Осложнение грыж живота. 03.10, 10.10 Осложнения грыж живота. Осложнения грыж Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора Клавдий Гален (129199 гг н.
 Скачать 136 Kb.
|
|
Осложнения грыж «Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора» Клавдий Гален (129-199 гг. н.э.) Осложнения грыж в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью (боязнь операции, надежда на самоизлечение) и при поздней диагностике. К осложнениям наружных грыж относятся: невправимость, ущемление, копростаз, воспаление, повреждения и новообразования грыж. Невправимость. Это самое распространенное осложнение грыж. Она возникает при длительно существующих грыжах из-за возникающих спаек между содержимым грыжевого мешка и стенкой грыжевого мешка. Причина образования спаек – хроническое воспаление стенок грыжевого мешка из-за постоянной травматизации грыжи. Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого, т.е. каких-либо органов брюшной полости в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. При невправимости вправление грыжевого содержимого в брюшную полость достичь не удается, хотя при этом симптомы ущемления или воспаления грыжи отсутствуют. Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лежа не исчезает и мало изменяет форму. Особенность невправимых грыж – положительный симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать их от ущемленных. Ущемление (incarceratio hernia) является наиболее опасным осложнением грыж. Недостаточная плановая санация грыженосителей – основная причина роста числа пациентов с ущемленными грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. При ущемлении в грыже какого-либо органа, как правило, нарушаются его кровообращение и функция. Частота - 8-20% больных с наружными грыжами. У женщин ущемленные грыжи встречаются чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают лица пожилого возраста. Наиболее часто ущемление возникает в паховых грыжах (в 50-60% случаев), немного реже - бедренных (20-30 % случаев), затем - пупочных грыжах (6-13%), грыжах белой линии живота, послеоперационных, диафрагмальных и т.д. У мужчин наиболее часто возникает ущемление паховых грыж, у женщин - бедренных и пупочных. Этиология и патогенез. Основным фактором, способствующим возникновению ущемления грыжевого содержимого является резкое повышение внутрибрюшного давления при поднятии тяжестей, сильном кашле, переедании и т.д. Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое и смешанное. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большого количества внутренностей из брюшной полости в грыжевой мешок через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического перенапряжения. В результате развивается кишечная непроходимость, так как вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость после нормализации внутрибрюшного давления вследствие узости грыжевых ворот и возникающего стойкого спазма окружающих мышц. Сдавление в узком кольце грыжевых ворот приводит к выраженному болевому синдрому, ишемии ущемленных органов, нарушению кровообращения и некрозу грыжевого содержимого. Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, кишечным содержимым. Отводящий отдел этой петли вследствие этого резко сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой и развивается странгуляционная кишечная непроходимость. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции. Для развития калового ущемления большое значение имеют нарушение кишечной моторики и замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. При каловом ущемлении характерно наличие широких грыжевых ворот, многочисленных сращений и рубцовых изменений грыжевого содержимого. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи или копростаза. Патогенез ущемления. Патологические изменения в ущемленном органе зависят: 1) от срока, прошедшего от начала ущемления; 2) степени сдавления ущемляющим кольцом. При этом ущемленные органы могут быть жизнеспособными и нежизнеспособными, т.е. некротизированными или же флегмонозно измененными. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом возникает странгуляционная кишечная непроходимость с развитием гиповолемического и болевого шока. При ущемлении кишечной петли в ней следует различать 3 участка, претерпевающие неравномерные изменения: приводящее колено, центральный отдел и отводящее колено. На месте сдавления кишечной петли в ущемляющем кольце на стенке кишки образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления и нарушением кровообращения. Наибольшие патологические изменения возникают в странгуляционной борозде и в центральном отделе ущемленной кишечной петли. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая центральный отдел ущемленной кишечной петли. Первоначально в ней из-за сдавления сосудов возникает венозный стаз, а затем развивается артериальная ишемия, разрывы мелких сосудов с кровоизлияниями в стенку кишки и сосудистый тромбоз. В просвет кишки начинается пропотевание плазмы. Это приводит к увеличению объема кишки, что еще больше усиливает сдавление сосудов брыжейки. Артериальная ишемия приводит к развитию некротических изменений в стенке ущемленной кишечной петли. Некроз начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и серозную оболочку. Транссудация жидкости из ущемленной петли в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, без цвета и запаха, а в дальнейшем инфицируется. В результате некроза петли кишки нарушается барьерная функция кишечника и поэтому микроорганизмы из просвета кишки свободно проникают через ее стенку. