АА. Желудочковая диспепсия Касенова А Н 6033. Синдром желудочной диспепсии. Касенова А. Н. 6033 ом преподаватель Бакирова Р. Е

• Название: Синдром желудочной диспепсии. Касенова А. Н. 6033 ом преподаватель Бакирова Р. Е
• Дата: 06.06.2022
• Размер: 2.32 Mb.
• Имя файла: Желудочковая диспепсия Касенова А Н 6033.pptx
• Тип: Документы; #573439

Синдром желудочной диспепсии.

Выполнила: Касенова А.Н.

6033 ОМ

Преподаватель: Бакирова Р.Е.

Медицинский Университет Караганды

Кафедра Внутренних болезней

Диспепсический синдром

нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боли в подложечной области.

Желудочная Панкреатическая печеночной

кишечная

Желудочная диспепсия характеризуется снижением аппетита, появлением горечи или неприятного вкуса во рту, ощущениями тяжести и распирания, а также болями в подложечной области. Нередко бывают отрыжка воздухом или прогорклым маслом, приступы слюнотечения, изжога, тошнота или даже рвота съеденной накануне пищей.

Симптомы желудочной диспепсии

• Дискомфорт, чувство тяжести в верхних отделах живота.
• Периодическая боль в верхних отделах живота.
• Чувство переполнения в желудке.
• Нарушение аппетита, раннее насыщение
• Чувство вздутия, распирания в области желудка.
• Тошнота
• Отрыжка (пищей и воздухом).
• Изжога
• Рвота, приносящая кратковременное облегчение.

 Варианты течения диспептического синдрома:

• Язвенноподобный вариант
• Дискинетический вариант
• Неспецифический вариант

Причины развития функциональной желудочной диспепсии

• Повышение секреции соляной кислоты (гиперхлоргидрия)
• Расстройства гастродуоденальной моторики
• Изменение висцеральной чувствительности.

• Высокая продукция соляной кислоты и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка являются причиной болей в эпигастральной области.

Нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются более чем у 2/3 пациентов

Желудочные дисритмии:

• Тахигастрия
• Брадигастрия
• Антральная фибрилляция
• Дуоденогастральный рефлюкс .

При поступлении пищевого комка в желудок происходит релаксация его проксимальных отделов, необходимая для депонирования пищи. За счет перистальтики дна желудка его содержимое продвигается в дистальную часть желудка для перемешивания, измельчения и эвакуации.

В обеспечении нормальной эвакуаторной функции желудка существенную роль играет антродуоденальная координация синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера.

Длительное существование нарушений гастродуоденальной моторики и координации сокращений пилорического сфинктера ведет к развитию гастропареза (ослаблению моторно-эвакуаторной функции желудка).

Нарушение моторики желудка:

• Нарушение аккомодации (релаксации проксимального отдела желудка после приема пищи). Приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения
• Ослабление моторики антрального отдела желудка, а также нарушения антродуоденалъной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела желудка), приводит к замедлению опорожнения желудка и появлению чувства переполнения в эпигастрии

Висцеральная гиперчувствительность:

• Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению

Органическая диспепсия:

Желудочная

• Рак желудка
• Язвенная болезнь желудка и/или 12. п. кишки
• Рубцово-язвенный стеноз
• Диафрагмальная грыжа .
• ГЭРБ
• Желчнокаменная болезнь
• Хронический панкреатит
• Гепатиты

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся клиническими признаками (изжога и отрыжка) и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным «забросом»(рефлюксом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов (воспаление, эрозии, пептическая язва). Генвальский симпозиум(1999г).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и /или регургитации раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 20-40%,

в странах Азии — около 5%,

в Москве — 23,6%.

При этом была выявлена тенденция к увеличению 

распространенности заболевания с возрастом респондентов и отмечена более высокая распространенность ГЭРБ в старших возрастных группах (старше 60) - 26,5%,

по сравнению с лицами моложе 60 лет - 20,2%.

(А.А. Машарова, 2008).

