экз хир билет. Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
1 Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники. Острый одонтогенный гайморит. Артрит височно-нижнечелюстного сустава.. Наркоз. Понятие. Медикаментозные средства для наркоза. Особенности проведения наркоза в стоматологии. Ампутация корня зуба. Определение, показания и противопоказания, методика и этапы операции. Исходы. Хронический интерстициальный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Топография второй ветви тройничного нерва. Одонтогенные воспалительные заболевания. Классификация, этиология, патогенез. Пути распространения одонтогенной инфекции. Вывих нижней челюсти. Виды. Клиника. Способы вправления вывиха нижней челюсти. 3 Общие осложнения местного обезболивания. Обморок. Патогенез. Оказание первой медицинской помощи. Операция удаления резцов и клыков верхней и нижней челюстей. Щипцы, применяемые для их удаления. Техника операции удаления резцов и клыков верхней и нижней челюстей. Лимфогенный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Понятие асептики и антисептики при хирургических стоматологических вмешательствах. Операция по Колдуэллу-Люку. Показания. Техника проведения операции. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Методика проведения анестезии третьей ветви тройничного нерва по Вайсблату. Болезнь и синдром Микулича. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Артроз височно-нижнечелюстного сустава. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Топография третьей ветви тройничного нерва Операция удаления премоляров верхней и нижней челюстей. Щипцы, применяемые для их удаления. Техника операции удаления премоляров верхней и нижней челюстей. Аденофлегмона челюстно-лицевой области. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Местное обезболивание в хирургической стоматологии. Понятие. Показания, противопоказания. Классификация местных анестетиков. Современные средства, используемые для местного обезболивания. Механизм действия. Выбор в зависимости от клинической ситуации. Болезни прорезывания зубов. Дистопия. Клиника. Диагностика. Лечение. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. Инструментарий для удаления зубов. Виды, конструктивные особенности, предназначение, способы применения. Острый периостит челюсти. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Исход. Слюнно-каменная болезнь. Этиология. Клиника. Принципы диагностики и лечения. Дополнительные методы обследования больного в клинике хирургической стоматологии. Учет и анализ работы. Операция удаления первого и второго больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Щипцы, применяемые для их удаления. Техника операции удаления первого и второго больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Болезнь и синдром Гужеро-Шегрена. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Болезни прорезывания зубов. Ретенция, неполная ретенция, понятие. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы обследования больных с заболеваниями слюнных желез. Повреждения мягких тканей лица. Раны. Виды. Этиология. Характеристика. Операция удаления зубов щипцами. Правила выполнения приемов удаления зубов. Гемисекция. Определение, показания и противопоказания, методика и этапы операции. Исходы. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Подскулокрыловидный, небный способы анестезии второй ветви тройничного нерва. Целевой пункт. Анатомический ориентир. Техника проведения. Зона обезболивания. Хронический одонтогенный гайморит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Контактный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. 13 Подскулокрыловидный, небный способы анестезии второй ветви тройничного нерва. Целевой пункт. Анатомический ориентир. Техника проведения. Зона обезболивания. Хронический одонтогенный гайморит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Контактный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Основные методы обследования больного в клинике хирургической стоматологии. Хронический одонтогенный периостит челюсти. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Контрактура височно-нижнечелюстного сустава. Клиника. Диагностика. Лечение. 14 Основные методы обследования больного в клинике хирургической стоматологии. Хронический одонтогенный периостит челюсти. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Контрактура височно-нижнечелюстного сустава. Клиника. Диагностика. Лечение. Ответ: 1. Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с nроцессом в челюстно-лице вой области и относяшиеся к сопутствующим за болеваниям. Тщательный и целенаnравленный опрос больного позволяет врачу выделить основ ные и второстепенные жалобы профессионально оценить их. Наиболее характерными из н их являются жало бы на болевые ощущения, которые могут быть по стоянными или временными, острыми или тупы ми, локализован ными или разлиты ми, самоnроиз вольными или связан ными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Такой характер болей, как ее ост рота, специфичность, nериодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицирован ному врачу на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы, развивающиеся в че люстно-лице вой области, в большинстве сл учаев бывают признаками воспаления, чаще одонтоген- ной природы. Они отличаются определенным ха рактером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, п ри пулы1ите наблю11аютси острые боли разлитого характера, часты ночные боли, иррадиирующие по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли, локализованные в зубе, боли при на кусывании. Со временем они усиливаются, стано юпся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чунствительных нервов. Острый •·нойный пери остит •1елюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок •rелюсти, т.