено, что рак молочной железы, толстой кишки и почек диагностируют в определённых семьях, однако, факторов, участвующих в передаче этих заболеваний не найдено. Свойства опухолей Основные свойства опухолей – автономный рост, нарушение митоза и апоптоза, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию, рецидивирование.Автономный рост – характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя. Клетки опухоли переходят на аутокринный или паракринный тип регуляции роста.В злокачественных опухолях автономный рост значительно выражен и они растут быстрее, прорастая прилежащие нормальные ткани.Автономность опухоли относительна, так как опухоль получает от организма питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины. Кроме того, она испытывает влияние окружающей неопухолевой ткани и иммунной системы.Быстрый рост опухолевой ткани связан с увеличением числа делящихся клеток, недостаточным апоптозом (по отношению к уровню пролиферации). Наблюдается дисбаланс между митозом и апоптозом и незавершённый характер апоптоза (без последующего фагоцитоза апоптозных телец), что ещё больше стимулирует рост опухоли. Атипизм (от греческого atipus – отклонение от нормы). Также используют понятие анаплазия - возврат к эмбриональному этапу развития (от греч. ana – приставка, обозначающая обратное действие и plasis – образование) и катаплазия (от греч. kata – приставка, обозначающая движение сверху вниз и plasis – образование). Атипизм делится на морфологический, биохимический, антигенный и функциональный. Виды морфологического:1) Тканевой – изменение соотношения между паренхимой и стромой (чаще преобладание паренхимы), хаотичное расположение клеточных или волокнистых структур; 2) Клеточный – изменение формы и размеров клеток (полиморфизм), увеличение размеров клеток, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, гиперхромия, появление крупных ядрышек. Злокачественным опухолям присущи оба вида, доброкачественным только тканевой, т.к. они построены из зрелых дифференцированных клеток. Биохимический атипизм – метаболические изменения опухолевой ткани. В основном они направлены на приспособление к относительному дефициту кислорода, возникающему в условиях быстрого роста опухоли (гистохимический атипизм). Антигенный атипизм опухолей проявляется появлением опухолеспецифических, онкофетальных антигенов, утратой рядом опухолей антигенов гистосовместимости, тканеспецифических антигенов. Последнее приводит к развитию антигенонегативных опухолей и развитию иммунологической толерантности к ним. Функциональный атипизм – утрата опухолевыми клетками специализированных функций, присущих исходной ткани или приобретение новых свойств. Согласно теории прогрессии опухолей (1969) происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением качественно новых стадий. Рецидивирование - способность возникать снова после хирургического или лучевого лечения. Рецидивируют злокачественные опухоли часто, доброкачественные редко. Морфогенез опухоли В настоящее время в морфогенезе злокачественных опухолей выделяют стадию предопухоли (гиперплазии и дисплазии), стадию неинвазивной опухоли (Carcinoma in situ), стадию инвазивного рака и стадию метастазирования.При эпителиальных злокачественных новообразованиях стадию роста опухоли без разрушения базальной мембраны, без образования стромы и сосудов называют раком на месте - Carcinoma in situ или интраэпителиальной неоплазией и выделяют в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длительность её может быть более 10 лет. Стадия инвазивной опухоли. Характерно появление инфильтративного роста. В опухоли возникает сосудистая сеть, выраженная в разной степени строма, границы с окружающей тканью отсутствуют за счёт прорастания её опухолевыми клетками. Происходит уменьшение связи между клетками. Метастазирование – это распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам (гематогенный, лимфогенный пути), периневрально, имплантационно и по ликворным путям. Метастазирование начинается с появления метастатического субклона опухолевых клеток. Эти клетки теряют межклеточные контакты и приобретают способность к передвижению. Затем инвазируют базальную мембрану сосуда и прикрепляются к его эндотелию, затем происходит супрессия адгезивных молекул, клетки отделяются от опухолевого пласта и эндотелия сосуда. Заключительный этап – взаимодействие клеток с эндотелием венул, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, проникновение в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли. Характер роста опухоли При развитии опухоли возможна её клональная эволюция – появление новых клонов опухолевых клеток в результате вторичных мутаций – преобладание наиболее агрессивных клонов в итоге клональной селекции. Теория клональной эволюции объясняет усиление злокачественности опухоли со временем или после проведения противоопухолевой терапии возникновение устойчивых к противоопухолевым воздействиям опухоли спонтанно или после лечения (феномен множественной лекарственной устойчивости опухолей). Характер роста по отношению к окружающим тканям:- экспансивный – с оттеснением прилежащих тканей и формированием псевдокапсулы (за счёт атрофии и склероза окружающих тканей) – характерен для доброкачественных опухолей.;- инфильтрирующий или инвазивный – с прорастанием и разрушением окружающих тканей – злокачественные и местнодеструирующие опухоли. В полых органах выделяют экзофитный тип роста – т.