лекция 8 осложнения. Осложнения акупунктуры гемоперикард и пневмоторакс Введение
 Скачать 22.94 Kb.
|
|
Осложнения акупунктуры: гемоперикард и пневмоторакс Введение В последние десятилетия отмечается повышенный интерес к традиционной восточной медицине и, в частности, к акупунктуре. Этот метод, проверенный многовековой практикой, считается безопасным и достаточно эффективным в лечении целого ряда синдромов. Вместе с тем, недостаточная компетентность специалистов, практикующих акупунктуру, приводит к осложнениям, нередко очень серьезным, а в отдельных случаях фатальным. Вопрос осложнений акупунктуры в отечественной литературе освещен недостаточно. Данный обзор зарубежной литературы посвящен наиболее опасным осложнениям акупунктуры, а, точнее, последствиям ошибок иглоукалывания – гемоперикарду и пневмотораксу. Знание причин и условий развития, а также симптомов этих осложнений необходимы как специалистам, практикующим иглоукалывание, так и врачам скорой и неотложной помощи: первым для предупреждения осложнений и своевременного направления пациентов за экстренной медицинской помощью в случае их развития, а вторым - для своевременной диагностики и лечения осложнений. Обзор литературы Повреждение сердца и крупных сосудов с кровоизлиянием в полость перикарда является редким и опасным для жизни осложнением иглоукалывания. Возможно, как прямое повреждение этих образований во время иглоукалывания, так и их травма мигрирующими фрагментами обломанных акупунктурных игл. Осложнившая иглоукалывание тампонада сердца, впервые описанная в литературе, была следствием прямой травмы сердца акупунктурной иглой. Пациентка, которая самостоятельно, с целью лечения, вводила себе акупунктурные иглы, была найдена мертвой. На вскрытии обнаружено повреждение передней поверхности сердца на протяжении 3 мм, разрыв дистальной ветви левой передней нисходящей венечной артерии и гемоперикард – около 250 мл крови со сгустками. Тампонада сердца с летальным исходом, развившаяся сразу же после иглоукалывания, в случае Halvorsen T. B. с соавт., была результатом повреждения сердца акупунктурной иглой, которая проникла в переднее средостение пациента через врожденное отверстие в грудине, расположенное в проекции акупунктурной точки VC(J) 17. Следующие наблюдения демонстрируют особенности клинического течения, диагностики и тактики лечения тампонады сердца, развившейся после иглоукалывания. Внезапной брадикардией и потерей сознания сопровождалась тампонада сердца в случае, приведенном Kirchgatterer A. с соавт., после введения акупунктурной иглы в точку, которая расположена в области грудины между IV и V ребром. Больная поступила в отделение неотложной помощи с синусовой тахикардией, низким артериальным давлением и без сознания. Диагноз тампонады сердца с коллапсом правого предсердия и желудочка установлен по данным эхокардиографии. Перикардиоцентез и дренирование полости перикарда с эвакуацией 300 мл крови стабилизировали гемодинамические показатели. Когда объем кровопотери через дренаж достиг 1200 мл, а артериальное давление повторно снизилось, несмотря на гемотрансфузию, больной была произведена стернотомия, вскрыта сердечная сумка, из которой удалено еще около 1000 мл крови со сгустками. При ревизии на передней стенке правого желудочка обнаружено перфорационное отверстие до 3 мм в диаметре, которое было ушито и кровотечение окончательно остановлено. В случае тампонады сердца, приведенном Nieda S. с соавт., больной поступил в госпиталь через 11 часов после иглоукалывания с болями в области сердца и клиническими признаками шока. Флюороскопия показала наличие фрагмента акупунктурной иглы размером около 4 см, который располагался парастернально в левой половине грудной клетки. Во время экстренной торакотомии из полости перикарда удалено около 600 мл темной крови. Игла, которая пенетрировала перикард, была найдена и успешно удалена, а небольшая рана правого желудочка сердца, явившаяся источником кровотечения, ушита. Dwivedi S. K. с соавт. наблюдали психически больного пациента, у которого при обследовании случайно был обнаружен шум трения перикарда. Из анамнеза было установлено, что за четыре месяца до этого у пациента был трехдневный период болей в грудной клетке после самостоятельного введения себе акупунктурных игл. Эхокардиография показала наличие иглы в виде объекта высокой эхо-плотности и жидкости в переднем и заднем отделах сердечной сумки. Во время операции в стенке левого желудочка была найдена покрытая организованным тромбом игла, один конец которой располагался в