ДЕ 13-14 Кузнецова. Организация травматологоортопедической помощи в России. Травма, травматизм. Организация травматологической помощи в экстремальных условиях

• Название: Организация травматологоортопедической помощи в России. Травма, травматизм. Организация травматологической помощи в экстремальных условиях
• Дата: 30.04.2022
• Размер: 43.34 Kb.
• Имя файла: ДЕ 13-14 Кузнецова.docx
• Тип: Документы; #506043

Организация травматолого-ортопедической помощи в России. Травма, травматизм. Организация травматологической помощи в экстремальных условиях.

Ежегодно в Российской Федерации около 12 млн человек получают травмы. Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83-85 %) нуждаются только в амбулаторном лечении.

Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96 % заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), поэтому организация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное значение для уменьшения сроков лечения и восстановления трудоспособности пострадавших. Наиболее рациональной формой организации амбулаторной травматологической помощи в городах являются травматологические кабинеты, травматологические пункты (отделения поликлиник) и травматолого-ортопедические отделения, организованные на базе городских и районных поликлиник.

В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (районе) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутора или двухсменными. Травматологические пункты работают круглосуточно.

Травматолого-ортопедическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в АПУ оказывается врачами-хирургами, детскими хирургами на основе взаимодействия с врачами-травматологами-ортопедами.

Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется в одной из поликлиник города (городского административного района) с числом жителей не менее 200 тыс. человек (в областных, краевых, республиканских центрах - не менее 100 тыс. человек).

В городах с населением от 100 до 200 тыс. человек, не являющихся областными, краевыми и республиканскими центрами, круглосуточный травматологический пункт может быть организован по решению местных органов здравоохранения.

Обязательными условиями работы травматологических кабинетов и травматологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех пострадавших от травм, независимо от места их жительства и работы, лечение пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, расположение в поликлинике.

Размещение травматологических пунктов в городах с населением свыше 200 тыс. жителей на базе приемных отделений больниц или станций скорой помощи надо считать нецелесообразным, так как при этом невозможно обеспечить ни всего комплекса необходимого физиотерапевтического и функционального лечения, ни консультации врачей других специальностей, ни лечения пострадавшего у одного врача. Такая организация приемлема на уровне сельских районных больниц при условии последующего лечения в травматологическом или хирургическом кабинете поликлиники.

Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунктов)

1. Лечебно -диагностическая работа.

1.1. Диагностика повреждений органов опоры и движения.

1.2. Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбу-латорно и выписанных из стационара.

1.4. Диспансеризация больных с последствиями травм.

1.5. Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

1.6. Отбор и направление больных на стационарное лечение в отделения травматологии и ортопедии.

2. Экспертная работа.

2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного аппарата.

2.2. Своевременное направление больных на МСЭК.

2.3. Определение тяжести производственных травм.

2.4. Экспертиза объема и качества лечения.

3. Организационная работа.

3.1. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности, смертности от травм и заболеваний KMC и разработка мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе обслуживания.

3.2. Участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей терапевтов, педиатров, общей практики, неонатологов и среднего медперсонала кабинетов медицинской профилактики по вопросам практической травматологии и ортопедии.

3.3. Санитарно-просветительная работа.

В связи с внедрением медицинского страхования в организации специализированной амбулаторной травматологической службы произошли значительные изменения, хотя основные разделы ее деятельности сохранились.

Травма (от греч. trаuma — рана), повреждение в организме человека или животного, вызванное факторами внешней среды.

Понятие "травма" используется для обозначения как действия травмирующего фактора, так и полученного повреждения. В зависимости от вида травмирующего фактора травмы бывают — механические, термические (ожоги, обморожения), химические, баротравмы (вызванные резким изменением атмосферного давления), электротравмы, а также комбинированные травмы, например сочетание механического повреждения и ожога. С учетом обстоятелсьтв, при которых произошла травма, различают бытовые, производственные, спортивные, боевые травмы и т.д. Механические травмы могут быть открытыми (с наличием ран) и закрытыми, то есть без нарушения целости кожи. Различают изолированные травмы (в пределах органа или сегмента конечности), множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей) и сочетанные травмы (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).
Травматизм-Это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени. Травматизм относится к категории статистических показателей и является не медицинской, а социальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, с/х, военный, прочие. Учетом, анализом и разработкой мер профилактики с их практическим осуществлением занимаются определенные ведомства и учреждения компетенцией которых является данный вид травматизма - ДТП занимаются ГАИ, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства. Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов лечения травм и реабилитации пострадавших.

