Зубочелюстные аномалии. Ортодонтические аппараты
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Копьевидный кламмер – также изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром 0,7 мм, на конце которой есть утолще- ние копьевидной формы (рис. 2.2). Стреловидный кламмер Шварца изготовляют как одно- так и двух зве- ньевым. Его выгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Он достаточно эластичен и хорошо укладывается в межзубные промежутки (рис. 21.1). Возможно изготовление многозвеньевого стреловидного кламмера Шварца (рис. 3.2). Сначала выгибают стрелы, соединяют их плечи, а потом из- готовляют тело и отростки. Если показано применение межчелюстной резино- вой тяги, то на медиальном плече выгибают крючок, направленный вперед, на дистальной – назад. Возможно соединение стреловидных кламмеров с зубодес- невыми пелотами. Рис. 3. Стреловидный кламмер Шварца -1, многозвеньевой стреловидный кламмер Шварца – 2 Треугольный двуплечий кламмер – подобен кламмеру Шварца, но более удобен в изготовлении. При этом стреловидную часть заменяют на треуголь- ную. Кламмер Адамса - наиболее универсальный и эффективный. Его исполь- зуют как на одиночно расположенные зубы, так и на зубы, которые расположе- ны в зубном ряде. Этот кламмер относят к группе кламмеров с точечным при- косновением плеча к поверхности коронки зуба. Такое расположение кламмера на вестибулярной поверхности коронки зуба в ее пришеечной области обеспе- чивает надежную фиксацию съемного пластиночного ортодонтического аппа- рата. Кламмер прижимает зуб к базису ортодонтического аппарата и препят- ствует отклонению опорных зубов и повороту их вокруг оси. Располагают кламмер Адамса на первых молярах временного или постоянного прикуса и премолярах. Тело кламмера должно располагаться над контактным пунктом в углуб- лении между рядом расположенными зубами, пересекая зубной ряд. Существу- ет несколько разновидностей кламмеров Адамса: одиночный, с одним фикси- рующим выступом, двойной (чаще изготовляют на центральные резцы), с крючком для межчелюстной тяги, с припаянными горизонтальными трубками для лицевой дуги, с отростками и т.д. 11 Петлевидный кламмер – изготовляют таким же образом, как и обычный круглый гнутый кламмер, но на конце плеча делают одну петлю размером 3-4 мм. Треугольный кламмер – его фиксирующий край имеет треугольную фор- му с длиной сторон 5 мм, сходящихся под углом 60 о Рис. 23. Треугольный кламмер Другие виды фиксации Зубоальвеолярная или зубодесневая фиксация по М.А. Нападову являет- ся комбинированной, так как состоит из проволочного каркаса и пластмассовых щитов, расположенных на альвеолярных отростках. Фиксация по М.А. Нападо- ву удобна тем, что в пластмассовых пелотах можно располагать разные вспо- могательные элементы (крючки для тяги, трубки для скользящей дуги Э.Г. Эн- гля (история), трубки для лицевой дуги и т.п.); она удерживает и стабилизирует ортодонтический аппарат опираясь на зубы и на альвеолярные отростки. Труд- ности при наложении аппарата с фиксацией по М.А. Нападову возникают при наличии зубов с хорошо выраженным экватором. Каппы могут быть пластмассовые или металличе- ские и также применяют в качестве фиксирующих эле- ментов. Каппа должна покрывать коронки опорных зу- бов и не травмировать десневой край и межзубные со- сочки. Пластмассовые каппы: чаще каппой покрывают по два временных моляра с каждой стороны зубного ря- да, при этом толщина каппы на окклюзионной поверх- ности должна обеспечить разобщение прикуса на фрон- тальных зубах с устранением обратного резцового перекрытия при мезиальном прикусе, или равняться 2 – 3 мм при открытом прикусе. 12 Металлические каппы. Если необходима каппа на большее количество зубов, ее можно изготовить из отдельных звеньев (по 3–4 зуба) и соединить их пайкой. Каппу по показаниям можно изготовить из сплавов металлов методом литья. Коронки широко применяют для фиксации несъемных ортодонтических аппаратов, а также для разобщения прикуса. Ортодонтические коронки изго- товляют из обычных или тонкостенных металлических гильз (толщиной 0,15– 0,18 мм) по общепринятым правилам. Ортодонтические коронки отличаются от ортопедических тем, что граница коронки доходит до физиологической шейки зуба. Зубы под ортодонтические коронки не препарируются. Кольца в современной