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, переходящее во «флегмону грыжевого мешка». Ущемленный орган быстро некротизируется и подвергается деструкции. В дальнейшем возможен прорыв грыжевой флегмоны наружу с образованием кишечного свища или в свободную брюшную полость с развитием гнойного перитонита. Таким образом, при позднем поступлении больного в стационар запущенная кишечная непроходимость с перитонитом, с одной стороны, и гангрена ущемленной кишки, с другой. практически не оставляют больному шансов на выздоровление. Наряду с типичными (прямыми) формами ущемления (ущемление изолированной петли кишки) встречаются особые виды ущемлений, при которых часто допускаются диагностические и тактические ошибки. I. Ретроградное (incarceracio retrograda) W-образное или обратное ущемление. При этом в грыжевом мешке могут располагаться две неизмененные петли кишки, а связывающая их патологически измененная петля кишки находится в брюшной полости. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной петли. Развивается некроз стенки этой кишечной петли с развитием перитонита. Диагностика сложная и часто запоздалая. II. Пристеночное или Рихтеровское ущемление (Richter (1785). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противоположном брыжеечному краю кишки. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки. Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов механической непроходимости кишечника, так как продвижение содержимого по кишечнику не нарушается. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота). Пристеночные ущемления трудно диагностируются и распознаются в основном во время операции, предпринятой по поводу кишечной непроходимости или перитонита. Разновидностью пристеночного ущемления является грыжа Литтре, которая характеризуется ущемлением дивертикула Меккеля подвздошной кишки в паховой или бедренной грыжах. Клиническая картина может быть недостаточно выражена. Однако со временем, так же как и при других видах ущемления, могут наблюдаться последовательно все степени изменения дивертикула вплоть до омертвения и перфорации, образования абсцесса и флегмоны передней брюшной стенки при запоздалой хирургической помощи. Особенностью этого ущемления является то, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. III. Ложное ущемление – состояние, когда при остром заболевании одного из органов брюшной полости развивается симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления (грыжа Брока). Так, при возникновении острого аппендицита у больного с грыжей, воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, трудновправимым, что и соответствует признакам ущемления. Если в этом случае операция будет ограничена только грыжесечением и причина перитонита не будет устранена путем широкой лапаротомии, то больной может погибнуть в результате диагностической ошибки. С другой стороны, ложные ущемления следует дифференцировать от заболеваний органов и тканей в области мошонки или грыжевого мешка, которые могут быть приняты за ущемление. К таким нужно отнести: воспаление, перекручивание неопустившегося яичка, остро развившиеся кисты семенного канатика и водянки яичка, гнойное воспаление кист грыжевого мешка, первичное воспаление тканей вокруг мешка и самого грыжевого мешка. Гарантией от подобной ошибки служат только подробный осмотр и внимательное обследование больного. IV. Вторичные ущемления - это когда под влиянием тех же причин, развившихся в брюшной полости, происходят истинные ущемления существующих наружных грыж брюшной стенки. V. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. Причиной внезапного появления грыжевого выпячивания с ущемлением его является резкое повышение внутрибрюшного давления при значительных физических напряжениях, натуживании. При внезапно появившихся грыжах в анамнезе нет никаких указаний на какие-либо признаки грыж. Также может не быть жалоб и на болевые ощущения в участках, типичных для грыж. Диагностика и клиника ущемленной грыжи. При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого хирургического больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж. Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Из анамнеза выясняется, что у больного, имеющего грыжу, по ходу грыжевого выпячивания появилась резкая боль в момент физического напряжения, которая не стихает. Признаками ущемленной грыжи являются: а) резкая боль; обычно она появляется в месте ущемления, но она может ощущаться и в отдаленных от грыжевых ворот местах. Характер боли может быть различным в зависимости от того, какой орган ущемлен. При ущемлении кишечной петли боль схваткообразная. Обычно больной беспокоен, кричит, стонет от болей. Боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью нервных элементов. Часто возникает рвота, нередко повторная, после которой интенсивность болей мало изменяется. Кожные покровы бледные, отмечается тахикардия, может быть снижение артериального давления. б) невправимость грыжи; Больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание с момента появления болей перестает вправляться в брюшную полость. в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его размеров нередко отмечают сами больные при ощупывании и попытке произвести вправление. г) отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). В случае положительного симптома кашлевого толчка при обычной грыже хирург ощущает увеличение грыжи, а при ущемлении этого нет. Обследование. При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положении тела больного. Иногда при пальпации живота удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости. Пальпаторно выпячивание в области грыжевых ворот резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Перкуторно над ущемленной грыжей обычно определяется притупление за счет грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит). При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. В диагностике помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости. Косвенным признаком ущемления полого органа, является визуализация в брюшной полости петель кишечника с характерными для кишечной непроходимости признаками (расширение петель кишки, уровни жидкости и т.