Социальное значение травматизма во всем мире высокое, отмечается постоянный рост количества и утяжеление повреждений. Летальность от травм стоит на 2 месте после ССЗ, а по инвалидности на 3. Максимальную летальность дают ЧМТ, политравмы, комбинированные повреждения.
Принципы оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС

В соответствии с основополагающими методологическими положениями научной специальности «Безопасность в чрезвычайных ситуациях» (медицинские науки, медицина чрезвычайных ситуаций, медицина катастроф), организации здравоохранения и теории управления, определяющими системный подход в изучении любого сложного общественного явления, в нашем случае – системы организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС, разработка концептуальных основ указанной системы должна включать обоснование основополагающих принципов и структурно-функциональной модели организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС. Именно указанные принципы и модель являются базовыми компонентами концепции организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС силами и средствами МЧС России. На их основе представляется актуальным обосновать направления совершенствования организации экстренной и плановой медицинской помощи пострадавшим в ЧС с повреждениями и травмами (травматологического профиля).

Анализ данных современной литературы, нормативной правовой базы, существующего состояния организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС в системе МЧС России, а также опыт нашей многолетней работы в этом направлении позволили сформулировать 7 основных принципов, которые являются концептуальной основой оказания экстренной травматологической помощи силами и средствами МЧС России пострадавшим в ЧС. Указанные принципы и их феноменология (сущность, содержание) в кратком виде приведены в таблице.

Представляется необходимым дать краткое обоснование и раскрыть сущность сформулированных нами основных принципов организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС силами и средствами МЧС России.

В сложных современных экономических условиях, по нашему мнению, ведущим является принцип централизации сил и средств МЧС России в условиях ограниченности ресурсов. Этот принцип в отношении совершенствования системы оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС предполагает:

Во-первых, создание ведущего (центрального, головного) центра (отдела) травматологии и ортопедии в системе многопрофильного медицинского учреждения МЧС России, ориентированного на прием экстренных пациентов, пострадавших в ЧС, и оказание плановой и экстренной медицинской помощи;

Во-вторых, придание его руководителю статуса (функции) главного (внештатного) травматолога МЧС России;

В-третьих, этот принцип предполагает оснащение ведущего (и единственного) травматологического центра (отдела многопрофильной клиники МЧС России) современным медицинским оборудованием, а также внедрение в его деятельность передовых технологий экстренной и плановой специализированной̆ и высокотехнологичной̆ медицинской помощи;

В-четвертых, организацию работы центра
в экстренном и плановом режиме, в том числе в рамках государственного задания тоте дежурства по скорой̆ помощи в городе (лечение спасателей и пожарных, сотрудников МЧС России и членов их семей ), по обязательному медицинскому страхованию в результате дежурства по скорой помощи в городе, оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим экстренного травматологического профиля и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) при лечении последствий травм и переломов, в том числе пострадавшим в ЧС, ликвидаторам последствий аварии на ЧАЭС, по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) по оказанию специализированной медицинской помощи (СМП).

Второй принцип – инновационной активности и экономической эффективности. Этот принцип предполагает внедрение и широкое использование инновационных медицинских технологий, новых способов и средств оказания плановой и экстренной травматологической медицинской помощи пострадавшим в ЧС ,использование методов и технологий оказания медицинской помощи с высокой клинической и экономической эффективностью.

По нашему мнению, только инновации могут обеспечить высокое качество и эффективность оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС за счет внедрения достижений науки в практику на всех этапах оказания экстренной медицинской помощи.

Экономическая эффективность оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС предполагает повышение результативности использования сил и средств МЧС России на основе стандартизации оказания медицинской помощи и эффективного использования кадровых, материальных, интеллектуальных и финансовых ресурсов; введение единой статистической отчетности по показателям, характеризующим качество медицинской помощи и затраченных ресурсов.

Третий принцип – профессионализм медицинского персонала МЧС России. Этот принцип определяет необходимость наличия не только базовых (как специалиста конкретной врачебной специальности, например врача травматолога-ортопеда), но дополнительных знаний как врача системы МЧС России, готового психологически и профессионально к оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, в том числе при их массовом поступлении, сочетанной или поли-травме и т.п.