е. в просвет и эндофитный – т.е. в стенку органа.В зависимости от количества первичных узлов – уницентрический или мультицентрический характер роста.Гистогенез опухолей обозначает их тканевое происхождение, возможно также определение не только тканевого, но и клеточного происхождения (цитогенез). Классификация опухолей по гистогенезу:I – эпителиальные; II – мезенхимальные; III – меланинобразующей ткани; IV – нервной системы и оболочек мозга; V – кроветворной ткани; VI - тератомы Терминология — Название доброкачественной опухоли происходит от названия ткани или органа + суффикс –ома, например, аденома, лейомиома, ангиома, гепатома и др. Доброкачественные опухоли из эпителия называют также «эпителиома».Название злокачественных опухолей: название ткани + карцинома (рак) или + саркома, если опухоль мезенхимальной природы, например, аденокарцинома, лейомиосаркома и т.п.Существуют исключения – меланома – злокачественная опухоль. Большинство опухолей имеют органоидное строение, т.е. в них представлены и паренхима и строма. Если в опухоли отсутствует строма – гистиоидное строение (хориокарцинома). Действие опухоли на организм 1) Локальное (местное) – сдавление (доброкачественные), разрушение окружающей ткани, прорастание сосудов→ венозный застой, кровотечение. Некроз и изъязвление опухоли→ кровотечение; вторичное инфицирование. 2) Общее – анемии, кахексия, интоксикация, паранеопластические синдромы – свойства злокачественных опухолей. К паранеопластическим синдромам относятся, например, тромбозы, тромбофлебиты, эндокардиты. Иммунопатологические процессы с развитием невропатий, миопатий, дерматопатий. Из доброкачественных опухолей общими явлениями обычно осложняются опухоли эндокринных желёз – они приводят к усилению выработки гормонов и имеют определённую клиническую симптоматику. Свойства доброкачественных опухолей:- растут экспансивно;- обычно имеют чёткую границу и капсулу (псевдокапсулу);- в полых и трубчатых органах растут обычно экзофитно (в просвет);- темп роста чаще медленный;- рецидивируют редко, не дают метастазов;- тканевой атипизм;- низкая митотическая активность;- вторичные изменения: склероз, гиалиноз, кальциноз;- чаще местное влияние на организм. Свойства злокачественных опухолей: - инвазивный рост;- в полых и трубчатых органах могут расти как экзофитно, так и эндофитно;- темпы роста высокие;- часто рецидивируют, метастазируют;- атипизм как тканевой, так и клеточный;- митотическая активность обычно высокая;- вторичные изменения преимущественно: некроз, кровоизлияния;- влияние на организм как общее, так и местное. Классификация TNM Эта система учитывает размеры и тип роста опухоли – T (tumor), наличие метастазов в отдалённые и региональные лимфоузлы N (lymph nodules), а также в другие органы M (organ metastases). Степень выраженности каждого показателя от 1 до 3, для опухолей разных локализаций её определяют по-разному. Опухоли из эпителия Классификация. По степени зрелости: - Доброкачественные (папиллома, аденома);-Злокачественные (плоскоклеточный рак, переходноклеточный, аденокарционома, недифференцированный);- пограничные (базальноклеточный рак) По цитогенезу:- из покровного эпителия (папиллома, плоскоклеточный рак, переходноклеточный рак);- из железистого эпителия (аденома, аденокарцинома) По уровню дифференцировки:- высоко дифференцированные;- умеренно дифференцированные;- низко дифференцированные. Условно выделяют органоспецифические опухоли (возникают только в определённых органах) и опухоли без специфической локализации. К органоспецифическим опухолям относятся опухоли эндокринных желез, печени (печёночно-клеточная карцинома), почек (почечно-клеточная карцинома). Папиллома – доброкачественная опухоль из многослойного плоского или переходного эпителия. Встречается на коже, в гортани, слизистой мочевого пузыря, пищевода, влагалища. Макроскопически: узел, покрытый множественными сосочками (papilla - сосочек), напоминает цветную капусту. Иногда растёт эндофитно (инвертированная папиллома), выявляется только гистологически. Гистологически: сосочковые разрастания эпителия, базальная мембрана сохранена, полярность, комплексность, стратификация сохранены. Имеется тканевой атипизм – увеличение слоёв эпителия. Папиллома мочевого пузыря Встречается чаще у мужчин старше 50 лет. Проявляется гематурией и дизурией, часто рецидивирует (70%) и озлокачествляется – инвазивный рак развивается у 7% пациентов (переходноклеточный рак). Излюбленная локализация – область Лютодиевого (Пирогова) треугольника. Макроскопически: плоский узел (бляшка) или покрытый