е. боль носит разл итой характер. Бол и при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализа I(ИИ проuесса и протяженности поражения кости разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу нервов, сверляшие, разлитые. Абсuессы, острый лимфаденит, специфи•1еские воспалительные про uессы головы, шеи, челюстей характеризуются бо лями ноющего характера в участке пораженных тканей, усиливающимиен при пальпаuии. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун кулах боли носят разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсируюшими. Помимо локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются головные боли, недомога ние, потеря аппетита, сна, оз110б и другие прояв ления, отражающие степень интоксикации. Болевые ошушения могут возникать при движе нии нижней челюсти, языка, глотании. дыхании, разговоре. Это наблюдается при воспалительных, онкологи•1еских заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Воз можно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло тание, дыхание являются грозным симптомом, и в этих случаях требуется безотлагательное дальней шее обследование больного. Больные могут предъявлнть жалобы на болез ненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, н е п риятн ы й солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Больные нередко жалуются на нарушение сим метрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лиuа, че люстей, органов полости рта. Соnоставляя жало бы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспали тельного характера, в других - об опухоли или опухолеподобном образовании. Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих фун кциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожден ная или приобретенна}l). При приобретенном дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный, онкологи ческий процессы, ранее проводимые операции и др.). Анамнез болезни. Хирургические стоматологи ческие заболевания являются болезнями целост ного организма, и диагностика их основываетсн на принципах клинической медицины. Диагнос тика требует глубоких и разносторонних знаний как в области стоматОJюгии, так и других разделов медицины. Методология расnознавания заболеnа ний полости рта и челюстно-лицевой области ба зируется на анамнестическом и объективном ис следованиях, которые могут усложняться в зави симости от характера болезни, требовать более сложных nриемов и использования новых техно логий диагностических исследоваJtий. Анамнез жизни. Собирают сведения об особен ностях родо13, здоро13ье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, заннтиях физической культурой, вредных при13ычках (курение, употреб ление алкоголн, наркотиков). Это позволнет полу чить правильное предста13ление о физическом и нравственном здоровье. Следует 13ьtяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты . Необходимо 13ЫЯ13Ить наследст13енные болезн и и в дальнейшем при диагностике хирургического стоматологического заболе13ания учитьшать гене тические факторы. Большое значение генетиче ский анамнез имеет при 13рожденных пороках раз вития, особенно множественных. Следует утоLt нить опrгощенный акушерский анамнез и обра тить внимание на такие факты, как бесплодие, вы кидыши, мерТIЗорожден ие, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на ор ганизм матери 130 время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков. При сборе семейного анамнеза надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников ал- лерrические, аутоиммунные, иммунопролифера тивные болезни, не было ли злокачест13енных опу холей 13 нескольких поколениях, а также психиче ских болезней, в том числе шизофрении. Необходимо уточнить у больного возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к ред ким инфекциям, пандемии их о местности, где п ребы вал пациент. Сопутствующие заболевания. Определенное внимание должно быть уделено ранее перенесен ным заболеваниям, их те•tению, эффективности проводившеrосн лечения. Сопутстнующие заболе вания классифицируют по МКБ-10. Обращают особое внимание на заболеванин, развиваюшиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недо статочности, а также на те перенесенные болезни, которые влекут к нарушениям иммунитета. Это позволяет дать объективную оценку функциона лыюго состояния организма в целом, различных систем и защитных реакций. У пациента с заболеванием сердечно-сосуди стой системы необходимо учиты вать степень рис ка и на осно13ании этого про13одить подготовку к хирургическому лечению. Особое внимание надо обратить на больных с гипертонической бо лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар дией. При этих заболе13аниях всегда имеется риск осложнений 13 виде гипертонического криза, ин фаркта миокарда, пристуrtа стенокардии. Кроме того, следует учитывать наличие заболеваний сер дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и прово димости, степень недостаточности кровообраще ния). При заболеваниях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболева нинми кожи, внутренних органов, удалением зу бов или другими стоматологическими вмешатель ст13ами, так как инфекционные болезни сердеч но-сосудистой системы, особенно недиагностиро ванные, могут быть обусло13лены этими фактора ми (Debeke Н. et al., 1992]. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, 13 том числе с ре13матической болезнью, ча сто IЗЫЯ13ляются ее признаки 13 полости рта, челю стно-лицевой области (слюнные железы, височ но-нижнечелюстные суставы). Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермин, 13аскулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подго товке больного к операции. В случае заболевания органов дыхания необхо димо уточнить наличие рецидивируюших воспа лительных заболеваний, легочной недостаточно сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто принимают кортикостероиды. Обследование полости рта заключается в Оllре делении открывания рта, осмотре преддверю1 рта, собственно nолости рта, глотки. Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см, или на три попере•1ника 11, 111, IV па льцев, введенных между центральными резцами); оnределяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смешение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с участками. При обнаружении с13ищевого хода, вы делении из него гноя, выбухании грануляций при помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие сим птомы характерны для хронического гранулирую щего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости. Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опу холеподобных и опухолевых поражениях челюсти. Если пальпаторно в об;tасти вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язы•той стороны отмечается ныбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого и нфильтрата, можно предполагать на личие острого периостита. Периостальная воспа лительная инфильтра11ия тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, языч ной и небной сторон, болезненная перкуссия не скольких зубов, гноетечение из деснеnых карма н о в , сnищей характеризуют остры й , подостр ы й остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляроn это может сопро вождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и nодбо родочным нервами (симптом Венсана). Периоста льное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хрониче ских форм одантогенного остеомиелита, а также специфических nоспалительных поражений . Вме сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю щих подобные клинические симптомы, надо про являть онкологическую настороженность. Фокус воспалитеп ьных изменений в околоче люстных мягких тканях требует уточ нения лока лизации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляются нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни мание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Оттянув шеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки околоушных, nоднижне челюстных и nодъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. Делая массаж слюнных желез, следуст обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. При заболеванинх слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет устаноnить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитераuии его, конкремент n протоке. При осмотре язы ка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой обо лочки, ее цвет и степень влажности, выражен- 39 вовлечением жевательных мышц делают открыва ние рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (вос nалительная контрактура жевательных мышц 1, 11 и 111 степени). Ограничение открывания рта в сочетании с бо лезнеююстью, хрустом в височно-нижl!ечелюст ном суставе, толчкообразными его движенинми, смещением нижней челюсти в сторону наблюда ется при поражении височио-нижнечелюстного суста в а . Ограни•1ение открывания рта, связанные с руб цовыми измененинми жевательных мышц, возни кают после патологических процессов, чаше ин фекционной природы, травм, операций, систем ных заболеваний соединительной ткани. При па льnации головок мышелковых отростков через на ружный слуховой проход ощущаются их подвиж ность и степень качательных и боковых движе ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении височно-ниж нечелюстноt·о сустава. Контрактура челюсти возникает также при оnу холевом процессе в результате прорастания �юво образования, чаще злокачественного, из челю стей, слизистой оболочки ротаглотки в жеватель ные мышцы. Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль nируют щеку, область жирового тела щеки. Соб ственно nолость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью лобного реф лектора или стоматологического зеркала с вмон тированной в него лампочкой. Осматривают дес ны (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со сочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой обопочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, небных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз вышения), небный отросток верхней •1елюсти (но совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо розды), ткани за бугром верхней челюсти. П альnатарна исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не бной сторон , цвет слизистой оболочки над этим . 2.Хронический периостит челюсти Хронический nериостит челюсти встре'Jаетсн рел. ко. Воспалительный процесс чаш.е rюsJВJHJeтcн в надкостнице нижней челюсти и отличается мест ной rипергической воспалительной реакцией. Та кое течение наблюдают у больных с 11ервичными или rпори•1ными иммунодефиuитными заболева ниями или состояниями. После стихания острых явлений при остром гнойном псриостите, особен но при самопроизво льном или недостато'-!