Эпидемиология

ГЭРБ : актуальность

• Распространенное гастроэнтерологическое заболевание:

- в XXI веке ГЭРБ станет доминирующим гастроэнтерологическим заболеванием

- при тщательном опросе клинические симптомы ГЭРБ выявляются у 50% взрослого населения, в развитых странах 20-40 %

- развитие серьезных осложнений (эрозии, пептическая язва, кровотечения, стриктура, пищевода Баррета и рака пищевода)

- за последние 20 лет отмечен рост числа больных с аденокарциномой дистального отдела пищевода в 3 раза

- мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой

О.Я. Бабак, Ю.Н. Шапошникова, Журнал Мистецтво лікування. – 2005. – N3(19).

ГЭРБ : актуальность

• Симулирует различные заболевания (боли в грудной клетке, за грудиной, не связанные с заболеваниями сердца)
• Рефлюкс-эзофагит при эндоскопии пищевода выявляется у 12-15% обследованных и может быть причиной и внепищеводных поражений (отофарингеальная, отоларингологическая, бронхолегочная симптоматика и другие экстрапищеводные проявления)
• Развитие осложнений: пищевод Баррета (10%), пищеводные кровотечения-2%, аденокарцинома пищевода – 0,5%, стриктуры пищевода(7-23%)
• Снижается качество жизни пациента

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок.

Факторы риска развития ГЭРБ:

• недостаточность НПС развивается :

- под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, энкефалины),

- ряда лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии,

- при употреблении некоторых продуктов питания (жирная пища, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь);

2. недостаточность сфинктера -у пациентов с хиатальной грыжей;

3. повреждающее действие рефлюксата, содержащего ионы водорода, пепсин, трипсин и желчные кислоты, на защитный слизистый барьер пищевода, причём основное значение имеет не их агрессивность по отношению к СОП, а продолжительность задержки в его полости;

4. замедление пищеводного клиренса и снижение

резистентности СОП.

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

Пищеводный клиренс - защитный механизм, устраняющий сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как продолжительность выхода химического раздражителя из полости пищевода.

Клиренс обеспечивается за счёт перистальтической активности пищевода, ощелачивающего (бикарбонатного) компонента слюны и слизи.

При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

Патогенез:

• Другие причины недостаточности НПС: склеродермия, беременность, асцит, курение, алкоголизм, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, миотропные спазмолитики, м-холиноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, эуфиллин, хирургические вмешательства)

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера

(НПС)11_+3мм.рт.ст

Повышение кислотности желудочного сока

Нарушение моторики верхних отделов ЖКТ

Нарушение антирефлюксного механизма пищевода (снижение тонуса НПС и эпизоды спонтанной релаксации, грыжа пищеводного отверстия

Дефицит нейромышечного контроля тонуса НПС, дефицит нейротрансмиттеров, нарушение соотношения между холинергической и нитроергической иннервацией пищевода

Повреждающее действие рефлюксанта, забрасываемого из желудка в пищевод (соляная кислота и пепсин)

В 20% случаев присутствует или доминирует щелочное содержимое из ДПК (желчные кислоты)

Снижение тканевой резистентности слизистой оболочки пищевода (дисфункция предэпителиальных, эпителиальных и постэпителиальных механизмов ее защиты). Значительно замедлено образование протективных факторов в ответ на химическое и механическое раздражение.

ГЭРБ с РЭ I ст. Гидропическая (вакуольная) дистрофия кератоцитов СОП. 

ГЭРБ С РЭ II ст. Пищевод Барретта. Желудочная метаплазия пищеводного эпителия.

ГЭРБ с РЭ II ст. Гиперплазированный многослойный плоский эпителий с признаками умеренной вакуольной дистрофии клеток поверхностных слоёв и наличием микроэрозии.

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

Морфология

Пищеводные проявления ГЭРБ

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Клинические проявления ГЭРБ

Клиника ГЭРБ. Пищеводные проявления

• Изжога(83-85%)-ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи. Появляется в течение 30 минут после приема пищи, особенно при наклоне туловища, при горизонтальном положении, могут спонтанно возникать во время сна. Частота изжоги более 2-х раз в неделю с отчетливым влиянием на качество жизни подтверждает ГЭРБ .
• Кислая отрыжка (52%)-ощущение кислого содержимого в ротовой полости. В ее основе лежит кислый ГЭР, протекающий на фоне недостаточности обоих сфинктеров пищевода(нижнего и верхнего). Именно у пациентов с «проксимальным» рефлюксом возникает обычно легочная и ларингеальная симптоматика, маскирующая ГЭРБ.
• Дисфагия (20%)- при неосложненной ГЭРБ дисфагия имеет эпизодический, преходящий характер, может сочетаться с болями в горле при глотании. При рубцовой стриктуре пищевода и особенно при аденокарциноме дисфагия усугубляется, снижается масса тела.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Клинические проявления ГЭРБ