сосочковыми разрастаниями. Реже инвертированная папиллома. Гистологически чаще всего переходноклеточная папиллома. Осложнения: гипертрофия стенки мочевого пузыря→ атония→ острая задержка мочи, гидронефроз, камни, инфицирование мочевых путей, малигнизация. Папиллома гортани Излюбленная локализация – голосовые связки. Вирусная природа не вызывает сомнений, но вирусная инфекция необязательно приводит к появлению папилломы, имеют значение следующие факторы: химические канцерогены (бензпирен, анилиновые красители), физические факторы (R-излучение, частое использование УФ-излучения в лечении простудных заболеваний), травмы (встречается часто у учителей, дикторов, певцов). Отмечают различное течение папилломатоза у детей и взрослых. Папилломы у взрослых чаще малигнизируются. Палломатоз у детей может многократно рецидивировать. Макроскопически узел с сосочковой поверхностью. Микроскопически выделяют мягкие и твёрдые (плоскоклеточные). Проявления – осиплость голоса. Осложнения: закрытие голосовой щели→ асфиксия, изъязвление, кровотечение, малигнизация→ плоскоклеточный рак. Аденома Это доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Встречается в органах, где эпителий является паренхимой (печень, почки, эндо- и экзокринные железы), а также в трубчатых и полых органах, имеющих железы в слизистой оболочке или покрытых железистым эпителием. Таким образом аденомы могут быть органоспецифическими и органонеспецифическими. При экзофитном росте аденома имеет вид пальцевидного выроста – полипа. При эндофитном росте выявляется только микроскопически (плоская аденома). Различают: - тубулярные (трубчатые структуры); - трабекулярные (балочные структуры);- альвеолярные;- папиллярные;- кистозные (цистоаденомы);- фиброаденомы (с хорошо развитой стромой) Аденомы гистологически чаще сопровождаются дисплазией эпителия →чаще малигнизация. Злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителия, называются «рак» или сancer или carcinoma. Различают:1 «рак на месте» - Carcinoma in situ;2)Плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения;3)Железистый (аденокарцинома);4) Слизистый (коллоидный) ;5)Недифференцированный:- солидный;- мелкоклеточный;- фиброзный (скирр);- медуллярный (мозговидный) Рак кожи Предраковые заболевания кожи. Актинический кератоз – очаги дисплазии в эпидермисе, которые часто являются результатом хронического воздействия солнечных лучей и связаны с образованием избыточного количества кератина. Кожный рог – плоскоклеточная доброкачественная опухоль кожи виде конического или линейного тёмного образования. Болезнь Боуэна – Чаще возникает в коже половых органов, век и туловища - Ca in situ. При длительном существовании возможен инвазивный рак с развитием малодифференцированного эпидермоидного рака. Развитию рака способствуют также канцерогенные промышленные вещества (в смолах, маслах); хронические язвы кожи; дренирующий остеомиелит, рубцы после ожогов, воздействие ионизирующей радиации.Из доброкачественных опухолей кожи самой частой является папиллома. Фиброэпителиальный полип имеет вид мягкой телесного цвета мешковидной опухоли, прикреплённой к поверхности кожи с помощью маленькой, обычно тонкой ножки. Базальноклеточный рак кожи (базалиома) – наиболее частая опухоль кожи, развивается из базальных клеток эпидермиса и волосяных фолликулов. Эта опухоль относится к местнодеструирующим. Обладает клеточным атипизмом и инвазивным ростом. Редко рецидивирует, практически никогда не метастазирует. Локализуется чаще всего на открытых участках, особенно на лице (солнечные лучи). Сначала выглядит как папула с жемчужным оттенком и расширенными кровеносными сосудами, затем нередко изъязвляется. Возможны варианты гистологической дифференцировки базально-клеточного рака в направлении структур придатков кожи: аденоидная базалиома, трихобазалиома, содержащая пилоидные (волосоподобные) структуры. Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная опухоль, развивается из многослойного плоского эпителия. Морфологически – она имеет вид плотной бляшки или узла, склонного к изъязвлению и инфильтрации прилежащих тканей. Гистологически выделяют рак с ороговением и без. Лишь около 5% инвазивного рака кожи вызывает метастазы в регионарные л/у. При прогрессии опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Метатипический рак кожи – эпителиальная опухоль, занимающая промежуточное положение между базально-клеточным и плоскоклеточным раком. Может метастазировать. Известно более сотни опухолей придатков кожи, они Могут быть доброкачественными и злокачественными. Они развиваются из элементов волосяного фолликула (трихоэпителиома), сальных желез (аденома, рак), потовых желёз (эккринная порома, цилиндрома, сирингома). Рак пищевода Составляет 2-5% всех злокачественных новообразований. Факторы риска алкоголь, курение, ахалазия кардии, стриктуры вследствие химических ожогов пищевода. Велика роль факторов питания (дефицит витаминов, цинка, молибдена) и окружающей среды (употребление грибов, наличие в пище нитратов и нитрозаминов). Предраковые изменения - лейкоплакия, метаплазия (пищевод Барретта) и тяжёлая дисплазия эпителия.