ном опорожнении гнойJ JИ ка, остается периостальное утолщение кости. Хро ническое поражение надкостнИJrы нри рсцидиви руюших обострениях периодонтита бывает часто у детей и подростков, возможно первично-хрониче Патологическая аиатомия. Морфологически nри хроническом периостите развинастен гиперт рофин надкостницы вследствие хронического вос nалении с выраженным продуктивным компонен том вначале за счет разрастания соединительной ткани, а затем ее оссификации. В зависимости от возраста больного, состоннин реактивности орга низма и длительности заболевания в у•1асткс но раженного периоста образуется костнан ткань на разных стадиях созревания. Вначале нреобладают остеоидные балки и грубоrюлокнистыс трабекулы, отличающиеся беспорядочностью строения, в nоздних стадиях может образовываться зрелая 11Л3СТИНОЧНаЯ КОСТЬ. Клиническая картина. Течение заболевании длительное, может продолжаться от 3-4до 8-1О мес и даже несколько лет. Возможны обостренин. Клинически при наружном осмотре изменение конфигурации лица незна'tительное. Пальпатарна отмечаетсн плотное безболезненное утолщение Диагностика. Диагностика заболевания доста ТО'-!НО сложна. Основанием для диагностики явJ1я ются тщательно собранный анамнез, клиническая картина острого и в последуюшеч хрони кры ваюwая ал ьвеолярную частt, и персходную ск..·1адку на уровне 4-5 зубов. На рентгенограмме видна тень периоста.тыюго утолщения челюсти. При длительности шболеваюtя более 2-3 мес появляется оссификаuия утолшенно •·о периоста. При более длительном течении, осо бенно у детей, на рентгенограмме по краю нижней челюсти обнаруживают участки новообразованной кости. Хорошо видны слоистое строение, иногда вертикальная ИС'tерченность, а также беспорядО'IНое строение новообразованной кости. Дифференциальная диагностика. П ри хрон и че ских формах периостита •1елюсти требуется диф ференциальная диагностика с хронически"' остео миелитом •1елюсти, со спеuифи•1ескими пораже ниими челюсти - актиномикозными, сифилисом, а также с некоторыми Оltухолями и опухолеJюдоб ными образованиями. Лечение. Терапию хронического периостита на чинают с удаленин одантогенного патологиче<.:ко го o•1ara. Назначают физические методы лечения: ионофорез димедрола, димсксищt, кальuия хлори да, калия йодида, а также лазерную теранию ге лий-неоновыми, инфракрасными лу•1ами. При не эффективности этого лечения, особенно дJтитель ном, после детоксикаuии орп1ни3ма, оссификат удаляют. Лечение этого забоJtевания у детей при ведсна в соответствующем ра'Jделе учебника <<Сто матология детского возраста>>. Прогноз. При хрони•1еском периостите челюсти 11рогноз благоприятный. Проuесс с надкостницы может переходить на кость и тогда развиваеТС}I хронический гиперпласти Профилактика заключаетсн в уда...1ении хрони ческих очагов одантогенной инфекнии, коррек ции дисбаланса иммунитета. 3. Контрактура ВНЧС - это ограничение движе ний нижней челюсти или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии. Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздраже нии аппаратов, связанных с иннервацией жевате льных мышц (болевое раздражение). Постинфек ционные контрактуры сопровождаются поврежде нием нервов или мышц. Они возникают при на рушении техники проведения проводникавой ане стезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флег моны, перскоронит и т.д.). Различают три степени воспалительной конт рактуры. При первой степени открывание рта сла бо ограничено и возможно в пределах 3-4 см межл.у режущими поверхностями верхних и ниж них центральных зубов; при второй - отмечается ограничение открывнния рта в пределах 1 - \ ,5 см; при третьей - рот открывается менее чем на 1 см. Лечение воспалительной контрактурн сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жева тельных мышц проведением блокады двигатель ных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше-Дубову. При длительности воспалитель ного процесса со сведением челюстей более 2 нед показнны физиотерапия и лечебная гимнастика. Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих ниж нюю челюсть. Это происходит при язвенно-не кротичсских процессах в полости рта (нома, осложнения nосле скарлатины, тифа, сердечно сосудистой декомпенсации), хронических специ фических процессах (сифилис, туберкулез, акти номикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доб рокачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных по сле ошибочного введения вместо анестетика раз дражающих растворов (перекись водорода, фор малин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ве дет к образованию рубцовой ткани, предстанлен ной коллагеновыми волокнами, которая практи чески не растягивается. Это приводит к деформа ции тканей и органов. Различают дерматогенную, десмогенную (сое динительнотканную), миогенную, муказагенную и костную контрактуры. Клиническая картина характеризуется сведени ем челюстей различной степени. Дерматагенные и муказагенные рубцы, а также рубцы, замещаю щие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие - пальпаторно. Движения суставных го ловок сохраняются (нсбольшие качательные и бо ковые движения нижней челюсти). Лечение рубцовых контрактур зависит от лока лизации деформированных тканей, объема пора жения, давности заболевания и может быть кон сервативным с применением парафина, пироrена- |