Этот принцип определяет необходимость дополнительной подготовки (повышения квалификации, формирования специальных дополнительных профессиональных компетенций),прежде всего,врачей травматологов- ортопедов, а также врачебного, среднего и даже младшего медицинского персонала

МЧС России к оказанию экстренной и плановой медицинской помощи пострадавшим в ЧС. Это позволит сформировать высокий уровень профессионализма у медицинского персонала МЧС России к оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС.

По нашему мнению, это может быть реализовано, прежде всего, за счет использования передового отечественного и зарубежного опыта оказания экстренной, в том числе травматологической помощи пострадавшим в ЧС; разработки и реализации специализированных образовательных программ. Кроме того, важным направлением формирования профессиональных компетенций у медицинского персонала является создание симуляционных центров, прежде всего, для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС медицинским персоналом МЧС России.

Четвертый принцип – максимального приближения специализированной медицинской помощи к ЧС. В соответствии с действующим законодательством России, в очаг (зону) ЧС допускаются только силы и средства МЧС России, к этим силам, кроме пожарно-спасательных формирований, относится и медицинский персонал МЧС России.

Для реализации этого важного принципа необходимо обеспечить оперативную доставку медицинских сил и средств в зону ЧС, провести при необходимости медицинскую эвакуацию пострадавших с использованием специальных средств санитарной эвакуации [авиации МЧС России, специализированного санитарного автомобильного и водного транспорта, высокотехнологичного медицинского оборудования (модулей медицинских)]. Этот принцип также предполагает постоянную готовность сил и средств МЧС России к оказанию экстренной и специализированной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, а также к ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС.

Пятый принцип – экстренная эвакуация пострадавших в специализированные травмоцентры или многопрофильные лечебные учреждения . Этот принцип реализуется за счет использования инноваций для оперативной эвакуации пострадавших в ЧС и специальных средств санитарной эвакуации (авиации МЧС России), специализированного санитарного (автомобильного и водного транспорта), высокотехнологичного медицинского оборудования (модулей медицинских). Обеспечение этого принципа достигается путем постоянной готовности сил и средств МЧС России к оказанию экстренной стемы оказания медицинской помощи, включая систему оказания скорой медицинской и специализированной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, а также к ликвидации медико-санитарных последствий ЧС различного типа.

Шестой принцип – многоэтапности, преемственности и последовательности. Сущность его состоит в выделении трех основных этапов оказания помощи пострадавшим в ЧС с травмами:

– догоспитальный, который включает оказание первой помощи пострадавшим, первичную медико-санитарную (первичную доврачебную, первичную врачебную, первичную специализированную) медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую эвакуацию;

– 1-й стационарный, который предусматривает оказание специализированной травматологической помощи пострадавшим в ЧС;

– 2-й стационарный, который предусматривает оказание высокотехнологичной плановой травматологоортопедической помощи и проведение медицинской реабилитации пострадавшим в ЧС.

Кроме того, этот принцип предполагает оказание травматологической помощи пострадавшим в ЧС двух видов – экстренной и плановой (отсроченной, дополнительной и высокотехнологичной).

Указанный принцип организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС также предполагает разделение функций на каждом этапе оказания экстренной и плановой медицинской помощи, высокотехнологичной эвакуации и формирование системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в ЧС, элементы которой должны обеспечить установленные виды и объемы медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

При этом преемственность и последовательность медицинской помощи должны основываться на единых, научно обоснованных подходах к ее оказанию, применении единой медицинской документации и системы отчетности.

Седьмой принцип – межведомственного взаимодействия – предопределяет необходимость межведомственного взаимодействия различных сил и средств, привлекаемых к ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Это взаимодействие с силами и средствами Всероссийской службы медицины катастроф при ликвидации последствий ЧС, с субъектами межведомственной территориальной сипомощи. В случае привлечения к ликвидации последствий ЧС сил и средств Минобороны России организуется межведомственное взаимодействие с медицинскими подразделениями (формированиями) Минобороны России и других министерств и ведомств, участвующих в ликвидации последствий ЧС .

Основные условия, обеспечивающие эффективность организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС, включают: нормативное правовое и методическое обеспечение организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС, наличие необходимого количества медицинских подразделений и учреждений, медицинских работников, соответствующий уровень их квалификации, материально-техническую оснащенность и мобильность системы оказания травматологической помощи пострадавшим в ЧС и ее информационно-аналитическое обеспечение.