д.). Клиника. Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом ущемлении. В ее течении выделяют три периода: первый - болевой (шоковый), второй - мнимого благополучия, третий - разлитого перитонита. Дифференциальная диагностика. Ущемление грыжи требует проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний: 1) с неправимыми грыжами; 2) с паховым лимфаденитом; 3) с натечным абсцессом; 4) с метастазами опухолей; 5) ложным ущемлением; 6) тромбозом вен, локализующихся в области грыжевого мешка; 7) опухолями и водянкой яичка. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр и дополнительные методы обследования. Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Тактика при сомнительном диагнозе. В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое - либо заболевание. Снижение процента диагностических ошибок возможно при применении ультразвукового и рентгенологического методов исследования. В трудных для диагностики случаях может быть использована лапароскопия. При лапароскопии можно выявить абсолютный признак ущемления – фиксированное внедрение органа в грыжевые ворота. К косвенным признакам относится расширение приводящей петли, перитонеальный экссудат. Лечение ущемленной грыжи. Единственно правильным методом лечения больных с ущемленной грыжей является срочная операция, которая должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления. Чем раньше с момента ущемления производится оперативное вмешательство, тем благоприятнее его исход. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Догоспитальный этап. 1. При подозрении на ущемление грыжи больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургический стационар на носилках в положении лежа на спине. 2. Противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода. 3. Запрещается насильственное вправление ущемленной грыжи как на догоспитальном этапе, так и в стационаре из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям с последующим развитием перитонита. Насильственные вправления могут сопровождаться также такими тяжелыми осложнениями, как травма брыжейки кишки, разрыв самой кишки, кишечное кровотечение, отрыв грыжевых ворот от брюшной стенки с развитием ложного (мнимого) вправления. Под ложным (мнимым) вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В случаях мнимого вправления клиническая картина ущемленной грыжи хотя и сохраняется, но из-за отсутствия грыжевого выпячивания или его уменьшения можно ошибиться в диагностике. Однако резкая болезненность при исследовании области грыжи, продолжающееся тяжелое состояние больного и анамнестические данные, указывающие на попытку самостоятельного насильственного вправления грыжи, дают основание установить диагноз мнимого вправления и в экстренном порядке оперировать больного. Стационарный этап предусматривает: 1. Установление диагноза заболевания 2. Проведение дифференциальной диагностики 3. Выполнение лабораторного обследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям. 4. Осуществление инструментальных исследований: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. 5. Консультация терапевта и анестезиолога, в случае необходимости – эндокринолога. Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции Консервативное лечение ущемленной грыжи допустимо лишь в исключительных случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующей патологии, и с момента ущемления прошло не более 2 часов. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость в условиях хирургического отделения. Перед вправлением грыжи больному делают инъекции атропина, промедола, опорожняют мочевой пузырь и желудок, выполняют очистительную клизму теплой водой, горячую ванну. Проводят местную анестезию мягких тканей в окружности грыжевых ворот. После этих мероприятий, если грыжа самостоятельно не вправляется, больного укладывают на кушетку с приподнятым тазом и легкими поглаживающими движениями пытаются вправить содержимое грыжи в брюшную полость. Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. В случае самостоятельного вправления ущемленной грыжи на дому, во время эвакуации в лечебное учреждение или в приемном отделении больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургический стационар и оставлен под наблюдение хирурга. В таких случаях всегда нужно предполагать наличие необратимых изменений в ущемленном органе, которые после вправления грыжи могут привести к его деструкции и возникновению тяжелых осложнений. В сомнительных случаях для уточнения диагноза показана лапароскопия. Если за время наблюдения в течение двух суток у больного повышается температура тела, сохраняется боль в животе, парез кишечника, то еще до появления симптомов раздражения брюшины и интоксикации производят экстренную срединную лапаротомию. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству, таких больных следует оперировать через несколько дней в плановом порядке, т.к. имеется опасность повторного ущемления. Спонтанное вправление грыжи может произойти во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции – лапаротомии через грыжевые ворота с ревизией петли, подвергшейся ущемлению. Предоперационная подготовка. Ее начинают с момента поступления больного в стационар. Она направлена на борьбу с шоком, интоксикацией, нарушениями водно-электролитного и других видов обмена, ацидозом, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Операцию необходимо производить как можно быстрее, так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвения кишки. Длительность обследования и предоперационной подготовки не должны быть более 1 часа. Интенсивную терапию продолжают во время операции и в послеоперационном периоде. Непосредственная подготовка заключается в катетеризации мочевого пузыря, подготовке операционного поля, аспирации из желудка, проведении инфузионной терапии. Оперативное лечение. Основной целью операции является срочное устранение ущемления органов путем рассечения грыжевых ворот Обезболивание. Операции при ущемленных грыжах выполняются под местной, перидуральнной анестезией, либо под интубационным наркозом в зависимости от конкретной ситуации. Интубационный наркоз настоятельно необходим при тяжелом состоянии больного в случаях кишечной непроходимости и перитонита. При отсутствии флегмоны грыжевого мешка и перитонита операция выполняется под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжевого содержимого. С этой же целью запрещается введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов до момента вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа. Особенности операции при ущемленной грыже. Первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже являются быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание его ускальзывания в брюшную полость. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, грыжевые оболочки и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом в рану изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость - «грыжевая вода». Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ущемленный орган осторожно извлекается из него и удерживается ассистентом с помощью влажных марлевых салфеток. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца, обследование ущемленного органа и оценку его жизнеспособности. Если ущемленная петля кишки ускользает в брюшную полость во время выполнения операции, то следует расширить оперативный доступ, т.е. произвести герниолапаротомию. Это позволяет осуществить ревизию брюшной полости и осмотреть прилежащие петли тонкого кишечника. Особо следует помнить о возможности ретроградного ущемления. При невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана широкая лапаротомия. Срединную лапаротомию при ущемленной грыже выполняют в следующих случаях: 1) в брюшной полости имеется выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области; 2) когда необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза; 3) когда выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки; при флегмоне грыжевого мешка; когда диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость Оценка жизнеспособности. Жизнеспособная кишка имеет розовый цвет, перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют, отсутствует странгуляционная борозда. Если петля кишки посинела, то ее согревают теплыми влажными салфетками, смоченными физиологическим раствором, в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Восстановление нормальной окраски, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки свидетельствует о ее жизнеспособности. Жизнеспособный кишечник возвращают в брюшную полость и затем приступают к пластике грыжевых ворот. У ряда больных в ходе операции обнаруживают петли кишки с признаками нежизнеспособности. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловным показанием к ее резекции служат: темная окраска, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. В таких случаях с целью предупреждения перитонита и смерти больного выполняют резекцию кишечника. Кроме измененного участка кишки подлежит удалению не менее 40 см приводящего и 20 см отводящего отрезков кишки, кажущихся внешне совершенно неизмененными. Это несоответствие объясняется тем, что приводящий отдел страдает гораздо больше, чем отводящий. Прибегают к наложению анастомоза «бок в бок» или «конец в бок». Операция завершается перевязкой шейки грыжевого мешка, пластикой грыжевых ворот. Тактика лечения крайнетяжелых больных. У престарелых больных, доставленных в стационар поздно, в состоянии тяжелой интоксикации и перитонита, наиболее щадящим и надежным способом является двухмоментное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию, резекцию измененного участка кишки и формирование двуствольной илеостомы. (После резекции толстой кишки наиболее целесообразным способом окончания операции является формирование колостомы). Второй момент – восстановление непрерывности кишечника, который проводится обычно через 2-3 мес. после ликвидации явлений перитонита и улучшения состояния больного. Тактика при ущемлении гигантской послеоперационной грыжи. При ущемленной гигантской послеоперационной грыже необходимо ликвидировать ущемление путем рассечения ущемляющего кольца, пластику грыжевых ворот не производить. Повторное оперативное вмешательство – пластика передней брюшной