Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элементами соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки. Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях. Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия. Отдаленные осложнения: 1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генерализованных форм инфекции: а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблюдается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфекции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм заболеваний. Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки. б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфатическим путем из шейки матки в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление тазовой брюшины д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок) 2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла 3. бесплодие 4. внематочная беременность 5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания. 6. аномалии родовой деятельности при последующих родах 7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде 8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусственного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина. Инфицированный аборт. Инфицированный аборт - аборт, протекающий с признаками общего или местного инфекционного поражения Причины: самопроизвольный аборт, вызванный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этиологии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта; криминальны аборт. Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и анаэробы либо их сочетание. Различные формы инфицированных абортов отличаются характером возбудителя, распространением инфекции и различной реакцией организма на инфекционный процесс, поэтому клиническое течение болезни может быть неодинаковым. 1. Неосложненный лихорадочный аборт составляет 80 % инфицированных абортов. Инфекция локализуется в пределах матки, характерны повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Явления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кровянистые выделения с запахом. Показаны инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия. 2. Осложненный инфицированный аборт составляет в среднем 15 % инфицированных абортов. Наблюдается распространение инфекции за пределы матки (на тазовую брюшину и придатки), сопровождающееся значительным ухудшением общего состояния больной, высокой температурой тела, тахикардией, ознобом, ухудшением картины крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болезненность в области матки и ее придатков. При такой ситуации проводят интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию до улучшения общего состояния больной, после чего можно опорожнить полость матки. Показаны вакуум-аспирация, выскабливание матки или пальцевое удаление остатков плодного яйца по жизненным показаниям. 3. Септический аборт наблюдается в 3-5% случаев инфицированных абортов. При этом виде аборта инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов и малого таза. Клиника заболевания включает признаки аборта и общего септического состояния. а) Септицемия протекает с явлениями выраженной интоксикации. Характерны высокая температура тела, повторные ознобы, олигурия, иногда боли в суставах и икроножных мышцах. С повышением температуры тела отмечаются тахикардия, тахигшоэ. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с землистым или желтоватым оттенком. Больные вялые, апатичные, сонливые. Наблюдаются нарушение сердечной деятельности, падение АД, аритмия, цианоз слизистых оболочек, нарастание признаков перегрузки правых отделов сердца. Нередко на конъюнктиве глаз, коже живота и спины появляется петехиальная сыпь, а также возникает диарея токсического происхождения. Могут иметь место также неврологические симптомы (потеря сознания, бред или эйфория). Язык сухой, обложенный. Живот может быть вздутым и болезненным. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение числа тромбоцитов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, нарастание признаков анемии. В последующие дни увеличиваются печень и селезенка. б) Септикопиемия чаще всего развивается как следующий этап септицемии и характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, чаще нескольких. При длительном и тяжелом течении заболевания может наступить угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Практически всегда отмечаются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома. Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов. Хирургическое вмешательство (экстирпация матки с маточными трубами) производят при развитии септического шока, образовании гнойных очагов в придатках матки, перитоните, анаэробном сепсисе, некрозе стенки матки, особенно после введения в ее полость химических средств при криминальном аборте. 32. Послеродовые гнойно-септические заболевания: хориоамнионит, послеродовая язва, послеродовой эндометрит, послеродовой мастит, сепсис, инфекционно-токсический шок, акушерский перитонит. Хориоамнионит. Хориоамнионит - сочетанное воспаление хориона и амниона, которое чаще возникает при преждевременном излитии околоплодных вод. Способствуют заболеванию наличие кольпита и цервицита, некоторые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), истмико-цервикальная недостаточность, пролонгирование родов, многочисленные влагалищные исследования. Этиология: микроорганизмы, обитающие в нижних отделах полового тракта - кишечная палочка, энтерококки, стрептококки группы В, неспорообразующие анаэробы. Клиника. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, тахикардия у матери (более 100 уд/мин) и плода (более 160 уд/мин), болезненность матки при пальпации, специфический запах околоплодных вод, гноевидные выделения из половых путей, появление лейкоцитоза. Осложнения: переход в послеродовой эндометрит другие послеродовые гнойно-септические заболевания, инфекционно-токсический шок. Лечение. 1. Антибиотики, действующие на аэробную и анаэробную микрофлору: ампициллин с гентамицином и метронидазолом, цефалоспорины с аминогликозидами и клиндамицином, цефалоспорины или аминогликозиды с метронидазолом. 2. Антиагрегантные препараты - реополиглюкин, неорондекс, трентал или компламин. 3. С целью более быстрого родоразрешения внутривенно вводят окситоцин в сочетании с простагландинами. При затяжном втором периоде родов применяют акушерские щипцы или вакуум-экстракцию плода. В случае упорной слабости родовой деятельности допустимо родоразрешение путем кесарева сечения. 3. При развитии картины тяжелой инфекции с выраженным поражением матки могут возникнуть показания к экстирпации матки. После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больной. Послеродовая язва. Образуется в результате инфицирования ран, возникших во время родов в области разрывов промежности, вульвы, влагалища и шейки матки. Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, трудно снимающимся с подлежащей ткани, вяло гранулирующие ткани легко кровоточат. Вокруг раны - воспалительная гиперемия и отечность. Клиника. Общее состояние родильницы, как правило, удовлетворительное. Может быть субфебрильная температура тела, иногда беспокоят боли и чувство жжения в области раны. Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налет постепенно отторгается, и рана очишается. Эпителизация заканчивается к 10-12-му дню. Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны ее следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. В случае нагноения гнойные полости дренируют и тщательно промывают антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для очищения раны и формирования полноценных грануляций рекомендуется накладывать марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия в сочетании с химопсином или трипсином. Применение протеолитических ферментов сокращает время заживления послеродовой язвы и позволяет раньше накладывать отсроченные вторичные швы на рану. Вероятность генерализации инфекционного процесса незначительная. Однако при продолжающейся лихорадке и развитии интоксикации организма показана антибактериальная и инфузионная терапия. Послеродовой (лактационный) мастит. Мастит – воспаление молочной железы. Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз. Классификация послеродового (лактационного) мастита: 1. Серозный (начинающийся) 2. Инфильтративный 3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный. Клиника. Начинается остро. 1. Серозная форма. Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную. 2. Инфильтративная форма. Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней. 3. Гнойная форма. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается. Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий. Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации. Показания для подавления лактации:
С целью подавления лактации используют парлодел. Лечение. 1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага). 2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма: а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций; б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в); в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции); г) переливание плазмы по 150-300 мл; д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций. 3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию: а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер; б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез; в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль; г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната. 4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол. 5. Витаминотерапия. 6. Противовоспалительная терапия. 7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил. 8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ. 9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы 10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса). Послеродовый эндоматрит. Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия. Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора. Клиника. 1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×109/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми. 2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов. Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×109/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена. |