Локализуется рак во всех отделах, но чаще поражается средняя и нижняя треть, реже – верхняя. Различают следующие макроскопические формы: Кольцевидный плотный рак - эндофитно растущее образование, циркулярно охватывающее стенку и сужающее просвет пищевода. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Полипозный или грибовидный рак пищевода легко распадается в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Инфильтративно-язвенный рак глубоко врастает в стенку пищевода и окружающие ткани, нередко с формированием пищеводно-трахеальных фистул. Микроскопические формы:карцинома in situ;плоскоклеточная;аденокарцинома;железисто-плоскоклеточная;железисто-кистозная;мукоэпидермальная;недифференцированная. В 90% случаев это плоскоклеточный рак, он встречается чаще в средней трети, у людей старше 50 лет, болеют чаще мужчины. Около 5% случаев составляют аденокарциномы. Железистый рак обычно бывает в нижней трети пищевода, болеют лица исключительно белой расы, обычно старше 40 лет. Риск развития аденокарциномы при пищеводе Барретта 30-125 раз выше, чем в популяции. Осложнения: кахексия, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. Для рака пищевода характерна внутриорганная диссеминация с формированием вторичных узлов и внутристеночных метастазов. Метастазирует рак пищевода преимущественно в регионарные лимфоузлы (локализация зависит от уровня поражения зависит самого пищевода. Рак верхней трети – в лимфоузлы шеи и средостения, рак средней трети – в лимфоузлы шеи, средостения и верхние желудочныек лимфоузлы, рак нижней трети - в лимфоузлы брюшной полости и нижнего средостения). Гематогенные метастазы чаще в лёгких и печени. Опухоли мезенхимальной природы Из мезенхимы в онтогенезе развиваются соединительная ткань, сосуды, мышцы, кости, хрящ, серозные оболочки, кроветворная система. Все эти ткани могут быть источником как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Злокачественные опухоли мезенхимальной ткани называются «саркомы», метастазируют преимущественно гематогенным путём. Опухоли мягких тканей относительно часты. Доброкачественных опухолей мягких тканей выявляют 3 млрд в год, а злокачественных около 30 млн. Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1% всех злокачественных опухолей человека. Опухоли из жировой ткани Доброкачественные: липома, липоматоз, липобластома, ангиолипома, гибернома и др. Липома – может быть расположена в поверхностных и глубоких слоях подкожной жировой клетчатки, синовиальной оболочке суставов, между мышцами. Крайне редкая локализация – кисти. Встречается чаще у взрослых. Макроскопически: обычно инкапсулированный узел жёлтого цвета, дольчатого вида; при локализации в суставах может иметь сосочковую поверхность. Микроскопически опухоль состоит из адипоцитов, формирующих дольковые структуры, разделённые фиброзно-сосудистыми перегородками. Множественные липомы и ангиолипомы свойственны молодым мужчинам, болезненны при пальпации. Злокачественные: липосаркома (миксоидная, плеоморфная, липосаркома смешанного типа). Липосаркома располагается чаще глубоко в жировой ткани (забрюшинная, паратестикулярная, средостения). Макроскопически обычно имеет вид инкапсулированного образования, редко с мультицентрическим ростом, дольчатого вида, бело-жёлтого цвета. Прогноз зависит от локализации и гистологического варианта. Наихудший прогноз имеют ретроперитонеальные липосаркомы недифференцированного типа. Метастазирование происходит гематогенным путём. Опухоли из фиброзной ткани Доброкачественные. Фиброма – построена из фибробластов, фиброцитов и пучков коллагеновых волокон. Выделяют 2 типа: плотную (много волокон) и мягкую (мало волокон). Десмоид – особая разновидность фибромы, характеризуется инвазивным ростом. Встречается преимущественно в мышцах живота у много рожавших женщин. После удаления рецидивирует.Дерматофиброма встречается чаще всего на коже. Злокачественные. Фибросаркома – построена из атипичных фибробластоподобных клеток. Выделяют дифференцированную фибросаркому, которая поздно даёт метастазы и низкодифференцированную фибросаркому, для которой характерны ранние метастазы.Кроме того, злокачественная гистиоцитома (выбухающая дерматофиброма), миксоидная фибросаркома и др. Опухоли из мышечной ткани Делятся на опухоли из гладкой и поперечно-полосатой мышечной ткани. Доброкачественные. Лейомиома (из гладкой мускулатуры) – встречается в матке, желудке, кишечнике, мочевом пузыре, коже. Лейомиомы матки имеют развитую строму, поэтому их правильнее называть лейомиофибромами. По локализации они могут быть субмукозные, субсерозные, интрамуральные, интралигаментарные и шеечные. Самая благоприятная локализация – субсерозная, т.