акушерство. Стандарт Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродово. Стандарт Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах
 Скачать 79.9 Kb.
|
|
Стандарт: Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах Физиологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периодах считается 250-400 мл, или 0,5% от массы тела. Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение Методы определения величины кровопотери • Визуальный метод (ошибка 30%) • Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости и взвешиванием пропитанных кровью салфеток. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объёме кровопотери Показания: третий период родов, ранний послеродовый период. Оснащение рабочего места: градуированный сосуд, весы, пеленки, перчатки. Подготовительный этап: В третьем периоде родов под тазовый конец роженицы положить лоток и в него опустить конец пуповины (лоток подкладывается для собирания в него крови). Основной этап: 1.Кровь из лотка перелить в градуированный сосуд, определить объем кровопотери. 2.Взвесить пеленки пропитанные кровью, вычесть массу сухих пеленок. 3.Определить суммарный объем кровопотери, исходя из того, что 100 мл крови весит 100 грамм. (1 мл=1гр) 4.Определить процент потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря 0,5% от массы тела – физиологическая, 0,7% и более – патологическая Заключительный этап: суммарный объем кровопотери в родах записать в медицинскую карту стационарного пациента (историю родов). Шоковый индекс Альговера – отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД
Индекс Альговера не информативен у больных с гипертензивным синдромом Стандарт Неотложная помощь при эклампсии Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества (22 кап/мин) под контролем уровня магния в крови. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОИТ. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ. При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час). Беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией госпитализируют в акушерский стационар 3-го уровня. В случае поступления беременных и родильниц не по профилю медицинской организации с возникшими неотложными состояниями, после стабилизации их состояния осуществляется транспортировка в специализированный, многопрофильный стационар или в другие медицинские организации стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, более высокого уровня без согласования (с предварительным уведомлением принимающей организации). Стандарт Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии Уложите женщину на левый бок Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Обеспечить доступ свежего воздуха Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в, в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап/мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества (22 кап/мин) под контролем уровня магния в крови. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию – нифедипин 10 мг внутрь. (Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг). Нифедипин и MgSO4 могут быть использованы одновременно Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОИТ. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час). Беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией госпитализируют в акушерский стационар 3-го уровня. Транспортировка строго на каталке. В случае поступления беременных и родильниц не по профилю медицинской организации с возникшими неотложными состояниями, после стабилизации их состояния осуществляется транспортировка в специализированный, многопрофильный стационар или в другие медицинские организации стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, более высокого уровня без согласования (с предварительным уведомлением принимающей организации). MgSO4 – должен быть введен немедленно при постановке диагноза, независимо от места нахождения пациентки MgSO4 - препарат выбора для профилактики судорог при тяжелой ПЭ При в/в введении сульфата магния нужно следить за коленным рефлексом, частотой дыхания, диурезом В случае олигурии (диурез <100 мл/4 ч.), брадипноэ (менее 16), отсутствий коленного рефлекса, нужно уменьшить поддерживающую дозу сульфата магния до 0,5 г/ч. Лекция Гипертензивные состояния при беременности Лекций составлена по клиническому протоколу № 36 от«27» декабря 2017 года Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. Классификация степени повышения артериального давления: · умеренная – при уровне АД 140/90-159/109 мм рт.ст.; · тяжелая – при уровне САД ≥ 160/110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке · устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель Клиническая классификация 1) хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия; 2) гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; 3) Преэклампсия, которая протекает в легкой и тяжелой степени (средней степени нет) 4) Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ, протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче) и отеков. При легкой преэклампсий АД в пределах 140/90-159/109 мм. рт.ст. протеинурия до 0,3гр/л, отеки на нижних конечностях, возможно и на передней брюшной стенке При тяжёлой преэклампсий наблюдается повышение АД выше 160/110 мм.рт.ст., высокая протеинурия (≥3 или 5 г/24 ч) и внезапно возникший отёк лица, рук, ног. Кроме этих признаков дополнительно наблюдается:· - головная боль, нарушение зрения; - боль в эпигастрий или под правым подреберьем; - увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); - развивается HELLP синдром; - олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); - отек легких; тромбоцитопения (снижение менее 100*109 /л недостаточный рост плода; При наличии признаков тяжёлой гипертензии как осложнение развивается - отслойка плаценты; - ДВС синдром. Эклампсия – развивается на фоне тяжелой преэклампсий и проявляется судорожным синдромом, которые не могут быть объяснены по другим причинам. Диагностические критерии
