Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности: 1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость. 2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно. 3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. 4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально. 5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий. 6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%. 3. Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях. Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры. Ведение родов при слабости потуг: 1. Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности. 2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни. 3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию. 4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии показаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. 5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные – у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа – являются неблагоприятными как для матери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз). При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:
Клиника. Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед. Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности. Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности: 1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь. 2. Применяют эфирный наркоз или закись азота. 3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл. 4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении. 5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см. Дискоординированная родовая деятельность. Причины: пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушение иннервации матки. 1. Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см. В клинике дискоординации наблюдается:
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод; внутриутробная асфиксия плода; аномалии отслойки плаценты; задержка частей плаценты в полости матки; кровотечения. 2. Гипертонус нижнего сегмента – это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки. При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:
Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; вторичная слабость родовой деятельности; внутриутробная гипоксия плода. 3. Судорожные схватки – характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. При судорожных схватках наблюдается:
4. Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко. При циркулярной дистоции наблюдается:
Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности: 1. Лечебный акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия. 2. Применение спазмолитиков, анальгетиков, седативных препаратов. 3. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков. 4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. 5. Ошибкой является назначение окситотических средств для лечения. 24. Кровотечения во время беременности, в родах, в раннем послеродовом периоде. Общие принципы обследования беременных при кровотечении. Клиническая картина. Акушерская тактика. Неотложная помощь. Осложнения. Нормально протекающая беременность характеризуется отсутствием кровянистых выделений из половых путей. Кровотечения в I половине беременности. Кровотечения в первой половине беременности могут быть связаны и не связаны с патологией плодного яйца. I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца. Причины: эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы влагалища, влагалищные инфекции. 1. Эрозия шейки матки довольно часто встречается во время беременности. Кровянистые выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не сопровождаются болями. Главной задачей является исключение рака шейки матки. Лечение эрозии шейки матки во время беременности консервативное – ванночки с дезинфицирующими растворами, мазевые тампоны и т.д. Эрозии специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, сифилис и др.) подлежат специфическому лечению. 2. Полипы шейки матки могут быть одиночными и множественными, разных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений. Диагноз устанавливается при помощи зеркал. Полипы требуют хирургического лечения – полипэктомия с помощью осторожного откручивания и обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится. От оперативного лечения можно воздержаться, если полип на толстой или плотной ножке (когда невозможно рассчитывать на бережное удаление), а также при большом сроке беременности, но при этом не должно быть сомнений в доброкачественности полипа. 3. Рак шейки матки, обнаруженный в I половине беременности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством радикальной операции - экстирпации матки. 4. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен. II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца. Причины: внематочная (эктопическая) беременность, выкидыши (аборты) ранних и поздних сроков, трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома) 1. Внематочная беременность (см. вопр. 45 в разделе «Гинекология»). 2. Выкидыш (см. вопр. 3 в разделе «Патологическое акушерство»). 3. Трофобластическая болезнь (см. вопр 36 в разделе «Гинекология»). Кровотечения во II половине беременности и в родах. Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются у 2-3% женщин. Причины: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты. При физиологической беременности плацента располагается в области тела матки, развиваясь чаще всего в слизистой оболочке задней ее стенки. Более редко является прикрепление детского места на передней стенке матки и еще реже – в области дна. Прикрепляясь в нормальных условиях в области тела матки, плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более. Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени. Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение. Классификация: 1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край. 2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева. Этиология и патогенез. 1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов. 2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации. 3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации. Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты. По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке. Клиническая картина: 1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода. Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери. Оценка тяжести кровопотери: а) небольшое кровотечение - потеря крови менее 10% ОЦК. Данная кровопотеря не сопровождается ортостатическим феноменом, нарушением гемодинамики; выделение мочи происходит в нормальном количестве. б) умеренное кровотечение - потеря крови на 10-20% ОЦК). Наблюдается повышение пульса на 10-20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На 10 мм рт. ст. и более снижается диастолическое артериальное давление. Появляются одышка, бледность, жажда, конечности становятся холодными и влажными. Возможно изменение психического состояния (апатия или возбуждение). в) тяжелое кровотечение - потеря более 25% ОЦК. Беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется, из половых путей наблюдается постоянное выделение свежей крови, наблюдается олигурия или анурия, плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния. 2. Анемизация женщины в результате повторных кровопотерь. Отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечению. Наблюдается снижение ОЦК в основном за счет снижения объема эритроцитов, а объем плазмы несколько больше, чем у здоровых женщин. 3. Развитие гипотензивного синдрома. 4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. Гипоксия связана с выключением дыхательной поверхности плацента и значительной части маточно-плацентарной системы кровообращения. 5. При объективном исследовании беременных обнаруживаются неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид головного предлежания. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки, пульсация сосудов при аускультации. |