полости перикарда между дистальными ветвями передней нисходящей и правой венечной артерий, а другой - в полости левого желудочка. Игла была удалена, послеоперационный период протекал без осложнений. Kataoka Н. J. описал больную с тампонадой сердца, которая в течение 10 последних лет периодически принимала акупунктурное лечение методом введения игл с последующим обломом и оставлением в мышцах их фрагментов. При поступлении – одышка, холодный пот, парадоксальный пульс с максимальным систолическим давлением 80 мм рт. ст.; сердечные шумы прослушивались, однако движение ребер при дыхании визуально не определялось. Компьютерной томографией грудной клетки были выявлены инородные тела (акупунктурные иглы), в том числе, и в проекции легких и сердца. Трансторакальная эхокардиография показала наличие массивного излияния в сердечную сумку. Пункция полости перикарда и удаление крови улучшили показатели гемодинамики, а наличие крови указало на травматическое происхождение тампонады сердца. Через неделю больная была прооперирована. При ревизии из полости перикарда удалено около 50 мл полужидкой крови, после чего глубоко в диафрагме была найдена и удалена акупунктурная игла, пенетрировавшая нижнюю стенку правого желудочка. Park J. H. с соавт. применили трансэзофагеальную эхокардиографию для контроля удаления акупунктурной иглы, ставшей причиной кровоизлияния в сердечную сумку и тампонады сердца. Известны сочетанные осложнения иглоукалывания. Так, в случае тампонады сердца, описанном Hasegawa J. с соавт., во время торакотомии было найдено повреждение легочной артерии мигрировавшим обломком тонкой акупунктурной иглы, что привело не только к тампонаде сердца, но и развитию гемоторакса. Cantan R. с соавт. описали случай двустороннего пневмоторакса с кровоизлиянием в сумку перикарда и брюшную полость. Резкая слабость, шок и неврологические нарушения развились у 25 летней пациентки во время сеанса акупунктуры. Неотложные реанимационные мероприятия, включая дренаж левой плевральной полости и пункцию сумки перикарда, восстановили дыхание и гемодинамику. Пневмоторакс, в отличие от тампонады сердца, представляет собой одно из наиболее частых осложнений иглоукалывания. При этом описаны случаи как одностороннего, так и двустороннего пневмоторакса, частичного и тотального, а также закрытого и напряженного пневмоторакса. В ряде случаев двусторонний напряженный пневмоторакс после иглоукалывания привел к летальному исходу. Так, Brettel H. F. приведен случай смерти женщины, страдавшей бронхиальной астмой, у которой двусторонний пневмоторакс развился после введения игл в точки акупунктуры, расположенные в области грудной клетки. В случае Iwadate K. с соавт. клинические признаки (боль в грудной клетке и одышка) двустороннего напряженного пневмоторакса появились вскоре после иглоукалывания, а смерть наступила 90 минутами позже. Развитие пневмоторакса, как правило, было результатом прямой травмы легкого иглой во время пункции, однако описаны и случаи повреждения легкого мигрирующими фрагментами акупунктурных игл. Так, Riedenauer W. B. с соавт. наблюдали пациента, который около 5 лет назад получал иглоукалывание по поводу посттравматических болей в области правого плеча и поступил в госпиталь в связи с остро возникшим нарушением дыхания. На рентгенограммах были выявлены пневмоторакс и фрагменты акупунктурных игл. Один из них, мигрировавший из мягких тканей, располагался в проекции грудной клетки, став причиной развития пневмоторакса. Фрагмент иглы был удален под видео контролем во время торакоскопии. Дренирование плевральной полости купировало симптомы нарушения дыхания. Локализацию точек акупунктуры, иглоукалывание которых осложнилось развитием пневмоторакса, а также первые клинические проявления, диагностику и тактику лечения этого осложнения демонстрируют следующие наблюдения. Тотальный левосторонний пневмоторакс, описанный Fraser R. M., стал причиной госпитализации пациентки, которая после иглоукалывания почувствовала резкую боль в левой половине грудной клетки, а спустя 30 часов у нее появилась выраженная одышка. При осмотре были найдены следы от иглоукалывания по заднему краю дельтовидной мышцы и над наружным краем ключицы. Рентгенологически был установлен тотальный пневмоторакс слева. По мнению автора, его развитие было связано с повреждением легкого иглой во время пункции одной из аккупунктурных точек надключичной области. Дренирование плевральной полости произвело быстрый терапевтический эффект. Иглоукалывание в точки акупунктуры, расположенные по задней границе