NB! - Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи и ЭКГ Диагностический алгоритм: Схема-1  ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода. Немедикаментозное лечение Диета: - при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли; - диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим: - достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; - постельный режим и кислород при приступах одышки; - при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой; - умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим); - не рекомендуются переохлаждение и работа ночью; - индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента; - избегать стрессовых ситуаций; - снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста; - отказ от табакокурения и употребления алкоголя. NB! - препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ; - следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя, физическая активность, предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода; - предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии; - БАД с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для профилактики других осложнений беременности; - рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг/сут перед сном, сразу при диагностике беременности, до 36 недель беременности или до срока родов при ФЛС. Медикаментозное лечение Критерии начала медикаментозной терапии при различных формах артериальной гипертензии у беременных
Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Сроки родоразрешения: - для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель); - проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости); - кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности, при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней. Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется - рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению. - пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно - для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) - для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома - все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены - для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней - для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения - рекомендуется созревание шейки матки при планировании вагинального родоразрешения - стабилизировав состояние женщины в течение 1–12 (обычно за 6–12) ч. после приступа эклампсии, нужно инициировать роды; - по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению; - во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется; - в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми - после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Необходима профилактика тромбоза. Критерии начала медикаментозной терапии при преэклапсии
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст . Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток
Хирургическое вмешательство: Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды только по акушерским показаниям. Дальнейшее ведение: Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо: · измерять АД ежедневно; · поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст; · продолжать гипотензивное лечение; · пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов; · если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности; · у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии; Индикаторы эффективности лечения: · отсутствие симптомов преэклампсии; · уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него; · стабильные или улучшенные результаты анализов крови. Показания для плановой госпитализации: - для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза; - легкая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар). Показания для экстренной госпитализации: - клинические и/или лабораторные признаки тяжелой преэклампсии и эклампсий. - тяжелая форма АГ. NB! - Когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии. - При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний. - Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве. - Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять. Неотложная помощь при преэклампсии Уложите женщину на левый бок Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Обеспечить доступ свежего воздуха Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в, в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап/мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества (22 кап/мин) под контролем уровня магния в крови. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию – нифедипин 10 мг внутрь. (Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг). Нифедипин и MgSO4 могут быть использованы одновременно Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОИТ. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час). Беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией госпитализируют в акушерский стационар 3-го уровня. Транспортировка строго на каталке. В случае поступления беременных и родильниц не по профилю медицинской организации с возникшими неотложными состояниями, после стабилизации их состояния осуществляется транспортировка в специализированный, многопрофильный стационар или в другие медицинские организации стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, более высокого уровня без согласования (с предварительным уведомлением принимающей организации). MgSO4 – должен быть введен немедленно при постановке диагноза, независимо от места нахождения пациентки MgSO4 - препарат выбора для профилактики судорог при тяжелой ПЭ При в/в введении сульфата магния нужно следить за коленным рефлексом, частотой дыхания, диурезом В случае олигурии (диурез <100 мл/4 ч.), брадипноэ (менее 16), отсутствий коленного рефлекса, нужно уменьшить поддерживающую дозу сульфата магния до 0,5 г/ч и ввести антидот глюконат кальций 10мл 10% в/в в течение 10 минут. Неотложная помощь при эклампсии 1. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту. 2. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови. 3. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. 4. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. 5. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. 6. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ. 7. При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час). Другие виды гипертензий Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. Ст.), но <135 мм рт.ст. (систолический) и <85 мм рт. ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления; Преходящий гипертензивный эффект следует определять как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях; Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм рт.ст. ) Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся: - хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек); - стеноз почечной артерии; - системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка); - эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-К, Гиперальдостеронизм) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||