Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах. Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения предстоящих родов. При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке. При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении. При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естественные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения. Особенности клинического течения первого периода родов: 1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов. 2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, способствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности. 3. Замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, а имеющееся сообщение между влагалищем и полостью матки способствует инфицированию оболочек. 4. Образуется большая родовая опухоль. Правила ведения первого периода:
Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода. Особенности клинического течения второго периода родов: 1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода. 2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил. 3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей. 4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода. 5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки. 6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах. 7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки. 8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза. Клинически (функционально) узкий таз. Клинически (функционально) узкий таз - таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода. Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин. Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода. Основные признаки клинически узкого таза: - отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; - выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли; - несвоевременное излитие околоплодных вод; - нарушение сократительной деятельности матки; - появление потуг при высоко стоящей головке; - наличие болезненных безрезультатных схваток; - нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода; - отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; - отек и свисание шейки матки; - отечность наружных половых органов; - затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; - затяжное течение родов; - высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки; - болезненность при пальпации нижнего сегмента матки; - беспокойное поведение роженицы; - появление признаков острой гипоксии плода. Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера. 1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена - отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена - положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу- 2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери. Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза. Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением. Классификация. Различать две степени клинического несоответствия - относительное и абсолютное. Признаки относительного несоответствия: - особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза; - хорошая конфигурация головки. Особенности абсолютного несоответствия: - особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки; - длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее продвижения; - отек и свисание шейки матки; - отечность наружных половых органов; - симптомы прижатия мочевого пузыря; - аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги); - высокое расположение контракционного кольца; - признак Вастена вровень или положительный; - признак Цангемейстера положительный; - беспокойное поведение роженицы. Ведение родов при клинически узком тазе. У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении. Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см. Родоразрешение. 1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода. 2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение. 23. Аномалии родовой деятельности: этиология, классификация, методы диагностика, ведение родов, профилактика аномалий родовой деятельности. Частота аномалий сократительной деятельности матки составляет 15-20% среди всех рожающих женщин, чаще у первородящих (80-85%), чем у повторнородящих (15-20%). Причины аномалий родовой деятельности: нарушение механизмов, регулирующих родовой акт; факторы, препятствующие продвижению плода по родовым путям. Факторы, способствующие развитию аномалий родовой деятельности: необосноаванное или чрезмерное применение родостимулирующих средств; наличие патологических изменений в шейке матки; перерастяжение матки; дистрофические изменения в матке. Классификация аномалий сократительной деятельности (Чернуха Е.А., 1991 г.): 1. Патологический прелиминарный период. 2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки): первичная; вторичная; слабость потуг (первичная, вторичная). 3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). 4. Дискоординированная родовая деятельность: дискоординация; гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); судорожные схватки (тетания матки); циркулярная дистоция матки. Патологический прелиминарный период (см. вопр. 23 в разделе «Физиологическое акушерство»). Слабость родовой деятельности. Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами. 1. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы. Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре. При слабости родовой деятельности наблюдается:
Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания. Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности: 1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:
За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата). 2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В1 (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно. 3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД), или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% – 10 мг внутримышечно. 4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом по схемам:
5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл. 6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальным режимом является использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаляции 20-30 мин. 7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать – плацента – плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов. 8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря). 9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно. 2. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений. |