сро 2. Осложнения наркоза и посленаркозного периода. Профилактика
 Скачать 42.15 Kb.
|
|
ГКП на ПХВ «Высший медицинский колледж» акимата г.Нур-султан Реферат на тему: «Осложнения наркоза и посленаркозного периода. Профилактика»Выполнила: студент 1 курса 112 с/д бак Артыкпаева Д.С. Проверила: Джантемирова Е.К. Дисциплина: «Сестринский уход при острых заболеваниях» 2021год План:Введение Причины Осложнения наркоза, профилактика осложнений Осложнения после эндотрахеального наркоза Первая помощь при механической асфиксии Профилактика Положение больного на операционном столе Литература Введение Периоперационные осложнения и летальность могут быть сопряжены с предоперационным состоянием больного, хирургическим вмешательством и анестезией. Классификация ASA позволяет количественно оценить риск периоперационных осложнений в зависимости от предоперационного состояния больного. В некоторых исследованиях предпринимались попытки количественной оценки риска в зависимости от отдельных состояний и заболеваний (например, от предшествующего инфаркта миокарда). Отметим, что любая схема, не учитывающая характера операции и вида анестезии, не позволяет достаточно полно оценить периоперационный риск. Так, у больного с инфарктом миокарда в анамнезе (3 класс по ASA) резекция легкого сопряжена с большим риском осложнений, нежели операция по поводу паховой грыжи. Прием пищи незадолго до операции повышает риск периоперационных осложнений. В предыдущих главах обсуждались осложнения, характерные для отдельных сопутствующих заболеваний и видов хирургических вмешательств. Все еще встречаются осложнения, обусловленные ошибками при проведении анестезии. В этой главе рассматривается распространенность, причины и профилактика осложнений анестезии. Кроме того, обсуждаются осложнения, обусловленные положением больного на операционном столе, внутрибольничной инфекцией, аллергией на лекарственные препараты и латекс. Отдельный раздел посвящен профессиональным вредностям в анестезиологии: рассматриваются длительное воздействие следовых концентраций анестетиков, риск инфекций, злоупотребление лекарственными препаратами, воздействие рентгеновского облучения. 1. Причины Осложнения анестезии можно разделить на предотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смертельные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также неблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного. Исследованиями обнаружено, что большинство случаев, сопряженных с анестезией смертей и тяжелых осложнений, являются предотвратимыми. Причиной предотвратимых осложнений анестезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 1),реже — неполадки в работе оборудования (табл. 2). К сожалению, люди (в том числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать ошибки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что предотвратимое осложнение не является синонимом некомпетентности. Наиболее распространенные человеческие ошибки, являющиеся причиной предотвратимых осложнений анестезии Невыявленная разгерметизация дыхательного контура Ошибочное введение лекарственного препарата Ошибки в обеспечении проходимости дыхательных путей Ошибки при управлении наркозным аппаратом Ошибки при проведении инфузионной терапии Рассоединение линии для внутривенной инфузии В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную вентиляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную интубацию пищевода. Разгерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединением коннектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые наркозные аппараты тревожная сигнализация снижения давления в дыхательном контуре, а также капнографический мониторинг. Наиболее распространенной причиной интраоперационной остановки сердца является гипоксия, обусловленная неадекватной вентиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введения миорелаксантов. Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии Дыхательный контур Мониторы Аппарат ИВЛ Наркозный аппарат Ларингоскоп Некоторая доля человеческой ошибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркозным аппаратом: непреднамеренный поворот рукоятки вентиля подачи газов, неправильные настройки испарителей, нарушения централизованной подачи газов; незамеченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят другой; в США и Западной Европе это чаще всего бывают при использовании миорелаксантов и ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепутать лекарственные препараты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Иногда ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой дозы лекарственного препарата. На анестезиологическом столике должны находиться только необходимые для данной анестезии шприцы и ампулы с лекарственными препаратами. Шприцы должны быть четко промаркированы. Во избежание ошибок с дозой каждый лекарственный препарат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации. Еще одно обобщение, которое можно сделать относительно тяжелых осложнений анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми стандартными факторами (табл. 1). Например, обычная предоперационная проверка оборудования и обучение персонала работе с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью устранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудования. Такая ошибка, как интубация пищевода, может послужить причиной тяжелого гипоксического повреждения мозга, если долгое время остается нераспознанной из-за неадекватного мониторинга или недостатка бдительности. Другой тип человеческой ошибки состоит в игнорировании наиболее критической проблемы из-за фиксации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационная ошибка). Многие несчастные случаи в анестезиологии обусловлены сочетанием неблагоприятных обстоятельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок). ТАБЛИЦА 1. Факторы, сопряженные с человеческими ошибками и неисправностью оборудования