к. возможно консервативное удаление – органосохраняющая операция. Самая неблагоприятная – субмукозная, ведёт к развитию мено- и метроррагий→ анемия. Рабдомиома (из поперечно-полосатой мышечной ткани) – развивается из клеток, напоминающих эмбриональные мышечные волокна. Злокачественные. Лейомиосаркома отличается быстрым инвазивным ростом, ранними гематогенными метастазами, нередко вторичными изменениями (некроз, кровоизлияние, кальциноз). После удаления обычно рецидивирует. Рабдомиосаркома редкая злокачественная опухоль из поперечно-полосатой мышечной ткани. Имеет полиморфное строение, что затрудняет диагностику. Часто рецидивирует. Прогноз плохой – даже после удаления может давать гематогенные метастазы. Опухоли кровеносных сосудов Доброкачественные. Основной представитель – гемангиома. Различают капиллярную, венозную, кавернозную гемангиому и доброкачественную гемангиоперицитому. Чаще всего гемангиома встречается в коже, слизистых оболочках ЖКТ, печени. Гломус-ангиома богата нервами, поэтому болезненна при дотрагивании, растёт чаще всего в коже кистей и стоп. Злокачественные. Ангиосаркома – опухоль либо эндотелиального, либо перицитарного характера. Локализация может быть любая. Отличается высокой злокачественностью, быстро метастазирует. Опухоли костной ткани Доброкачественные: остеома, остеоид-остеома, остеобластома. Остеома – растёт медленно в виде узла с чёткими границами, может возникать в любых костях. Возможно развитие внекостной остеомы, чаще она встречается в языке и молочной железе. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) – растёт чаще всего в челюстных костях. Может озлокачествляться. Злокачественные: остеогенная саркома, саркома Юинга. Остеогенная саркома. Бывает 3 варианта: остеобластический, хондробластический и фибробластический. По клинико-морфологическим особенностям выделяют центральную (костно-мозговую) и периферическую (поверхностную). Поверхностная встречается реже, локализуется обычно в бедренной, большеберцовой, плечевой кости. Прогноз лучше (медленнее метастазирует). В зависимости от преобладания костеобразования или костеразрушения выделяют остеобластическую и остеолитическую формы остеосаркомы. Хрящеобразующие опухоли Доброкачественные: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма и др. Все они, в том числе и по течению мало отличаются от основного представителя – хондромы. Она построена по типу гиалинового хряща, локализуется в костях кистей и стоп, реже в длинных трубчатых костях, рёбрах, лопатке, в грудине, костях таза. Опухоль чётко отграничена от окружающих тканей, на разрезе серого цвета, плотная. Прогноз благоприятный. При неполном удалении опухоль может рецидивировать. Малигнизация - редко. Злокачественная: хондросаркома. Возникает в любой кости, но чаще поражает рёбра, грудину, кости таза, бедренную и плечевую кости. В основном у людей среднего и пожилого возраста. Характеризуется медленным ростом и поздними метастазами. Опухоли суставов В суставах истинные опухоли развиваются редко. Чаще встречаются реактивные опухолеподобные поражения в результате травм или дегенеративных процессов. Истинные опухоли возникают из всех тканей, формирующих сустав. Наибольшее значение имеет синовиома. Это опухоль, растущая в синовиальных оболочках суставов и в сухожильных влагалищах. Она может быть доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная - синовиома обычно локализуется в области коленного сустава. При морфологической зрелости её структур могут проявляться признаки злокачественности. Злокачественная - синовиома (синовиальная саркома) встречается чаще, возникает у молодых мужчин в области коленного сустава, стопы, бедра или голени. Опухоль быстро даёт как гематогенные, так и лимфогенные метастазы, рецидивирует. Имеет форму узла с нечёткими границами. Прогноз неблагоприятный. Опухоли серозных оболочек Доброкачественная мезотелиома обычно имеет вид плотного узла в серозных оболочках, по строению подобна фиброме. Злокачественная мезотелиома развивается в брюшине, реже – в плевре и сердечной сорочке. Опухоли меланинобразующей ткани Опухолеподобные поражения представлены невусами. Они встречаются в коже. Различают: 1) пограничный; 2) внутридермальный; 3) сложный (смешанный); 4) эпителиоидный; 5) голубой. Бывают врождённые и приобретённые. Особая форма – атипичные невусы. Возможна наследственная предрасположенность (редкий наследственный синдром). Имеют крупные размеры (> 6см), неправильные контуры, неравномерное окрашивание. Наиболее специфичный признак – вид «яичницы глазуньи» - чёрное пятно, окружённое венчиком менее пигментированной кожи с размытыми границами. Злокачественные опухоли – меланома, чаще возникает в коже, реже – в конъюнктиве и сосудистой оболочки глаза, эпизодически – во внутренних органах. Меланома составляет 2% всех злокачественных новообразований человека и служит причиной 1% смертей от онкологических заболеваний. Заболеваемость меланомой стремительно растёт. Риск особенно велик у людей с белой кожей, часто обгорающей на солнце. Чаще всего встречается в возрасте 40-60 лет. Однако меланомой болеют и молодые люди. Сейчас это самая частая опухоль женщин 25-29 лет. Меланома одна из самых