• Ларингиальная маска- упорный непродуктивный хронический кашель, особенно по утрам или после приема пищи, может быть грубый «лающий» кашель, першение в горле, осиплость голоса (дисфония), желание почистить горло от «мусора», ощущение инородного тела в горле(гипертонус верхнего сфинктера пищевода).В 43% случаев хронический кашель является чуть ли не единственным проявлением ГЭРБ и существенно повышает риск развития злокачественных новообразований в гортани, на голосовых связках.

• Легочная- характеризуется упорным непродуктивным кашлем, бронхообструктивным синдромом, бронхиальной астмой. ГЭРБ и РЭ выявляют у 47 – 64% детей и 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Причем у этих больных болезнь приобретает более тяжелое, гормонозависимое течение. Лечение ГЭРБ облегчает симптоматику бронхиальной астмы

• Коронарная – жгучие, давящие боли в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией (в руку, челюсть, спину). В 52,4% случаев загрудинная боль, не связанная с КБС, обусловлена ГЭРБ. Причинами болевого синдрома при ГЭРБ являются: диффузный спазм пищевода, гипертензия в зоне НПС, застойная волна сокращения пищевода.
• Некоронарная боль при ГЭРБ, имитирующая стенокардию, купируется приемом ИПП и миотропными релаксантами, но может исчезать и после приема НГ(сублингвально). Она нередко появляется вскоре после приема пищи, сопровождается ощущением боли и комка в горле при глотании (одинофагия), усиливается при наклоне туловища вперед и может купироваться приемом антацидов.
• Однако у пожилых людей нельзя исключить возможность сочетанного течения ГЭРБ и КБС, когда в целях дифференциации эзофагеальных и коронарных болей следует проводить ЭКГ, коронарографию, суточное мониторирование.

Различают две формы ГЭРБ:    1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), когда визуально признаки РЭ отсутствуют, но имеются характерные симптомы заболевания(изжога, кислая регургитация). На её долю приходится около 65% случаев заболевания.    2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 35% случаев заболевания. Наиболее распространены две классификации РЭ - Лос-Анджелесская (табл.1) и по Savary-Miller (табл. 2).  

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Классификация

Степень РЭ	Эндоскопическая картина
Степень A	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень B	Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень C	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.
Степень N	Отсутствие повреждений СО пищевода
Степень M	Минимальные изменения (эритема без демаркации)

Табл. 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Степень РЭ	Эндоскопическая картина
I степень	Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.
II степень	Сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизистой оболочки эрозии.
III степень	Эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода.
IV степень	Хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

Табл. 2. Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

• Эзофагогастродуоденоскопия(ЭГД) с прицельной многоточечной биопсией СОП(высокочувствительный и достоверный метод выявления гистологических признаков РЭ). Зона КЭП важна.
• Внутрипищеводная длительная( 24 часовая) РН-метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода – число кислых «забросов» в пищевод превышает 50 в сутки, суммарная продолжительность времени рН < 4,0, превышает 1 час в сутки (особенно опасны длительные кислые ГЭР в ночное время)

• Билиметрия – регистрация заброса щелочного рефлюксанта
• Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция
• Проба Бернштайна
• Импедансометрия пищевода (комбинированный зонд, для регистрации импеданса – внутрипросветного давления и уровня рН) – амплитуда перистальтических волн., дифференциация двух типов эпителия - многослойного плоского при неизмененном пищеводе и цилиндрического тонкокишечного при ПБ, на основании различия электрических характеристик., исследование некислых гастроэзофагеальных рефлюксов

К числу важных инструментальных методов относится 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Особенно необходимо проведение исследования при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её атипичных формах – для верификации некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле.

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Внутрипищеводная РН- метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода.

рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

В норме слизь пищевода имеет рН=6-7. При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е. эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами. Рефлюксы могут быть физиологическими и патологическими. Различие между ними в количестве и длительности.

Внутрипищеводная РН- метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода.

рН-грамма пищевода больного ГЭРБ

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Внутрипищеводная РН- метрия и манометрическое исследование моторной функции пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка является важным для диагностики, в первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности кардии, опухолей и стриктур пищевода. Исследование рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. В последнем случае иногда используют компрессию брюшной полости для выявления недостаточности кардии и ГПОД.

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

Рентгенологическое исследование

К ранним признакам РЭ относится утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода и нарушение его моторики. При тяжёлом эзофагите рельеф слизистой оболочки перестроен, утолщённые складки чередуются с участками истончённого рельефа.

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии кашлевого синдрома, болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. В случае возникновения диагностических трудностей рекомендуется помощь «узких» специалистов.  

Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.

К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2–7% всех больных ГЭРБ), причём в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита. Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери. Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев. Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30–40 раз повышает риск развития рака пищевода. Это осложнение выявляется у 8–20% больных с РЭ.

Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

Осложнения ГЭРБ

Хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии.

Пептическая язва пищевода

Осложнения

Василевский Д.И., Луфт А.В., Прядко А.С., Воробьев С.Л., Волков В.Г. и др. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении пищеводных осложнений ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2011. – № 2–3. – С. 34–36.

Стеноз дистальной части пищевода (А) имеет доброкачественную природу и связан с длительно текущим эзофагитом.

Симптомы:

• регургитация
• дисфагия

Эндоскоп плохо проходит в желудок

Осложнения Стриктура пищевода

A, B, D, E – макроскопическая картина

С – микроскопическая картина

Е – окраска метиловым синим – участки метаплазии окрашены синим цветом(2)

Замещение многослойного эпителия цилиндрическим (желудочного или кишечного типа)

1 – нижний пищеводный сфинктер

1

1

2

Осложнения Пищевод Барретта

Дисплазия эпителия пищевода

A – общий участок пищевода Барретта (1)

B – места биопсии** (2)

C,D – метод «увеличенной» хроэндоскопии: нерегулярно расположенные и деформированные ворсинки (3)

**- Наибольшую диагностическую ценность (около 80% раннего рака) имеют 1 см биопсия одного-двух участков

Осложнения Аденокарцинома

A – эндоскопия,

B – рентгенологическое исследование пищевода: деформация и неравномерность контура (1), опухолевый стеноз дистального отдела пищевода (2) со супрастентическим его расширением (3)

3

1

2

Стратегия лечения ГЭРБ: Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий. Предотвращение или устранение осложнений. Профилактика рецидирования.

Эндоскопически негативная стадия	Изменение образа жизни + антациды, прокинетики
Неэрозивный эзофагит	*Прокинетики *Ингибиторы Н2- гистаминных рецепторов, препараты урсодезоксихолевой кислоты
Эрозивный эзофагит	*Прокинетики *Ингибиторы Н2- гистаминных рецепторов, препараты урсодезоксихолевой кислоты, ИПП
Осложнения	*Прокинетики *Хирургическое лечение

.

• Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см.
• Снизить массу тела при ожирении.
• Не есть перед сном за 2-3 ч., не лежать после еды.
• Избегать тесной одежды, тугих поясов.
• Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
• Избегать приема успокаивающих и снотворных лекарств, теофиллина, нитратов.
• Избегать приема лекарств, которые могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксицилин, хинидин).
• Бросить курение, употребление алкоголя.

Рекомендации по образу жизни (lifestyle modification)

В.В. Тихонов. «Рекомендации по диетотерапии при заболеваниях ЖКТ у детей». В кн. «Детская гастроэнтерология: руководство для врачей» / под редакцией профессора Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 536 с

• Прием еды начинать с потребления белковой пищи.
• Уменьшить объём потребляемой пищи. Частое и дробное питание (5 - 6 раз в день), прием механически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 ч до сна.
• Избегать употребления продуктов и блюд, обладающих сокогонным действием и усиливающих газообразование: газированных напитков, алкоголя, мясных бульонов, капустных и свекольных наваров, ухи, кислых соков, жареных блюд и острых приправ (уксус, перец, чеснок, лук, редька, чеснок, хрен, горчица).
• Помнить, что курение, жиры (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты), острые приправы, кофе и шоколад снижают тонус НПС.
• Бобовые, фрукты и овощи, содержащие грубую клетчатку, усиливают газообразование в кишечнике.