2. Осложнения наркоза, профилактика осложнений Их не мало! Осложнения во время наркоза могут возникать из-за неправильной техники проведения анестезии или влияния анестезирующих средств на жизненно важные органы и в послеоперационном периоде. Одно из таких осложнений – рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего может возникнуть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, сопровождающийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасной может стать регургитация– пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза с помощью маски при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям, часто со смертельным исходом. Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом необходимо умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить метод Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. Если появилась рвота, необходимо быстро удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо больному принять горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Следует вести наблюдение за больным. При любом виде наркоза наиболее тяжелым осложнением является прекращение дыхания – асфиксия. Она может быть результатом: ü механической закупорки (обтурации) дыхательных путей; ü аспирационной асфиксии ( рвотные массы, инородные тела, слизь, слюна, кровь); ü ларингоспазма – возникает при гипоксии, раздражении слизистой гортани анестетиком, кровью,рвотными массами, рефлекторно при поверхностом наркозе в травматические моменты операции; ü бронхоспазма – возникает при наркозе барбитуратами,введении фентанила, прозерина без атропина, у лиц с бронхиальной астмой; ü паралича дыхательного центра при передозировке наркотического вещества –отмечается резкое угнетение дыхания или его остановка из-за паралича дыхательного центра; ü кашель при введении в наркоз из-за раздражения блуждающего нерва. Механическая асфиксия при масочном наркозе возникает при западении языка, западении нижней челюсти, при закупорке дыхательных путей слизью, кровью, рвотными массами, протезом, тампоном. Для профилактики аспирационной асфиксии пациенту за 12 часов до операции не разрешают принимать пищу. В экстренных случаях желудок опорожняют и промывают через зонд. Съемные зубные протезы извлекают до транспортировки больного в операционную. С целью предупреждения западения языка в дыхательные пути пациента при масочном наркозе устанавливают воздуховод. 3. Осложнения после эндотрахеального наркоза (при интубации трахеи): v механическая асфиксия может наступить при нарушении проходимости эндотрахеальной трубки (закупорке интубационной трубки мокротой, кровью, при перегибе ее, сдавлении ее извне зубами, тампоном; v повреждение клинком ларингоскопа слизистой оболочки рта, глотки, голосовых складок, гортани, поломка зубов; v попадание интубационнойтрубки в пищевод; v введение интубационнойтрубки не в трахею, а в один из бронхов; v посленаркозный отек голосовых связок, ларингиты и хрипота; v изъязвление слизистой оболочки глотки v регургитация- массивное затекание содержимого желудка в полость рта и дыхательные пути без рвотных движений при введении миорелаксантов 4. Первая помощь при механической асфиксии: Быстро раскрыть рот пациенту с помощью роторасширителя, вытянуть язык с помощью языкодержателя, освободить ротовую полость и вход в гортань от скопившейся слизи, слюны, крови, инородных тел и начать искусственное дыхание методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Асфиксия может развиться вследствие ларингоспазма или бронхоспазма. Первая помощь при ларингоспазме: внутримышечно атропин 0,1% - 1 мл, кислород, хорошее обезболивание; при бронхоспазме – атропин, метацин, скополамин эфедрин, димедрол, кортизон, ИВЛ При асфиксии, вызванной передозировкой наркотических средств, нужно тотчас же прекратить подачу анестетика и начать искусственную вентиляцию легких чистым кислородом. Ввести сердечнососудистые средства. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров – коразол, цититон, лобелин. Кашель при введении в наркоз – ускорить наступление хирургической стадии наркоза, усилив подачу анестетика Осложнения со стороны дыхательной системы могут происходить из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Это может быть связано с дефектами наркозного аппарата. Перед началом наркоза необходимо проверить функционирование аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (III уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких). Осложнения со стороны органов кровообращения.Снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: oгипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; oпередозировки наркотических веществ – барбитуратов, фторотана; oприменения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам. Для определения сердечного ритма нужен электрокардиографический контроль. Лечение проводится в зависимости от причины осложнения и включает ликвидацию гипоксии, снижение дозы наркотика, использование лекарственных средств хининового ряда. Остановка сердца становится самым опасным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неверный контроль за состоянием больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение состоит в незамедлительном осуществлении сердечно-легочной реанимации. Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела в результате влияния наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается восстановить температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него появляется озноб, который наблюдается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21–22 °C), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств. Отек головного мозга является следствием продолжительной и глубокой гипоксии в период наркоза. Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение возникает спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это является результатом долгого или неверного положения больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение проводится невропатологом и физиотерапевтом. Организация сестринского ухода непосредственное участие в наркозе и помощь врачу в выполнении всех манипуляций осуществляет сертифицированная (подготовка+диплом о переподготовке) медсестра-анестезистка. Дежурная медицинская сестра осуществляет подготовку пациента к наркозу, включая психологическую. За 30 минут до наркоза делает премедикацию, назначенную врачом-анестезиологом. При использовании миорелаксантов может возникнуть осложнение, называемое рекураризацией. Оно проявляется в том, что через какое-то время (в пределах 24 ч) после восстановления тонуса мышц и самостоятельного дыхания внезапно вновь наступает релаксация мышц и остановка дыхания. Причиной рекураризации являются передозировка препарата или кумуляция его при повторных введениях. При развитии рекураризации показаны экстренная повторная интубация трахеи, ИВЛ, переливание крови, введение антагониста –прозерина в/в 2-3 мл 0,05% р-р Для профилактики рекураризации после окончания операции и наркоза проводится декураризация путем введения вначале (атропин, метацин) и затем -прозерин.. 5. Профилактика Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяжелых осложнений анестезии: усовершенствование интраоперационного мониторинга и методик анестезии; улучшение образования анестезиологов; разработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальных программ управления риском. Усовершенствование мониторинга и методик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за больным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эргономичной организации рабочего места. Большинство осложнений возникает в ходе поддержания анестезии, а не во время индукции или пробуждения, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим методам исследования — осмотру, аускультации и пальпации. Инструментальные методы исследования и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анестезиолога. Основной задачей Общества анестезиологического образования (Society for Education in Anesthesia) является улучшение подготовки анестезиологов в резидентуре1. Конечно, образование должно продолжаться и после окончания резидентуры, поскольку появляются новые лекарственные препараты, методики анестезии, оборудование. Так, независимо от времени окончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомендуемыми стандартами интраоперационного мониторинга, протоколом проверки оборудования, порядком предоперационного обследования и послеоперационного ведения больного, протоколом передачи больного другому анестезиологу (табл. 2). Медико-юридические обязательства, регулирующие соблюдение некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов. Программы снижения риска и непрерывного улучшения качества, внедряемые на уровне отделении анестезиологии, позволяют снизить анестезиологическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенствования оборудования, постоянного образования и правильного управления кадрами. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит идентификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разработка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качества анестезиологического оборудования; внедрение стандартов конфиденциальности; оценка правильности проводимого лечения. Система улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантирует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивает постоянный мониторинг индикаторов качества. ТАБЛИЦА 2. Протокол передачи больного другому анестезиологу, содержащий всю необходимую информацию
6. Положение больного на операционном столе Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, большинство людей хорошо переносит вставание с кровати по утрам, но при ограниченном сердечном резерве оно может привести к головокружению или даже обмороку. Общая и регионарная анестезия подавляют компенсаторные реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положения тела, которые относительно безопасны в течение короткого промежутка времени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигаться в ответ на боль. Например, пациент, заснувший в состоянии алкогольного опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого сплетения. Подобным образом регионарная и общая анестезия подавляют защитные рефлексы и способствуют развитию различных повреждений. Постуральная гипотония является наиболее распространенным последствием изменения положения тела больного на операционном столе. Существует ряд мер, позволяющих снизить риск постуральной гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допускать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных параметров жизнедеятельности, больного следует вернуть в исходное положение; перед изменением положения тела нужно убедиться в отсутствии гиповолемии и при необходимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарственные препараты, необходимые для коррекции ожидаемой неблагоприятной реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотонии, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения положения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 3 подытожено, какое влияние на организм оказывают различные положения больного на операционном столе. Отметим, что эти данные представлены в общем виде и могут различаться в зависимости от ОЦК и сердечного резерва. Неправильное положение больного на операционном столе может быть причиной многих осложнений (табл. 4). Эти осложнения включают воздушную эмболию (необходимым условием является гиповолемия); ишемическое повреждение периферических нервов; некроз пальцев, обусловленный длительным сдавливанием и требующий ампутации. Существует ряд подходов, позволяющих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить толстый слой мягкого материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным столом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положение. Наконец, анестезиолог должен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с положениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больного создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспортировке и перекладывании). Предполагают, что выявляемое в послеоперационном периоде повреждение периферических нервов может быть обусловлено неправильным положением больного на операционном столе. Основным механизмом повреждения нервов обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавления высок, когда нерв проходит через замкнутое пространство, отграниченное плотными костно-фасциальными оболочками (синдром повышенного внутрифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального давления может возникать при кровотечениях в замкнутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не проведена хирургическая декомпрессия (фасциотомия), то высока вероятность некроза мышц, миоглобинурии и дисфункции почек. Проведенные на больших контингентах больных, исследования показали, что точная причина периоперационных повреждений периферических нервов часто остается неизвестной. Чаще всего повреждаются общий малоберцовый, локтевой, бедренный и седалищный нервы, а также плечевое сплетение. Определенные положения больного на операционном столе сопряжены с травмой отдельных нервов. Например, при неправильной укладке в литотомическое положение повреждается общий малоберцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва после операции в литотомическом положении: продолжительная операция, артериальная гипотония, сдавление голеней, чрезмерное сгибание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутствующий сахарный диабет или заболевание периферических сосудов. Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавливанием в локтевом канале (синдром наружного сдавления локтевого канала), например, при чрезмерном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья. Факторы риска периоперационного повреждения локтевого нерва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация. У некоторых людей вероятность повреждения локтевого нерва особенно высока из-за профессиональной предрасположенности или анатомических особенностей (например, поверхностное расположение локтевого канала). Повреждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обусловлено неправильным положением подмышечного валика. Этот валик должен располагаться каудальнее подмышечной впадины (во избежание прямого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола). ТАБЛИЦА 3. Положение больного на операционном столе: влияние на организм
1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, представлены в сравнении с положением стоя. Все другие положения сравниваются с горизонтальным положением. 2. Изменения, обусловленные положением лежа на животе, усугубляются при подкладывании седловидной рамы (используется при операциях на позвоночнике) и ослабляются при модификации укладки по типу складного ножа. ТАБЛИЦА 4. Осложнения, сопряженные с положением больного на операционном столе
Травма некоторых нервов сопряжена с характером операции: например, после кардиохирургических вмешательств относительно часто повреждается локтевой и седалищный нерв. Конечно, иногда повреждение нерва может быть обусловлено хирургическими манипуляциями: так, пересечение длинного грудного нерва (С5-С7) при удалении легкого или иссечении подмышечных лимфатических узлов может привести к параличу передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). Для оценки повреждения периферических нервов в послеоперационном периоде требуется консультация невропатолога. Нейрофизиологические исследования (например, электромиография, скорость проведения импульса по нерву) позволяют точно определить уровень повреждения, документировать тяжесть неврологического дефицита и помочь выявить возможную причину. Литература «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х Вязьмитина А.В. Сестринское уход в хирургии,МДК02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. С 98-106 Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 – 1 |