надплечья, в случае Stack B. H., привело к пневмотораксу у больной, которая после введения одной из игл почувствовала резкую боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком вдохе. Рентгенологически установлен односторонний пневмоторакс, однако через два дня нарушения дыхания прошли самостоятельно. Авторы объясняют такое клиническое течение пневмоторакса незначительным повреждением легкого, медленным поступлением воздуха в плевральную полость и в небольшом объеме. Saifeldeen K., Evans M. наблюдали пациента, у которого после введения иглы в одну из точек акупунктуры в области лопатки внезапно появилась боль, которая затем постепенно усиливалась. Обратился за медицинской помощью в связи с нарастающей одышкой. При рентгенологическом исследовании найден односторонний пневмоторакс (около 5% объема легких). Ramnarain D., Braams R. описан случай двустороннего пневмоторакса, развившегося у женщины на следующий день после иглоукалывания точек, расположенных вдоль позвоночника. Больная поступила в ургентном порядке с жалобами на боли в грудной клетке и одышку. Выписана после успешного дренирования плевральных полостей. Развитие двустороннего пневмоторакса у пациентки, в случае Su J. W. с соавт., было вызвано пункцией акупунктурной точки V13, расположенной по паравертебральной линии на уровне промежутка между T3 и T4. Затруднение дыхания возникло вскоре после сеанса акупунктуры. Диагноз двустороннего пневмоторакса был подтвержден рентгенологически, и, при этом, напряженный пневмоторакс с одной стороны потребовал дренирования плевральной полости. Резкая боль у пациентки, усиливающаяся во время вдоха и выдоха, в случае Lee W. M. с соавт., возникла сразу же после удаления игл из паравертебральных точек на уровне лопатки. Рентгенологически установлен двусторонний пневмоторакс (около 15% легочной поверхности), который, вместе с тем, не привел к снижению оксигенации крови. В связи с появлением и последующим нарастанием одышки было проведено дренирование обеих плевральных полостей. Ritter H. G., Tarala R. приведены 3 случая пневмоторакса осложнившего акупунктуру. В первом случае женщина обратилась за медицинской помощью в связи с нарастанием дыхательной недостаточности после иглоукалывания точек, расположенных над ключицей. Рентгенологически был установлен двусторонний пневмоторакс (25 и 40% объема легких) с подкожной эмфиземой с одной стороны. В другом случае у больного после иглоукалывания в одну из точек спины появились тошнота и головокружение, а через 12 часов после сеанса - интенсивная боль в области грудной клетки. Рентгенологически установлен прогрессирующий двусторонний пневмоторакс, который потребовал дренирования обоих плевральных полостей. В третьем случае острая боль возникла у больной, страдающей бронхиальной астмой, во время введения иглы в одну из парастернальных точек. При обращении выявлен односторонний пневмоторакс, а плевральная полость дренирована. Характерным клиническим признаком пневмоторакса после иглоукалывания в пяти наблюдениях Terra R. M. с соавт. была боль в грудной клетке различной интенсивности. Авторы считают оптимальным методом лечения пневмоторакса дренирование плевральной полости. Правосторонний пневмоторакс, в случае Chauffe R. J., Duskin A. L., сопровождался острой одышкой, болями в грудной клетке и непродуктивным кашлем, которые появились у пациентки через несколько минут после сеанса иглоукалывания. В случаях пневмоторакса, описанных Vilke G. M., Wulfert E. A., боль в грудной клетке и одышка возникли у одного пациента в процессе иглоукалывания, а у другого - через 10 мин после его окончания. Следует отметить, что при иглоукалывании точек акупунктуры, расположенных в области грудной клетки, риск развития пневмоторакса увеличивается у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Двусторонний пневмоторакс у беременной, страдающей бронхиальной астмой, после иглоукалывания точек верхнего отдела спины описан Wright R. S. с соавт. Больная почувствовала сильную боль при введении одной из игл, которая не прекращалась в течение последующих трех часов. Появление выраженной одышки стало причиной обращения за неотложной помощью. Рентгенологически двусторонний пневмоторакс распознан ретроспективно, уже после дренирования плевральных полостей и эвакуации из них воздуха под давлением. Развитие пневмоторакса, в случае Carette M. F. с соавт., совпало по времени с имплантацией игл во время приступа бронхиальной астмы, перешедшего затем в астматический статус. Пневмоторакс с нарастающим нарушением дыхания после