злокачественных опухолей человека. Быстро растёт, очень рано метастазирует как гематогенным, так и лимфогенным путём. Выделяют следующие формы: поверхностно распространяющуюся и узловую. Решающее значение для прогноза имеет глубина прорастания опухоли в дерму и подкожную основу – выделяют 5 стадий инвазии по Кларку. Меланома может быть пигментированной и безпигментной. Опухоли нервной системы и оболочек мозга Могут происходить из центральной, вегетативной и периферической нервной системы. Могут быть доброкачественными и злокачественными. При локализации в ЦНС все считаются злокачественными и делятся на: зрелые и незрелые. Ещё одна особенность – метастазируют обычно в пределах ЦНС (по ликворным путям). Опухоли ЦНС Делятся на нейроэктодермальные и менингососудистые. Нейроэктодермальные наиболее часто развиваются из элементов глии и представлены различным глиомами. Глиальные опухоли Астроцитома – зрелая опухоль, одна из частых опухолей нейроэктодермальной природы. Развивается из клеток астроцитарной глии. В зависимости о строения выделяют фибриллярную, протоплазматическую, фибриллярно-протоплазматическую. Астробластома – незрелый аналог астроцитомы.Олигодендроглиома - зрелая опухоль из олигодендроглии. В ней встречаются иногда кальцификаты, кисты.Олигодендроглибластома - незрелая опухоль из олигодендроглии.Эпендимальные опухоли и опухоли хориоидного эпителияЭпендимома – зрелая опухоль глиальной природы, развивающаяся из эпендимы желудочков мозга.Эпендимобластома – незрелый аналог, напоминает глиобластому. Хориоидная папиллома – зрелая опухоль из эпителия сосудистого сплетения мозга, состоит из ворсинчатых разрастаний эпителия.Хориоидкарцинома – незрелый аналог, располагается в желудочках мозга, построена из атипичных клеток хориоидэпителия (папиллярный рак), встречается редко. Нейрональные опухоли Ганглионеврома (ганглиоцитома) – зрелая опухоль, построенная из ганглиозных клеток. Встречается редко.Ганглионейробластома - незрелый аналог. Очень редкая опухоль. Нейробластома – незрелая опухоль, построенная из нейробластов. Встречается редко.Низкодифференцированные и нейрональные опухолиМедуллобластома – очень злокачественная опухоль, построенная из медуллобластов. Встречается у детей, расположена обычно в черве мозжечка.Глиобластома – одна из самых злокачественных опухолей головного мозга. Быстро растёт и рано даёт метастазы. Менингососудистые опухоли Менигиома (арахноидэндотелиома). Зрелая опухоль, исходящая из мягких мозговых оболочек.Менингеальная саркома - незрелый аналог. По строению напоминает фибросаркому. Опухоли вегетативной НС Доброкачественная нехромаффинная параганглиома (хемодектома). Развивается из клеток, относящихся к APUD-системе (поэтому опухоль называют апудомой), способных синтезировать серотонин, реже АКТГ. Злокачественная нехромаффинная параганглиома. Имеет выраженный клеточный полиморфизм. Характеризуется инфильтративным ростом и лимфогенными метастазами. Симпатобластома (симпатогониома). Злокачественная опухоль, по строению напоминает нейробластому. Клетки с выраженным атипизмом. Опухоль растёт быстро, рано даёт метастазы. Встречается у детей. Опухоли периферической НС Развиваются из оболочек нервов.Неврилеммома (шваннома, невринома) – доброкачественная. Построена из веретенообразных клеток, образующих ритмические структуры (палисады), называемые «тельца Верокаи». Нейрофиброма – доброкачественная опухоль из нервных волокон и соединительной ткани. Нейрофиброматоз – болезнь Реклингхаузена. Злокачественная неврилеммома (нейрогенная саркома). Гемобластозы Это опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей. В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний составляют 7-9%. Дифференцировка клеток крови в ходе гемопоэза Все форменные элементы крови происходят от плюрипотентных стволовых клеток («плюрипотентный» - универсальный по отношению к направлениям дальнейшей дифференцировки). Генетически запрограммированная пролиферация этих клеток обеспечивает не только их самообновление, но и продукцию двух следующих генераций – мультипотентных стволовых или полустволовых клеток. Последние предназначены для развития (дифференцировки) всех форменных элементов по двум главным направлениям: миелоидного гемопоэза (три линии дифференцировки) и лимфопоэза. Термин мультипотентные обозначает возможность дальнейшей дифференцировки по многим, но не по всем направлениям. Мультипотентные клетки миелопоэза дают начало эритроидным, мегакариоцитарным и миеломоноцитарным коммитированным, т.