Рекомендации по режиму и составу питания

«Рекомендации по диетотерапии при заболеваниях ЖКТ у детей». В кн. «Детская гастроэнтерология: руководство для врачей» / под редакцией профессора Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 536 с

• Прокинетики **– патогенетическая терапия: повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожения желудка,улучшение работы пищеварительной системыВысокоселективные прокинетики 2-го поколения : Итоприд 50 мг 3 раза в день в течение 4-8 недель (лишен центрального антидофаминергического действия).
• При неэрозивных, легких формах ГЭРБ итоприд назначают в виде монотерапии 50 мг 3 раза в день
• Антациды (только как «скорая помощь»), альгинаты прием через 40-60мин после еды
• Антисекреторные препараты**: Н2-блокаторы** – 80 мг/сут.,утром и вечером в течение 8-12 недель., поддерживающая доза – 40 мг/сут – 3 месяца, 10-20 мг/сут – в течение 1 года.
• ** Dyspepsia and GORD: NICE guideline DRAFT (April 2014)

ГЭРБ: фармакотерапия

Фармакотерапия ГЭРБ

ИПП** – Используют различную тактику:

1)назначение стандартных доз, после достижения клинического эффекта дозу ИПП снижают до поддерживающей дозы (step-up therapy).

2) назначают поэтапно нарастающую терапию- антациды, Н2-блокаторы, ИПП (step-up treatment).

При обеих тактиках следует на ночь дополнительно назначать Н2-блокаторы для

устранения феномена Ночного Кислотного Прорыва. У 60-80% пациентов

наблюдается устойчивое повышение секреции кислоты желудком ночью ( рН<4 продолжительностью более 1 часа)

В мае 2010г. FDA выпустила предупреждение о возможном увеличении риска переломов, кишечной инфекции и внебольничной пневмонии при приеме ИПП продолжительностью больше года и использовании в высоких дозах.

Фармакотерапия ГЭРБ

Медикаментозная гипо – и ахлоргидрия вызывает нарушение переваривания пищи и инактивации патогенной микрофлоры, поступающей вместе с ней, а также снижение абсорбции Fe,Ca, В12. С лечением ИПП связывают повышение риска бактериальных инфекций, в том числе пневмонии, мальабсорбции минералов и витаминов, остеопороза и переломов костей.

В мае 2010г. FDA выпустила предупреждение о возможном увеличении риска переломов, кишечной инфекции и внебольничной пневмонии при приеме ИПП продолжительностью больше года и использовании в высоких дозах

Фармакотерапия ГЭРБ

• При НЭРБ –ИПП однократно в сутки (20мг омезопразола,или40мгпатопразола,или 20мгэзомепразолаперед тзавтраком)длительность лечения 4-6 недель.Поддерживающая терапия в стандартной или половиной дозе в режимепо требованию при появлении изжоги в среднем 1 раз 3 дня.
• При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий,назначениеантацидов и алгинатов

Фармакотерапия ГЭРБ

При эрозивных формах,1 ст-ИПП-4 недели, 2-3ст множественные эрозии ИПП-8 недель.При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцевдоза

Хронические гастриты

Хронические гастриты

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевания желудка, сопровождающейся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. ХГ занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения (около 35%), а среди заболеваний желудка встречается в 80-85% случаев, часто являясь предшественником таких заболеваний, как язвенная болезнь и рак желудка.

• инфицирование слизистой оболочки желудка Heliobacter pylori (НР); значительно реже инфицирование осуществляется вирусом герпеса, цитомегаловирусами или грибковой флорой;
• определенный генетический фактор, приводящий к образованию аутоантител к обкладочным клеткам; повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина) на слизистую оболочку желудка.
• Также выделяют факторы, способствующие развитию ХГ– экзогенные и эндогенные. Не являясь причинными, они приводят к обострению и прогрессированию заболевания.