введения игл в точки, расположенные в области сердца, у больного эмфиземой легких был описан Morrone N. с соавт. Плевральная полость была дренирована, а дренажная трубка извлечена после полного расправления легкого. Обсуждение Приведенные случаи из практики показывают, что иглоукалывание аккупунктурных точек, которые расположены в области грудной клетки и смежных областях, может привести к таким опасным для жизни осложнениям как гемоперикард и (или) пневмоторакс. Причину таких осложнений усматривают в нарушении приемов иглоукалывания и незнании специалистами, практикующими акупунктуру, топографоанатомических взаимоотношений тканей, органов и других образований в точках акупунктуры, а также возрастных и индивидуальных особенностей их строения. Peuker E. T. с соавт., в частности, считают потенциально опасным иглоукалывание в ряд точек меридианов желудка, легких и почек (St(Е) 11 - St(Е) 13, Lu(Р) 2 K(R) 27), расположенные в над - и подключичной области, парастернальные точки меридианов почек - K(R) 22–27, точки меридианов желудка - St(Е) 12 – 18, расположенные по средне-ключичной линии, а также паравертебрально расположенные точки наружных ветвей меридианов мочевого пузыря - UB(V) 41-54). Введение аккупунктурных игл в эти точки даже на глубину 10-20 мм могут повреждать легкие. К прямой травме сердца может привести иглоукалывание точек K(R) 27 меридианов почек, а также точку CV(J) 17 переднего срединного меридиана при наличии аномального врожденного отверстия грудины. Отверстие расположено на уровне IV межреберья. Через него во время пункции игла проникает в переднее средостение. В связи с отсутствием костной преграды теряется контроль над глубиной введения иглы, что может дезориентировать и опытного специалиста. Следует учитывать и тот факт, что повышение воздушности легких у больных эмфиземой и бронхиальной астмой, особенно во время приступа, расширяет топографо-анатомические границы легких, повышая вероятность их повреждения. Следовательно, приступая к иглоукалыванию точек, расположенных в области грудной клетки и смежных областях, необходимо не только четко представлять расположение и взаимоотношения различных образований в области точек, но и оценить индивидуальные, половые и возрастные особенности строения, а также наличие или отсутствие патологических процессов в легких и аномалий развития грудной клетки. Smyth M. J. обратил внимание на еще один важный технический аспект иглоукалывания: при введении игл в точки с выраженным подлежащим мышечным слоем, они могут изменять глубину проникновения в ткани организма. Кроме того, смещение мышечных слоев относительно друг друга чревато обломом акупунктурных игл, фрагменты которых, мигрируя, могут повредить сердце, легкие и другие органы. Поэтому пациент при подозрении на облом иглы должен быть направлен на рентгенографию для определения локализации фрагмента. Рентгенологи, по мнению Gray R. с соавт., при обнаружении на рентгенограммах таких фрагментов, должны дать клиническую оценку этим фактам. Мигрирующие фрагменты акупунктурных игл необходимо удалить. Избежать повреждения легких и сердца можно, используя тангенциальное направление введения акупунктурных игл или неинвазивные методы воздействия на точки. Появление нехарактерного болевого синдрома в процессе иглоукалывания или вскоре после сеанса, а также других симптомов – падения артериального давлении, тахикардии, нарушения дыхания и др. свидетельствует о развитии осложнения, вероятнее всего связанного с повреждением сердца или легких. Такие пациенты должны быть срочно направлены в лечебное учреждение для уточнения диагноза. Врачи скорой и неотложной помощи при опросе больных с клиническими симптомами тампонады сердца или пневмоторакса должны обязательно выяснить, не принимал ли больной накануне или в прошлом иглоукалывание. В случае подтверждения (ренгенография, эхокардиография и др.) диагноза тампонады сердца или пневмоторакса - пункция полости перикарда в первом случае и дренирование плевральной полости в другом могут улучшить показатели жизненных функций. При недостаточной неэффективности пункций и в случае повреждения фрагментами игл сердца, крупных сосудов или легких – необходима торакотомия, удаление фрагментов игл, ушивание ран сердца и легких. Заключение Анализ данных литературы подтверждает мнение Riedenauer W. B. с соавт., которые полагают, что научные и клинические исследования акупунктуры в сочетании со стандартизацией лечебных процедур будут способствовать повышению эффективности лечения и предупреждению осложнений. |