стенки производят через 3-6 мес. Возможности эндовидеохирургической технологии при ущемленых грыжах С каждым годом видеолапароскопическая техника все чаще используется в повседневной хирургической практике, находя при этом и новые области применения. В частности, эндовидеохирургическая технология позволила рационализировать диагностическую лечебную тактику при ущемленных грыжах. Выделяют следующие группы обстоятельств, являющихся показаниями к лапароскопии: 1) самопроизвольное или случайное ятрогенное вправление грыжи спустя более 2 ч с момента ее ущемления. Согласно общепринятой тактике, в таких случаях показана диагностическая лапаротомия для исключения некроза органа, подвергшегося ущемлению. Альтернативой диагностической лапаротомии является лапароскопия, способная оградить больного от излишней травмы; 2) необходимость дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи или же диагностика другой хирургической патологии, требовавшей оперативного лечения; 3) неясная причина симптомов острой хирургической патологии; 4) сомнения в жизнеспособности ущемленной кишки, от резекции которой во время первой операции воздержались. Лечение в послеоперационном периоде. Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении. Это обусловлено, с одной стороны, тяжелым состоянием больных, с другой, преклонным возрастом большинства пациентов. Первоочередными задачами после операции по поводу ущемленных грыж живота являются: 1) борьба с интоксикацией и обезболиванием; 2) подавление инфекции; 3) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы; 4) восстановление функции желудочно-кишечного тракта; 5) борьба с перитонитом. В послеоперационном периоде необходимо по показаниям проводить: 1) ежедневные перевязки, местное лечение раны, уход за дренажами; 2) антибиотикотерапию в течение 5-6 суток; 3) ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Применение такого лечебного комплекса повысит вероятность первичного заживления раны. При больших грыжах для более полной эвакуации раневого отделяемого следует применить вакуумное дренирование. Этот метод позволяет осуществить постоянное удаление раневого секрета. При пахово-мошоночных грыжах мужчинам необходимо в послеоперационном периоде носить тугие хлопчатобумажные плавки для поддерживания мошонки. Ранняя активизация больных является достаточно надежной профилактикой тромбоэмболии. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают из стационара на 7-8 сутки после операции по поводу ущемленных паховых, бедренных, параумбиликальных и грыж белой линии живота и на 14-18 сутки после операции при рецидивных и послеоперационных грыжах. Длительность временной нетрудоспособности (обычно 3-4 недели) и режим труда после выписки из стационара определяется характером операции, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. В течение одного месяца надо избегать подъема тяжестей более 5 кг, а затем можно постепенно увеличивать нагрузки до привычных. Надо исключить резкие сгибательные и разгибательные движения, стараться избегать постоянного напряжения мышц брюшного пресса. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 6 месяцев, а при рецидивных и послеоперационных грыжах 10-12 месяцев. Прогноз. При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0-1,5%. В случаях резекции ущемленной кишки летальность возрастает до 10-15%, а при флегмоне грыжевого мешка превышает 25%. Из причин, способствующих летальности, преобладают поздняя обращаемость, ошибки врачей на догоспитальном этапе и в ходе операции, тяжесть сопутствующих заболеваний. Основные причины смерти больных с ущемленными грыжами в послеоперационном периоде интоксикация в результате разлитого гнойного перитонита, острая легочно-сердечная недостаточность и тромбоэмболические осложнения. Причиной перитонита помимо несостоятельности анастомоза и некроза кишки является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. При появлении перитонита в послеоперационном периоде показано раннее повторное оперативное вмешательство. Особенности проведения хирургического вмешательства при флегмоне грыжевого мешка. При осложнении ущемления грыжи флегмоной выполняется двухэтапная операция. Оперативное вмешательство начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общим обезболиванием. Наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа. Если ущемлена кишка, то выключение ущемленной петли кишки выполняют путем пересечения приводящего и отводящего отделов в пределах здоровых тканей (резекция 40 и 20 см), а затем накладывают между ними анастомоз. Концы ущемленной кишки, подлежащей удалению, зашивают наглухо. Производят санацию брюшной полости и, при наличии показаний, ее дренируют. Лапаротомная рана ушивается. Вторым этапом разрезом над грыжевым выпячиванием вскрывается флегмона. Некротизированная ущемленная кишечная петля вытаскивается из брюшной полости после рассечения грыжевых ворот и удаляется через этот разрез. Грыжевой мешок из окружающих тканей не выделяют, его прошивают у основания, перевязывают и иссекают, а рана остается открытой и дренируется. Пластику грыжевых ворот в этих условиях (в связи с гнойной инфекцией) проводить нельзя, так как в дальнейшем нередко развивается тяжелая флегмона брюшной стенки. Она выполняется через 2 – 3 месяца после операции, произведенной по поводу флегмоны грыжевого мешка. Образование кишечного свища показано при «операции отчаяния» у тяжелобольных, когда резекция невозможна. В послеоперационном периоде проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При ущемлении гигантских вентральных грыж одновременное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого представляет большую опасность ввиду стойкого пареза кишечника, повышения внутрибрюшного давления с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. В этих случаях показана также двухэтапная операция. На первом этапе рассекают ущемляющее кольцо при жизнеспособной петле кишки, грыжевой мешок, кожу тщательно ушивают. Второй этап – пластику брюшной стенки выполняют в отсроченном порядке. При ущемленных грыжах сложные пластические операции на брюшной стенке противопоказаны в виду опасности инфицирования операционной раны. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Затем проводят пластику грыжевых ворот. Во втором случае при некрозе стенки мочевого пузыря проводят резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. Копростаз. Копростаз, или каловый застой (obstructio herniae), наблюдается тогда, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка с резко пониженным тонусом ее кишечной стенки. Это осложнение особенно часто встречается при невправимых грыжах, и как правило, у пожилых, тучных больных, ведущих малоподвижный образ жизни, склонных к запорам. Поводом к копростазу служат нарушения в диете (обильная еда, мясная диета). Симптомы. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, задержкой стула и газов, болями, тошнотой, недомоганием, т.е. клиникой обтурационной кишечной непроходимости. Диагностика. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка определяется. При пальпации грыжевого содержимого удается определить образования, представляющие собой плотные каловые массы в просвете толстой кишки. Обычно полная непроходимость кишечника не наблюдается. Лишь в запущенных случаях присоединяются сильные боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, иногда с каловым запахом, развивается картина обтурационной кишечной непроходимости. Лечение. Лечение при копростазе консервативное и заключается в освобождении толстой кишки от содержимого. Легкий массаж грыжевого выпячивания, сифонные клизмы в большинстве случаев дают успех. После частичного вымывания каловых масс из кишки грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму вплоть до полной ликвидации явлений копростаза. Применение слабительных недопустимо, так как возникающее при этом перерастяжение приводящей петли способствует переходу копростаза в каловую форму ущемления грыжи. В запущенных случаях и при отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство – грыжесечение. Воспаление грыжи (inflammatio herniae). Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка и наблюдается при следующих ситуациях: 1) при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка. При гнойном воспалении, в частности червеобразного отростка, находящегося в грыжевом мешке, воспалительный процесс может перейти на всю толщу стенки грыжи с развитием флегмоны грыжевого мешка и брюшной стенки. В грыжевом мешке может также наступить перфорация органов, это также может стать причиной воспаления грыжи. Воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным и даже гнилостным. Воспаление грыжи следует дифференцировать с ущемлением; 2) в результате проникновения гнойного экссудата из брюшной полости; 3) при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов и органов, расположенных в непосредственной близости (фурункул, мацерация кожи в результате ношения бандажа). Клиника. Местными симптомами воспаления являются: боли в области грыжевого выпячивания, припухлость, отечность, покраснение кожных покровов. У больного могут наблюдаться повышение температуры тела, общее недомогание, диспептические расстройства, тошнота, задержка стула и газов. При развитии гнойного процесса грыжевое выпячивание становится резко болезненным, отечным, пастозным или инфильтрированным, горячим на ощупь. Кожные покровы над ним гиперемированы, возникает реакция региональных лимфатических узлов. Развиваются и быстро нарастают симптомы общей интоксикации. Лечение. Если причиной инфицирования являются воспалительные процессы на кожных покровах, лечение, как правило, начинается с проведения местного лечения (антибиотики, обезболивающие средства, физиотерапия). В случае гнойного воспаления грыжевых оболочек показано их широкое рассечение и дренирование. В остальных случаях необходима экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка. В дальнейшем, через 2-3 мес после выписки из стационара, рекомендовать произвести грыжесечение в плановом порядке. Хроническое воспаление грыжи может быть следствием постоянной травматизации грыжи и сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи. Повреждения грыж отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызвать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке. Новообразования грыж встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Вопросы для самоконтроля Осложнения грыж: невправимость, ущемление, воспаление. Типы ущемления: эластическое, каловое. Особые виды ущемления: ретроградное, пристеночное и грыжа Литтре. Ложное ущемление. Клиника и диагностика ущемленной грыжи. Дифференциальная диагностика ущемленной грыжи. Ложное, или «мнимое» вправление. Консервативное лечение ущемленной грыжи. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Оперативное лечение ущемленных грыж. Признаки нежизнеспособности кишки. Флегмона грыжевого мешка. Тактика хирурга при ущемлении скользящей грыжи. Повреждения и новообразования грыж. |