Теоретическое обоснование состоятельности концептуальных принципов организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС предполагается осуществить в интеграции со структурно-функциональной моделью организации экстренной травматологической помощи пострадавшим в ЧС, разработкой и реализацией ее основных направлений, включая обоснование и апробацию инновационных технологий ее реализации силами и средствами МЧС России.

Учение об огнестрельных ранах, костная рана. Огнестрельные повреждения конечностей, огнестрельные переломы.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.
В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

• по виду ранящего снаряда — пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные), осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные), взрывчатые, прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

• по характеру ранения — сквозные, слепые, касательные;

• по направлению действия ранящих снарядов — во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях;

• по локализации ранения — плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

• по тяжести ранения — ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушения сегмента конечности, отрыв сегмента конечности;

• по виду перелома — неполные (дырчатые, краевые, желобоватые); полные (поперечные, продольные, косые, винтообразные); крупнооскольчатые; мелкооскольчатые; с первичным дефектом (рис. 1).

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на переломы:

• первично-открытые, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

• вторично-открытые, вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.
Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Переломы костей конечностей как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако, наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные. К неполным относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

• 
  мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;
  
• 
  косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;
  
• 
  многооскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.
  

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

• зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга — костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

• зона сливных кровоизлияний — в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в промежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

• зона точечных кровоизлияний — на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

• зона отдельных жировых некрозов — в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

• наличие костных отломков в ране;

• ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

• патологическую подвижность на протяжении диафиза;

• костную крепитацию;

• укорочение или деформацию конечности;

• нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов — нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, взрывное); характер ранения (сквозное, слепое, касательное); вид перелома (полный, неполный); характер линии излома (поперечный, косой и др.); локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых
костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка — при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы — непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой — образуется треугольный осколок,

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил.

Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, длине, оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль — один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние — один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения. Чтобы получить рентгеновский снимок, который даст необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

• поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения;

• при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава;

• если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом;

• снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях;

• при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон;

• по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Организация медицинской помощи и лечение раненых
в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь (поле боя, очаг массовых санитарных потерь) при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:

• временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану, при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);

• наложение асептической повязки;

• введение обезболивающих средств (2 %-ный промедол — 2 мл из шприц-тюбика);

• иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги — к здоровой конечности (рис. 2, 3, 4), табельными средствами транспортной иммобилизации;

• дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;

• бережная транспортировка раненого.

Доврачебную помощь (МПБ, фельдшер) оказывают в следующем объеме:

• контроль и исправление повязок и шин;

• обездвиживание конечности стандартными шинами (рис. 5, 6, 7, 8) (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без их замены);

• проверка правильности наложения жгута (рис. 9) (учитывают время его нало­жения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кро­вотечения;

• введение обезболивающих средств;

• дача антибиотиков;

• по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

• в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьём;

• начинают проводить инфузионную терапию.При оказании первой врачебной помощи (ОМедР, МПП) во время сортировки выделя­ют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

I-я группа — нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);

II-я группа — нуждающиеся в наложении или улучшении транс­портной иммобилизации;

III-я группа — подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:

• проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии по­вреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кро­вотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соот­ветствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персо­нал;

• контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные ши­ны;

• вводят подкожно анальгетики (2 мл 2 %-ного промедола или пантопона);

• обезболивают область перелома введением в гематому 30–40 мл 1 %-ного раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;

• при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной кро­ви;

• по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кож­ном лоскуте конечность;

• раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.
При оказании квалифицированной хирургической помощи (ОМО) выделяют следующие группы раненых:

I-я группа — нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгу­том, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией;

II-я группа — нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими ве­ществами;

III-я группа — находящиеся в состоянии шока;

IV-я группа — легкораненые, которые могут быть оставлены в команде вы­здоравливающих со сроком лечения до 7–10 дней;

V-я группа — раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обез­боливающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят бло­кады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепля­ют гипсовыми кольцами).

Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие ос­новные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благопри­ятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности,

Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирур­гической помощи.