е. дифференцирующимся только в одном направлении, клеткам, называемым также унипотентными предшественниками. Потомки этих клеток проходят этапы дифференцировки до терминальных зрелых форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, кровяных пластинок, моноцитов и гранулоцитов). Мультипотентные стволовые клетки лимфопоэза дают начало линиям Т- и В-лимфоцитов. Гистологически, гистохимически различить между собой стволовые клетки не возможно. Плюрипотентные, мультипотентные возможности этих клеток выявлены и доказаны экспериментальным путем Этиология гемобластозов точно не известна. Предрасположенность к ним повышают некоторые инфекции (H.pylori, вирусы Эпстайна-Барр и др.), ионизирующая радиация, бензол, алкилирующие средства (хлорамбуцил), используемые для лечения новообразований, генетические дефекты и семейные заболевания. Большинство современных исследований лейкогенеза указывают на важность хромосомных аберраций, как спонтанных, так и вызванных внешними воздействиями.Все опухоли кроветворной ткани злокачественные. В зависимости от источника они делятся на две группы: лейкозы и лимфомы. Лейкозы (лейкемия, белокровие, «системные»)- заболевания с первичной злокачественной трансформацией стволовых или полипотентных клеток непосредственно в костном мозге.По цитогенезу они могут быть миелоидные и лимфоидные.По степени дифференцировки клеток: Острые лейкозы. Быстропрогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, возникающего при злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. Происходит размножение бластных незрелых низкодифференцированных клеток (I-IV класс).Хронические лейкозы развиваются из коммитированных клеток-предшественников. Происходит размножение созревающих («-цитарных») элементов (V-VI класс) Лимфомы – моноклональные опухолевые заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки. Принципиальное отличие от лейкозов в том, что злокачественная трансформация лимфоцитов происходит не в костном мозгу, а в лимфоузлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах. Лимфомы называют региональными опухолями кроветворной ткани, все они способны к трансформации в лейкоз, однако, трансформация лейкоза в лимфому невозможна. При лейкозах происходит гематогенное выселение (метастазирование) опухолевых (лейкозных) клеток. Они разрастаются сначала в органах, связанных с кроветворением (селезёнка, печень, лимфоузлы), затем в других органах и тканях. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузная, она ведёт к резкому увеличению органов и тканей и очаговая – с образованием опухолевых узлов. Таким образом, для лейкозов характерно первичное поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови, раннее и распространённое метастазирование. В зависимости от количества в крови неопластических клеток различают следующие виды лейкозов:- лейкемические (десятки и сотни тысяч в 1 мкл крови);- сублейкемические (не более 15-20 тыс. клеток в 1мкл крови);- лейкопенические (кол-во лейкоцитов↓, но есть лейкозные клетки);- алейкемические (опухолевые клетки в крови отсутствуют) Клиническая картина разнообразная, специфических симптомов нет. Клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточные клоны костного мозга, возникает характерная для всех лейкозов триада:- анемия;- вторичный иммунодефицит, склонность к инфекционным осложнениям;- геморрагический синдром. Геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, повреждением лейкозными клетками стенок сосудов и с поражением печени. Возникают тяжёлые дистрофические изменения паренхиматозных органов и язвенно-некротические осложнения – некроз и изъязвление опухолевой ткани, прежде всего в миндалинах и лимфоидных фолликулах кишечника. Острые лейкозы. Недифференцированный:Миелобластный;Лимфобластный;Плазмобластный;Монобластный (миеломонобластный);Эритромиелобластный (ди Гульельмо);Мегакариобластный. Острые лейкозы берут своё начало из клеток первых четырёх классов. Развиваются в основном у детей и подростков. Характеризуются бурным началом, быстрым течением и лейкемическим провалом (hiatus leucemicus) – резкое увеличение числа бластных или недифференцированных форменных элементов, уменьшение числа зрелых элементов и отсутствие переходных созревающих форм. Происходит замещение костного мозга опухолевыми элементами и инфильтрация ими селезёнки, печени, лимфоузлов, почек, головного мозга и его оболочек и других органов → т.е. макроскопические проявления различных форм острых лейкозов близки между собой. На вскрытии обнаруживаются изменения в костном мозге как плоских так и трубчатых костей, макроскопически он становится обильный, пиоидный (гноевидный) – серо-зелёный или серо-красный или тёмно-красный (вид «малинового желе»). Первоначальная диагностика острых лейкозов основана на данных гемограммы. При обнаружении в крови 5-8% бластных клеток возникает подозрение на острый лейкоз. Производят стернальную пункцию – если в миелограмме бластов находят 8-10%, то диагноз острого лейкоза становится более вероятным. Для окончательного решения производят трепанобиопсию. Количественное содержание лейкоцитов в крови и содержание бластных клеток не имеет практического значения. Важен не вариант, а цитологическая форма острого лейкоза. Исходя из особенностей лечения все острые лейкозы гематологи делят на лимфобластные и нелимфобластные (все остальные формы). При лимфобластном лейкозе проводится более щадящая цитостатическая терапия, а количество выздоровевших (особенно детей) достигает 85-90%. При нелимфобластных острых лейкозах применяется более интенсивная полихимиотерапия с проведением повторных курсов и выздоровление достигается лишь в 50-55% случаев. Хронические лейкозы.