ортодонтической практике применяют чаще, чем металлические коронки. Они не разобщают прикус, позволяют следить за со- стоянием перемещаемых зубов, а также более эстетичны, их легче снимать чем ко- ронки. Чаще всего используются ортодон- тические кольца, изготавливаемые завод- ским путем по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зави- симости от стороны зубного ряда (левая или правая), а также от челюсти (верхней или нижней). Коронки, кольца обычно фиксируются на стеклоиономерные цементы (Fuji I, CX Plus, Q-GLASS Ortho), которые обладают химической адгезией, фто- ровыделением, биосовместимостью и низкой чувствительностью к влаге При плотном расположении зубов в зубном ряду для создания промежут- ков между зубами проводят сепарацию путем наложения эластичных колец. Рисунок 3 Ортодонтическое кольца 13 АППАРАТЫ МЕХАНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Механически действующими аппаратами называют такие, в самой кон- струкции которых заложен источник силы. Поэтому их называют ещё актив- ными, поскольку действующую силу развивают непосредственно сами аппара- ты. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, сила винта, эла- стичность резиновой тяги, лигатуры для фиксации зубов к дуге. Сила, развива- емая этими аппаратами, регулируется (дозируется) врачом. Механически-действующие аппараты бывают съемной и несъемной кон- струкции. К съемным механически-действующим аппаратам относятся пла- стинки с винтами, пружинами, вестибулярными дугами различной модифика- ции. К несъемным механически-действующим аппаратам относят аппараты Haas, Nance, McNamara, аппарат Quad Helix, Дерихсвайлера, брекет-систему. Внеротовые съемные аппараты Внеротовым съемным аппаратом является подбородочная праща с го- ловной шапочкой и резиновой тягой. Она применяется для задержки и измене- ния роста нижней челюсти при лечении мезиальной окклюзии зубных рядов (рис. 10.4). Опорой аппарата является затылок или шея. Аппарат применяется в 4–9-летнем возрасте, в период активного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги. Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка от- мечается химическим карандашом точка погонион, стрелкой – направление тя- ги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на не- го, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при ношении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах со- прикосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсорбентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбо- родочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала ниж- ний край челюсти на 2,0–2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется за- канчивать на уровне углов рта. 14 Для лечения тяжелых по степени выраженности зубочелюстных анома- лий обычно используется головная шапочка или шейная опора с лицевой дугой, которая имеет внутриротовую и внеротовую части (рис. 10.5). В зависимости от направления действующей силы возможно различное перемещение зубов. Действующая сила, направленная в сагиттальной плоско- сти, позволяет дистально перемещать зубной ряд. Такая необходимость возникает при лечении сагиттальных аномалий ок- клюзии. Сила, направленная вертикально, способствует задержке вертикально- го роста верхней челюсти, зубоальвеолярному внедрению. Сила, являющаяся равнодействующей двух сил (сагиттальной и верти- кальной), направленная к козелку уха, создает вращательный момент для верх- ней челюсти и позволяет производить зубоальвеолярное внедрение боковых зу- бов. Внутриротовые съемные аппараты Съемные пластиночные аппараты позволяют осуществлять наклонно- вращательное перемещение зубов, повороты зубов, перемещение зубов по вер- тикали. Применение пластиночных аппаратов показано при сужении зубных рядов (в трансверзальной плоскости), протрузии или ретрузии зубов в сагит- тальной плоскости, при аномалиях положения зубов: дистальном и мезиальном Рисунок 4 Подбородочная праща с шейным упором или головной шапочкой Рисунок 5 Лицевая дуга с головной шапочкой или шейным упором 15 положении, а также при оральном (нёбном или язычном). Пластиночные аппа- раты позволяют нормализовать форму и размер зубного ряда: расширять (в трансверзальной плоскости), удлинять и укорачивать (в сагиттальной плоско- сти). С помощью таких аппаратов осуществляют протрагирование и ретрагиро- вание передних зубов, а также дистальное или мезиальное перемещение зубов (по зубному ряду). Кроме того, возможна нормализация положения зубов при их вестибулярном или оральном положении. Пластиночные аппараты позволя- ют повернуть зуб вокруг своей оси при его тортоаномалии. Хороших результа- тов достигают и при применении пластиночных аппаратов с окклюзионными накладками при зубоальвеолярном удлинении боковых зубов, особенно верх- ней челюсти. Аппараты можно применять в любом возрасте, начиная с лечения детей с молочными зубами, однако оптимальный вариант – период раннего сменного прикуса, т.