К эндогенным факторам относятся: 1) хронические инфекции (полости рта и носоглотки, хронический холецистит и др.); 2) заболевание эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипотериоз, диффузный токсический зоб, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет); 3) нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра);

4) заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная и легочная недостаточность и др.);

5) аутоинтоксикация (уремия).

Факторы риска при хроническом гастрите

1. наследственно-конституциональный:

• повышение содержания пепсиногена II в сыворотке крови;
• увеличение выброса HCl после еды;
• повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину;
• расстройства моторной функции желудка и ДПК;
• снижение активности фермента α1-антитрипсина;
• нарушение выработки иммуноглобулина А;
• группы крови I (0) и особенности фенотипа;
• выявление HLA-антигена, гистосовместимости В5, В15, В35.

2. нарушение питания

3. курение - никотин оказывает двухфазное действие на функции ЖКТ, сначала возбуждающее, которое при хроническом воздействии сменяется угнетающим. Под воздействием никотина усиливаются выделение слюны, секреция желудочного сока, слизи, усиливаются мышечные спазмы сосудов желудка. 4. Алкоголь - алкоголь нарушает микроциркуляцию, вызывает острые эрозии и геморрагии в СОЖ, стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, нарушается барьерная функция СО. 5. НПВС -практически в 100% случаев прием НПВП приводит к развитию острого гастрита. При длительном применении НПВП эрозивно-язвенное поражения отмечается у 20–40%, язвы желудка - у 12–30%, язвы ДПК – 19% пациентов. Нередко наблюдаются осложнения НПВП-индуцированных гастропатий – кровотечения, перфорация язв и их сочетание.

6. нервно-психические факторы

7. экологические факторы

Модифицированная Сиднейская классификация хронических гастритов (Хьюстон, 1996)

ТИП ГАСТРИТА	ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ	СИНОНИМЫ
НЕАТРОФИЧЕСКИЙ	HELICOBACTER PYLORI	Поверхностный, диффузный антральный, нтерстициальный, Фолликулярный, тип В гиперсекреторный,
АТРОФИЧЕСКИЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ	ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ, ФАКТОРЫ СРЕДЫ	HELICOBACTER PYLORI
АТРОФИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ	АУТОИММУННЫЙ	Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с В-12 ДА
ХИМИЧЕСКИЙ	ХИМИЧЕСКИЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ЖЕЛЧЬ, НПВП	рефлюкс-гастрит, тип С
РАДИАЦИОННЫЙ	ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ	вариолоформный
ЛИМФОЦИТАРНЫЙ	ИДИОПАТИЧЕСКИЙ, ИМУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ, ГЛЮТЕН, HELICOBACTER PYLORI	при целиакии
НЕИНФЕКЦИОННЫЙ	БОЛЕЗНЬ КРОНА, САРКОИДОЗ
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ	ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ	ИДИОПАТИЧЕСКИЙ, ПИЩЕВЫЕ И ДРУГИЕ АЛЛЕРГЕНЫ	аллергический
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ	БАКТЕРИИ КРОМЕ НР, ВИРУСЫ, ГРИБЫ, ПАРАЗИТЫ

Клинические симптомы хронического гастрита

• Клиническая картина ХГ характеризуется местными и общими симптомами, появляющимися в периоды обострений.
• Местные - симптомы желудочной диспепсии (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечной области, усиливающиеся во время или вскоре после еды; отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, свидетельствующая о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод). Они обусловлены нарушением эвакуации из желудка, повышением внутрижелудочного давления, усилением желудочно-пищеводного рефлюкса.
• У больных с повышенной секрецией может быть «язвенно-подобный» симптомокомплекс, свидетельствующий о предъязвенном состоянии или могут появиться признаки «кишечной» диспепсии (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота), указывающие на развитие атрофии с гипохлоригдрией. Они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздраженного кишечника.
• Из общих расстройств может наблюдаться астеноневротический синдром (слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, аритмии, наклонностью к гипотонии).
• При атрофических формах ХГ в стадии секреторной недостаточности у больных может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды).