Миелопролиферативные:Хронический миелолейкоз;Хронический моноцитарный лейкоз;Истинная полицитемия;Миелофиброз;Идиопатическая тромбоцитемия;Лимфопролиферативные:;Хронический лимфолейкоз;Волосато-клеточный лейкоз Парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия - болезнь Вальденстрема; болезнь тяжёлых цепей – болезнь Франклина) Болезнь Сезари В течении хронических лейкозов выделяют 2 стадии: Относительно доброкачественная, моноклоновая – характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течёт годами. Поликлоновая, обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением с появлением множественных бластов. Она называется также злокачественной стадией или бластным кризом. 80% больных погибают именно в эту стадию. Развитие этой стадии связано с опухолевой прогрессией. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ Этим термином обозначают первичные опухоли, развивающиеся в лимфоретикулярной системе. Сегодня считают, что источником для большинства таких новообразований служит лимфоцит. Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли, все они способы метастазировать или диссеминировать. Прогноз для жизни определяется степенью злокачественности опухоли. Первичная локализация этих опухолей чрезвычайно широка. Любой орган или ткань, в котором есть хоть немного лимфоидной ткани может поражаться такой опухолью. Однако, большинство лимфом происходит в лимфоузлах, особенно в периферических. Когда лимфомы метастазируют, они обнаруживают склонность к имитации рециркуляции нормальных лимфоцитов→ развивается выраженная лимфаденопатия и спленомегалия. Классификация лимфом (R.E.A.L. и кильская, 1996):Неходжкинские лимфомы;В-лимфоцитарные;бластные В-лимфомы;цитарные В-лимфомы;Т-лимфоцитарные;бластные Т-лимфомы;цитарные Т-лимфомы;Ходжкинские лимфомы Классические варианты:Лимфоцитарный (провизорный);Нодулярный склероз;Смешанно-клеточный вариант;С подавлением лимфоидной ткани;Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием Болезнь Ходжкина (устаревшее название -лимфогранулематоз) В 1832г врач и куратор анатомического музея одной из лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного заболевания с лимфаденопатией и спеномегалией. Только в 1926г H.Fox из того же госпиталя изучил гистологические изменения, характерные для этой болезни. В настоящее время болезнь Ходжкина – одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Заболевание имеет 2 возрастных пика: 30 лет и у пожилых лиц. Этиология: неизвестна. Имеет значение вирус Эпштейна-Барр, перенесённый мононуклеоз, наследственная предрасположенность. Локализация: чаще бывают поражены шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфоузлы, реже – подмышечные и паховые. Лимфоузлы спаяны между собой, нечётко очерчены, могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем лимфоузлы становятся плотными, суховатыми, с участками фиброза на месте некрозов. При прогрессировании в процесс вовлекается селезёнка, она увеличена, плотная, на разрезе красная, с бело-жёлтыми очагами и разводами (порфировая). В редких случаях болезнь начинается вне лимфоузлов. Возможна первичная локализация опухоли в селезёнке, печени, лёгких, желудке, коже или костном мозге. Возможна анемия, нейтрофилия, эозонофилия в периферической крови. Иногда отмечают небольшую лихорадку, повышенную потливость, кожный зуд, снижение массы тела. Снижение иммунитета приводит к развитию оппортунистических инфекций - герпеса, туберкулёза, грибковых заболеваний.Для диагностики необходимо гистологическое исследование поражённых лимфоузлов. Опухолевая ткань представлена тремя видами клеток: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, содержащим ядрышки и многоядерным клетками Рид-Березовского-Штернберга (Березовский – используется только в России). Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) Группа злокачественных опухолей, исходящих из лимфоидной ткани. Они встречаются в любом возрасте, включая ранний детский, чаще у лиц мужского пола. Первично поражаются периферические или висцеральные лимфоузлы. Несколько реже – селезёнка, миндалины, изредка – тимус, слизистые оболочки ЖКТ, оболочки дыхательных путей, кожа, мягкие ткани. Ранние метастазы обнаруживаются в костном мозге и опухолевые клетки появляются в периферической крови (лейкемизация лимфомы). В зависимости от характера опухолевого роста выделяют нодулярные и диффузные лимфомы. В зависимости от клеточного состава опухолевых пролифератов (классификация ВОЗ):лимфоцитарная;лимфоплазмоцитарная;пролимфоцитарная;лимфобластная;иммунобластная;опухоль Беркитта;грибовидный микоз. Диагноз этих заболеваний требует обязательного гистологического, а зачастую и иммуногистохимического исследования. Т-клеточные лимфомы встречаются значительно реже и составляют 10-15% от всех неходжкинских лимфом. |