е возраст от 6 до 9 лет. Благоприятный эффект дают ортодонтиче- ские аппараты при применении слабых кратковременных сил средней величи- ны прерывистого действия. Положительным при применении съемных конструкций ортодонтиче- ских аппаратов является: 1. Возможность соблюдения гигиены полости рта. 2. Удобство гигиеничного ухода за ортодонтической конструкцией. 3. Возможность снять ортодонтический аппарат при появлении отрицательных проявлений (воспаление слизистой оболочки, травмирование десневых сосоч- ков и т.п.). 4. Простота и доступность активации как врачом, так и родителями пациента или самим пациентом. К отрицательным сторонам необходимо отнести: 1. Возможность недисциплинированных пациентов снять аппарат. 2. Возможность раздражающего действия пластмассового базиса ортодонтиче- ского аппарата на слизистую оболочку за счет действия остаточного мономера. 3. Невозможность пользования сложными конструкциями на протяжении суток (во время еды, школьных занятий и др.). 4. Недостаточная эффективность съемных ортодонтических аппаратов при сложных и резко выраженных деформациях прикуса, а также при лечении под- ростков и взрослых. В основе пластиночных аппаратов лежит базис аппарата, который рас- полагается в области небного свода (пластинка на верхнюю челюсть) или на альвеолярном отростке (пластинка на нижнюю челюсть). Базис пластинки изго- тавливается из пластмассы непосредственно на гипсовой модели (прямой спо- 16 соб) или моделируется из воска, после чего воск заменяется на пластмассу (не- прямой способ). В базис пластинки вводятся и фиксируются все элементы ор- тодонтического аппарата (винт, дуга, кламмер, пружина, петля). Базис прилега- ет к язычным или нёбным поверхностям зубов. В переднем участке базис на 2,0 мм ниже режущего края резцов, а в боковых участках на 2,0–3,0 мм ниже жева- тельных поверхностей зубов. Базис является: • местом фиксации всех элементов ортодонтического аппарата; • опорной частью съемного пластиночного ортодонтического аппарата который противодействует силе активных элементов (винтов, пружин), воздействующих на перемещаемый зуб; • опорной частью при передаче нагрузки на противоположный зубной ряд с по- мощью наклонной плоскости или накусочной площадки; • ретенционным устройством после окончания активного ортодонтического ле- чения. Требования к пластмассовому пластиночному базису: 1. Плотно охватывать оральные поверхности зубов. 2. Толщина воскового базиса не должна превышать толщину восковой базис- ной пластинки (2,0–2,5 мм). 3. Точно отвечать рельефу слизистой оболочки неба и альвеолярных отростков. 4. Фиксировать ортодонтический аппарат или зубной протез во время покоя и во время функций. 5. Передавать действие активных элементов на зубы и зубные ряды. Границы базиса съемного пластиночного аппарата зубного ряда верх- ней челюсти – при изготовлении базисной пластинки на верхнюю челюсть ба- зис аппарата покрывает небо, скаты альвеолярных отростков и небную поверх- ность зубов до уровня их жевательной поверхности (боковые зубы) и режущих краев (фронтальные зубы). Задний край базиса выравнивают по линии, которая соединяет дистальные поверхности последних моляров. Иногда свод неба за- крывают не полностью, чтобы базис имел меньшую площадь и не вызывал раз- дражение корня языка. Границы базиса съемного пластиночного аппарата зубного ряда ниж- ней челюсти – базисная пластинка на нижнюю челюсть кроме передней, боко- вой и задней имеет нижнюю границу, которая проходит в подъязычной области в месте перехода альвеолярного отростка в дно полости рта. Базис аппарата по- крывает скаты альвеолярных отростков до жевательной поверхности боковых и 17 режущего края фронтальных зубов. При наклоне боковых зубов в язычном направлении в этих областях базис ортодонтического аппарата утолщают с це- лью его следующей коррекции и припасовки в полости рта. Задняя граница проходит за дистальными поверхностями последних моляров. Во фронтальном участке базиса делают выемку для уздечки языка. Утолщение пластмассового базиса необходимо в аппарате на нижней че- люсти в нескольких ситуациях: между боковым резцом и первым премоляром (первым временным моляром), с оральной стороны в местах, где в дальнейшем будет происходить оральное перемещение отдельных или групп зубов и над пружинами. ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ ВИНТЫ Активным элементом пластиночного аппарата может быть ортодонти- ческий винт. Активация винта на полный оборот (360°) позволяет провести расшире- ние или удлинение зубного ряда или пере- мещение зуба до 1 мм. Левая и правая поло- вина пластинки перемещаются от средней линии распила пластинки на 0,4–0,5 мм. Ак- тивация винта на 1/4 оборота (90°) позволяет расширить зубной ряд на 0,1 мм на каждой стороне, полная его активация – на 6,0–8,0 мм. При равномерном сужении левой и пра- вой половины зубного ряд целесообразно применять расширяющую пластинку с расположением винта на уровне средин- ного нёбного шва. Если есть необходимость более интен- сивно провести трансверзальное расширение в области жевательных зубов, то ортодонти- ческий винт устанавливается в области мо- ляров (рис. 10.7), можно поставить два рас- ширяющих винта: один – в области клыков и премоляров и второй – в области моляров. При необходимости перемещения одного зуба или группы зубов изготав- Рисунок 6 СПА с сагиттальным распилом, винтом с двумя направляющими в проекции премоляров Рисунок 7Спа с сагиттальным распилом, вин- том с двумя направляющими в проекции моля- ров 18 ливается пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом (рис. 10.9). Ортодонтический винт может быть использован при перемещении зубов в сагиттальном направлении. Так, при нёбном положении верхних передних зубов применя- ется пластинка на верхнюю челюсть с секто- ральным распилом. При этом создается место для аномально расположенных клыков (рис. 10.11). Рисунок 9 СПА на верхнюю челюсть с секто- ральным распилом, скелетированным вин- том в проекции зубов 1.5, 1.4, 1.3 Рисунок 8 СПА на верхнюю челюсть с секторальным распилом к зубу 2.2 и скелетированным винтом Рисунок 10 СПА на верхнюю челюсть с секто- ральным распилом к зубам от 1.2 до 2.2, скеле- тированным винтом типа «салазки», располо- женным на листочке Рисунок 12 СПА с секторальным распилом и скелети- рованными винтами для дистализации зубов 1.6, 1.5 и 2.6, 2.5 Рисунок 11 СПА с секторальным распилом и скелетированным винтом для дистализации 2.6, 2.5 19 Необходимо помнить, что положение винта определяет направление действия силы, а вид распила в пластинке - направление действия силы на определен- ную группу зубов. Количество активаций винта и число оборотов винта определяют силу действия и расстояние, на которое перемещается зуб или группа зубов, а до- полнительные элементы могут усилить или ослабить действие винта. В случае анома- лий формы и размера зубного ряда одно- временно в сагиттальном и трансверзаль- ном направлении можно использовать ор- тодонтические винты, дающие нагрузку в двух и трех направлениях (рис. 10.15). В случае, когда имеется более значительное сужение в переднем участке зубного ряда, а в области моляров сужение минимальное, либо отсутствует, следует ис- пользовать СПА с сагиттальным распилом с веерообразным винтом (Планаса) в области клыков (премоляров) с петлей для ограни- чения расширения боковых участков зубно- го ряда или блокиратором в проекции моля- ров (рис.14). Для трансверазального расширения нижнего зубного ряда также исполь- зуются пластиночные аппараты с ортодонтиче- скими винтами с одной или с двумя направляю- щими, в зависимо- сти от выраженно- сти альвелярного отростка в подниж- нечелюстной обла- сти (рис. 10.16). Рисунок 13 СПА с трехстороним винтом (Берто- ни, Бертони-Соловейчика) Рисунок 14 СПА с сагиттальным распилом, веерооб- разным винтом (Планаса) и блокиратором Рисунок 16 СПА с сагиттальным распилом и винтом с одной направляющей Рисунок 15 СПА с сагиттальным распи- лом с винтом с двумя направляющими |