Первый — неотложные хирургические вмешательства и другие мероприя­тия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка ко­торых угрожает жизни. К ним относят:

• операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложен­ным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

• комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсико­за;

• операции по поводу анаэробной инфекции;

• первичные ампутации с полным или неполным отрывом конечностей.
Второй — мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

• операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся яв­лениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

• первичная хирургическая обработка зараженных отравляющими веще­ствами ран, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.
Третий — мероприятия, которые при необходимости могут быть отсро­чены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при исполь­зовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением ма­гистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложе­нием давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вто­ричного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше него, дабы предотвратить так на­зываемый турникетный шок — заброс токсинов выше предполагаемой ампу­тации конечности с развитием осложнений.
Специализированная медицинская помощь (госпитальная база) представляет собой выс­шую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечеб­ных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.

Для оказания хирургической помощи раненым с переломами костей раз­вертывают госпитали с различным предназначением: специализированные и общехирургические.

По опыту различных войн раненых с переломами костей в зависимости от локализации и характера перелома лечат:

• в специализированном госпитале — раненных в бедро и смежные крупные суставы;

• полевом хирургическом госпитале — раненых с огнестрельными и закрытыми переломами костей голени, плеча, плечевого пояса и переломами предплечья;

• в госпитале для легкораненых — раненых с огнестрельными и закры­тыми переломами малоберцовой кости, одной из костей предплечья при не­большой зоне повреждения мягких тканей, костей кисти и стопы.

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболиванию, хирургической обработке раны, репозиции отломков и их обездвиживанию (лечебными шинами, гипсовыми повязками, скелетным вы­тяжением, погружным или внеочаговым остеосинтезом и др.). В течение все­го периода назначают восстановительное лечение.

Репозицией достигают сопоставления отломков сломанной кости с уст­ранением различных смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию. При закрытой репозиции обломки вправляют без обнажения места перелома, при открытой — оперативным путем выделяют от ломки и затем их сопоставляют. Иммобили­зации отломков при переломах достигают гипсовыми повязками, лечебными шинами, скелетным вытяжением, аппаратами для внеочагового остеосинтеза и погружным остеосинтезом.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

• переломы без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (отломки фиксируют гипсовыми повязками);

• оскольчатые, раздробленные, закрытые и особенно открытые перело­мы, а также переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелые переломы (при­меняют внеочаговую фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение);

• поперечные или близкие к ним переломы, косые и винтообразные пе­реломы бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со сме­щением отломков (фиксируют оперативно металлическими конструкциями).

Иммобилизация гипсовой повязкой чаще применяется для обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной ре­позиции. Однако при некоторых переломах костей (раздробленных, оскольчатых, косых и винтообразных) этот метод может сопровождаться вторич­ным смещением отломков, поэтому он показан при переломах без значитель­ного смещения отломков и после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, а также при всех видах переломов плеча и пред­плечья, костей стопы и кисти. Противопоказаниями к наложению гипсовой повязки являются:

• повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов, невыяс­ненность жизнеспособности конечности;

• инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки);

• обширный глубокий ожог или отморожение;

• гангрена конечности на почве повреждения сосудов;

• значительный отек конечности; флебиты и тромбофлебиты всей конеч­ности.

Относительное противопоказание к наложению гипсовой повязки —опасность вторичного кровотечения.

Чтобы избежать его, перед наложением гипсовой повязки провизорно накладывают жгут на конечность.

Концы его выводят через окна, сделанные в повязке. При первых признаках кровотече­ния жгут затягивают.

Начальные признаки инфекционного осложнения (высокая температура, сдвиги со стороны периферической крови) не препятствуют применению гипсовой повязки.

Для сохранения гипсовой повязки:

• осторожно перекладывают раненого на жесткую поверхность;

• конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав и голень подкладывают подушки (помимо сохранения повязки это позволит избежать развития отека);

• обеспечивают условия ее постепенного высыхания. При наличии пер­вых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образовании пролежней повязку рассекают.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности ос­ложнений нельзя использовать другой метод лечения. Скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации. С биологической точки зрения более предпочтительны методы, не нано­сящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложне­ния. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направ­ленные на активизацию пострадавших.
При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего, дос­тигают сопоставления отломков и их прочной фиксации. Фиксацию чаще осуществляют путем металлического остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. При благоприятных условиях накла­дывают первичный шов. Если условия не позволяют наложить шов, проводят лечение перелома; после заживления раны и сращения перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных услови­ях:

• рана не имеет признаков гнойной инфекции, и после хирургической обработки на нее можно наложить швы;

• хирург в совершенстве владеет техникой шва нерва;

• хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травми­рованного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах — очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии.

Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70 %. Оказани­ем помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких правильных действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской по­мощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.