• Чаще встречается у лиц зрелого и пожилого возраста.
• Больных беспокоят боли в эпигастрии и симптомы желудочной диспепсии (отрыжка тухлым, тошнота, чувство тяжести, рвота).
• Часто наблюдается проявление демпинг-синдрома – резка слабость и головокружение после приема богатой углеводами пищей.
• Характерным симптомом является диарея, причинами которой могут быть недостаточное измельчение пищи, резкое нарушение переваривания клетчатки, ускоренное опорожнение желудка, выпадение бактерицидной функции желудка, недостаточность поджелудочной железы. Могут беспокоить чередование поносов и запоров, вздутие живота, урчание, переливание.
• Часто встречается общие симптомы, как слабость, адинамия, снижение массы тела.

Физикально при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, может быть болезненность в точке желчного пузыря, по ходу кишечника. Могут быть выявлены симптомы полигиповитаминоза: сухость кожи, покраснение и разрыхленность десен, утолщение языка, атрофия и сглаженность его сосочков, ангулярный стоматит и др. Лабораторные исследования: проводится фракционное исследование желудочного сока тонким зондом. Отмечается резкое снижение секреторной функции желудка: уменьшается объем желудочного сока, снижается продукция пепсина и соляной кислоты (снижается общая кислотность, свободная соляная кислота). Гастроскопия может сочетаться с прицельной биопсией (4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, из передней и задней стенок тела желудка). При гастроскопии могут быть выявлены эрозии, полипы, рак желудка. При рентгеноскопии желудка выявляются нарушения его эвакуаторной и моторной функции. Отмечается усиленная моторика и ускорение эвакуации взвеси сульфата бария. Рентгенологически можно обнаружить язву или опухоль желудка.

Клинический, биохимический анализы крови, капрология помогают установить вовлечение в патологический процесс других органов и систем.

Осложнения. Характерными осложнениями ХГ с секреторной недостаточностью являются язвенная болезнь желудка, полипоз и рак желудка.

Этот вариант встречается чаще у лиц молодого возраста. При обострении преобладают болевой и диспепсический синдромы. Боли связаны с приемом пищи: 1) чаще они возникают непосредственно или спустя 20-30 минут после еды; 2) реже встречаются «голодные» и поздние боли; 3) ранние и поздние боли могут сочетаться, что указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка. Обычно боли умеренные. «Поздние» боли отличаются большей интенсивностью. Больные часто жалуются на запоры, что связано с воздействием кислого содержимого желудка на моторную функцию кишечника. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым, изжогой, тошнотой, иногда срыгиванием, неприятным вкусом во рту. Типичным является синдром ацидизма, проявляющийся изжогой. Выражен неврастенический синдром: повышенная утомляемость и раздражительность, изменчивость настроения, плохой сон. Течение гастрита характеризуется чередованием обострений и ремиссий, но без выраженной сезонности. Физикально: при пальпации умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Выражены симптомы усиления функции парасимпатической нервной системы: красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз, акроцианоз, гипотония. При лабораторных исследованиях желудочного сока выявляется повышение тощаковой и базальной секрецией, общей кислотности. Рентгенологически обнаруживается грубые ригидные складки, спазм привратника.

При ФГДС выявляется отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, бархатистость или зернистость слизистой оболочки.

При биопсии выявляются характерные морфологические изменения слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:

Нозологии	Характеристика симптомов	План обследования	Клинические критерии	Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Синдром желудочной диспепсии	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь	Симптомы желудочной диспепсии	Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%;
Функциональная (неязвенная) диспепсия		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром	Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
Язвенная болезнь ДПК		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне	Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС - Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале,
Хронический панкреатит		Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК:Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости	«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.	УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.

Лечение

Лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Цель лечения: ·               достижение полной ремиссии заболевания ·               предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений Основные задачи лечения: ·               снижение активности кислотно-пептического фактора; ·               нормализация секреторно-моторной функции желудка; ·               повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК; ·               эрадикацияH.рylori.   Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета: ·               питание полноценное и разнообразное; ·               режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; ·               ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; ·               исключение очень горячих и очень холодных блюд; Медикаментозное лечение.          Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита. Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; ·               влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.). Принципы фармакотерапии атрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; ·               применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии. Медикаментозное лечение.          Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита. Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; ·               влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.). Принципы фармакотерапии атрофического гастрита: ·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; ·               обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; ·               применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии. Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2]. Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП. Антацидыспособны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2]. Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута. Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2]. Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП. Антацидыспособны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2]. Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута.