экз хир билет. Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
17 Общие осложнения во время анестезии. Анафилактический шок. Виды. Патогенез. Оказание первой медицинской помощи. Острый гнойный лимфаденит. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Особенности клинической картин ран мягких тканей в зависимости от их локализации. 17 билет 1) Общие осложнения во время анестезии. Анафилактический шок. При проведении местной анестезии в месте укола иглой, а также при введении анестетика могут наблюдаться местные осложнения. Их причин- ным фактором чаще является травма, вызванная вколом и продвижением иглы в мягких тканях к конечной точке, либо вводимый в данную область раствор анестетика. Многие местные осложнения, связанные с применени- ем местных анестетиков, кратковременны, однако они являются причиной беспокойства пациента. Одни осложнения длятся несколько секунд (боль, жжение), другие — часы, дни контрактура жевательных мышц, гематома, инфицирование, парез, неврит лицевого нерва Ю. И. Бернадский (1998) выделил 2 группы местных осложнений при проведении местной анестезии: 1) ранние, проявляющиеся сразу после инъекции или во время опе- ративного вмешательства; 2) поздние, развивающиеся через сутки и позже после проведенной анестезии. Кроме того, выделяют группу осложнений, связанных с погрешно- стями в технике проведения обезболивания (травматические повреждения, обусловленные вколом и продвижением иглы в мягких тканях к конечной точке: ранения сосудов, нервов, мышц, отлом иглы, отек, контрактура) и связанных с действием местного анестетика (ишемия соответствующей зо- ны лица, диплопия, парез, паралич мимических мышц, боль, длительная анестезия, парестезия). Для профилактики местных осложнений инъекционного обезболива- ния необходимо: 1. Соблюдатьтехникупроведенияанестезии: – проводить аспирационную пробу для предотвращения внутри- сосудистого введения анестетика; – гидропрепарировать мягкие ткани предпосылкой анестетика перед продвижением иглы; – медленно, без давления, вводить в ткани местноанестезирую- щие растворы, содержащие вазоконстриктор. 2. Для профилактики инфицирования тканей пациента не использо- вать одну карпулу для анестезии нескольким пациентам из-за возможности аспирации анестетика обратно в шприц. 3. Предупреждать пациента об уколе. 4. Применятьосвоенныесовременныекарпульныетехнологии. 5. Проводить перед инъекцией поверхностную аппликационную анестезию. 6. Вколиглывтканипроводитьнавысотеглубокоговдохапациента. Анафилактический шок. Анафилактический шок возникает по причине введения препаратов-аллергенов в организм. Основные признаки анафилактического шока проявляются сразу же: уртикарная сыпь на коже, стеснение в груди, зуд, одышка, учащенный пульс, пониженое артериального давления и затрудненное дыхание. Если после введения препарата у Вашего пациента наблюдаются минимум 3 симптома, очень важно оказать ему медицинскую помощь как можно скорее. Что следует делать в первую очередь: * 1. Необходимо купировать нарушения кровообращения * 2. Устранить дыхательную недостаточность * 3. Предотвратить выброс дополнительных порций медиаторов анафилаксии, а также блокировать их взаимодействия с тканевыми рецепторами. * 4. Если у пациента наблюдается тяжелое состояние или клиническая смерть, до приезда скорой нужно поддерживать все жизненно важные функции. Какие действия стоматолога при ЛАШ? Есть несколько основных рекомендаций, которые необходимо соблюдать. Первое, что нужно сделать – перестать вводить аллерген. Далее, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина внутривенно. В случае если через 15 минут у пациента давление не пришло в норму, повторите эту процедуру. Кроме этого, может помочь и введение кортикостероидов. Это могут быть как внутривенные, так и внутримышечные инъекции. Используйте такие препараты, как преднизолон, дексаметазон и гидрокортизон. Если у пациента присутствуют признаки удушения, то инъекция эуфиллина 2,4 % — 10–20 мл внутривенно снимет этот симптом. Каждый стоматолог обязан знать эти простые привила оказания первой помощи пациентам при анафилактическом шоке 2) Острый гнойный лимфаденит. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Острый гнойный лимфаденит возн и кает в резу льтате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболеванис харак теризуется появлением боли 13 пораженнам лим фатическом узле, и ногда значительной. Общее са мочувствие ухудшается, температура тела повыша ется до 37,5-38 ос. При исследовании определя ется припухлость тканей соответственно поражен иому лимфатическому узлу. Пальнаторно отмеча етсн болезненный, ограниченный, округлой фор мы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Вследствие локализации воспw1итсльного процесса в заглоточных, околоушных лимфатиче ских узлах глотание болезнен но, открывание рта ограничено. У некоторых больных Сlбсцедирова ние происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1 -2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженно му периадениту. Инфильтрат увеличиnастен в раз мере, кожа спаивается на большем протнжении с подлежащими тканями, становится багроnой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойный ограниченный лимфаденит Диагностика. Анамнез и клиническая картина заболеван ия являются основанием для диагности ки. Может быть проведсна цитологическое иссле доuание пунктата возможно лолучение при пун к uии серозного или гнойного экссудата, а также клеток лимфатического узл3 Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в об л3сти одантогенного источника инфекции (удале ние зуба или вскрытие верхушечного отнерстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др. ) , чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроор ганизмов в лимфатические узлы. Только nри серозном пимфангите и лимфаде ните лечение может быть консервативным. Пока заны физиотераnевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также nовнзка по Дуб ровину. Хорошие результаты отмечают при пунк ции узла nод инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лил.окаиновой блокадой, ког да ткани, окружающие воспалительный очаг, ин фильтрируют раствором анестетика, иногда с до бавлением антибиотика, ферментов. При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените nрово дят хирургическое лечение - первичную хирурги ческую обработку гнойной раны: разрез соответ ственно локализации процесса (вскрытие гнойни ка), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг вос nаления. Острый гнойный лимфаденит и гнойный огра ниченный периаденит дифференцируют от специ фических заболеваний лимфатических узлов, главным обр3зом от актиномикоза. Для актино микоза лимфатических узлов характерно более медленное и вялое течение заболевания. Установ лению диагноза помогает исследование гноя. Комплексное лечение зависит от состояния ре активности организма и местных симптомов ост рого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукреnляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной групnы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламид3ми. Де лают перевнзки, дренируют рану, провопят мест ное ее лечение с nрименением nреrшратов хлор гекседина и его производных, ферментов, анти стафилококковой nлазмы и др., накладывают по вязки с лекарственными пеществами. 3)Особенности клинической картин ран мягких тканей в зависимости от их локализации. По механизму действия встречаются преимущественно неогнестрельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огнестрельные травмы. Травмы мягких тканей лица могут быть закрытыми — без нарушения целости кожных покровов (ушибы) и открытыми — с нарушением целости кожных покровов (ссадины, царапины, раны). Все виды повреждений, кроме ушибов, бывают открытыми и первично инфицированными. К открытым травмам ЧЛО относятся также все виды повреждений, проходящих через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа. Это обязывает врача своевременно и в полном объеме проводить терапию, предупреждающую развитие воспалительного процесса или его манифестацию в процессе лечения повреждений мягких тканей лица и челюстных костей. Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, неполная минерализация костей, наличие зон роста костей лицевого черепа, наличие зубов и их зачатков) определяют общие особенности проявления у них травм. В младшем и дошкольном возрасте травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зубов, несмотря на хорошую защиту мягкими тканями костей лица, повреждение мягких тканей может сопровождаться типичными для детского возраста повреждениями костей по типу «зеленой ветки», под-надкостничными переломами фрагментов, полными переломами без их смещения. Вывихнутые зубы могут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фактором их механического повреждения. Установить в период сменного прикуса «отсутствие» зуба в зубном ряду и найти его визуально или пальпаторно в тканях бывает трудно. Это требует обязательного рентгенологического контроля, ибо в дальнейшем такое «инородное тело» в толще мягких тканей становится причиной развития абсцессов и флегмон мягких тканей лица, этиологию которых установить сложно. При вскрытии гнойника можно найти это инородное тело (зуб). Если такое инородное тело не обнаружено, лечение становится паллиативным и через некоторое время возможно повторное образование абсцесса или флегмоны в месте расположения инородного тела. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении молочного или постоянного зуба в область носогуб-ной борозды, щеки, дна носа и др. Ушибы. Ушибом называется закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения их анатомической целости с возможным ограничением функции (при повреждении щечной или око-лоушно-жевательной областей и губ — верхней или нижней). Клиническая картина. Имеют значение механизм травмы, сила и место приложения повреждающего агента, возраст пострадавшего и его общее состояние в момент повреждения. При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшее время появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тканей пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это происходит в результате имбибиции тканей экссудатом (последствие кровоизлияния). Признаки воспаления при ушибах не выявляются или возникают поздно. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы в связи с нарастающим отеком и формирующимися гематомами. Общее состояние при ушибах без особых изменений, но психоэмоциональные нарушения значительны. Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата ВНЧС (отраженно). В подобных случаях активные и пассивные движения нижней челюсти вызывают у ребенка боль — возникает подозрение на перелом мыщелкового отростка. Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование. Лечение. Ушибы, не сопровождающиеся переломами лицевых костей и сотрясением головного мозга, а ограничивающиеся только подкожными кровоизлияниями и образованием гематом, довольно быстро излечиваются. Этому способствует местное применение холода в сочетании с давящей повязкой, особенно в первые часы после травмы. В дальнейшем эффективны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и др-), гирудотерапия. Образовавшуюся гематому следует пунктировать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить на нее давящую повязку. Раны. Раной называют нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей. Различают раны: неогнестрельные — ушибленные и их комбинации, рваные и их комбинации, резаные, укушенные, рубленые, колотые; огнестрельные — оскольчатые, пулевые; компрессионные; электротравму; ожоги; отморожения. Раны бывают также касательными, сквозными, слепыми (в них в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы). В последние годы у Детей участилась и усугубилась тяжесть повреждений за счет неорганизованно-спортивных травм (катание на роликовых коньках, мотоциклах), укушенных и огнестрельных ран, а также их комбинации (во время пребывания детей в зоне стихийных бедствий или военных Действий). В быту у детей младшего возраста Наиболее часто встречаются раны языка, губ, неба; у старших — раны более разнообразной локализации, но также чаще всего наблюдается поражение приротовой области, слизистой оболочки рта и альвеолярного отростка, подбородочного отдела лица, носа, лба, надбровных дуг и др. Все раны инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др. 18 Местные осложнения во время операции удаления зуба. Причины, лечение осложнений, их профилактика. Операция резекции верхушки корня зуба. Показания, противопоказания. Техника проведения операции. Осложнения. Исход. Гриппозный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. 18 билет 1) Местные осложнения во время операции удаления зуба. Причины, лечение осложнений, их профилактика. Перелом коронки или корня удаляемого зуба - мое частое из всех местных осложнений. В неко торых случаях оно связано со значительным пора жением зуба кариозным процессом, иногда зави сит от анатомических особенностей строения кор ня и окружающей костной ткани (длинные, тон кие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стен ках лунки, неравномерное утолщение или значи тельное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения тех ники операции: неправильного наложения щиn цов, недостаточно глубокого их продвигания, рез ких движений во время вьшихивания зуба, грубого и неnравил ьного применении элеватора и т.д. При переломе корня зуба необходимо продол жить вмешательство и удалить его. Оставление от ломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружаю щих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7- 1О дней, к этому сроку воспа лительные явления обычно стихают. llерелом и вывих соседнего зуба могут произой ти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить во прос о целесообразности его сохранения и воз можности дальнейшего консервативного лече ния. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию Проталкивание корня зуба в мягкие ткани ино гда происходит во время удаления третьего ниж него большого корен ного зуба. Этому способству ет рассасывание в результате патологического процесса тон кой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смеща ется под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еше глубже в тка ни подъязычной, реже - поднижнечелюстной об Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при непал нам отделении круговой связки от шейки зуба со единенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаше всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Про исходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы. Иногда щипuы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что шечки щипцов захватывают десну, раздав ливая ее во время смыкания шиnцов и вывихи вания зуба. Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки шипцов продвигают глубоко под дес ну, nытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хоро шо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвра тить это осложнение удается рассечением десне вых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отде лением слизистой оболочки десны на более зна чительном протяжении. Ранение слизистой оболочки шеки, твердого неба, подъязычной области, языка может прои зойти при соскальзывании и нструме нта во время продвигания шечек щипцов или элеватора. 2)Операция резекции верхушки корня зуба. Показания, противопоказания. Техника проведения операции. Осложнения. Исход. Резекция верхушки корня зуба – это хирургическая операция, которая требуется при наличии воспаленных тканей в корне зуба или возле него. Медицинское название операции – апикоэктомия. Проводится она в случае образования кисты или гранулёмы возле или на корне зуба. Само слово «резекция» означает обрезание – то есть во время операции удаляются не только опухолевидные инфицированные клетки, но также частично иссекается корень травмированного зуба. Резекция верхушки корня зуба: показания * кисты и гранулёмы возле корня зуба больших размеров, * невозможность проведения лечения зубных каналов, например, при их неправильном анатомическом расположении. Важным условием для проведения операции является наличие костной ткани не менее чем 0,5-1 см по толщине, в противном случае может произойти перелом кости во время удаления кисты или гранулемы. Кроме того, резекция корня зуба окажется малоэффективной при хронических пародонтите и периодонтите, особенно с повышенной подвижностью зуба (в этом случае зуб лучше удалить полностью вместе с кистой или гранулёмой). Операцию не рекомендуется проводить в случае, если корень зуба сильно разрушен самой кистой или распространившейся в него гранулёмой – удаление также окажется более эффективным способом лечения. Противопоказания к операции * плотное соприкосновение больных корней зубов со здоровыми, * распространение кисты или гранулемы более чем на треть зуба – показано его полное удаление, * разрушена верхушка зуба – в этом случае его нельзя будет восстановить или использовать как основу для фиксации протеза, * сильная подвижность зуба, * общие заболевания организма: нарушения сердечно-сосудистой, иммунной систем, сахарный диабет, психические расстройства, болезни кровеносной системы Сама операция обязательно проводится под местной анестезией, и пациент совершенно не чувствует никаких болевых ощущений. При сильном волнении и повышенной чувствительности возможно применение премедикации. Суть операции сводится к проведению следующих этапов: * удаление нерва зуба (при его наличии – но, как правило, кисты и гранулёмы появляются у основания ранее пролеченных зубов) и пломбирование каналов больного зуба – данная операция проводится за 1-2 дня до основного хирургического вмешательства, * введение анестезии – укол ставится в область больного зуба, * создание доступа к опухоли: для этого десна разрезается и отслаивается от зуба, также создается надрез в костной ткани – такого размера, чтобы можно было беспрепятственно добраться до кисты, * удаление образования: из образовавшейся полости аккуратно извлекается опухоль, при этом при помощи бора отрезается кусочек корня зуба. При необходимости полость выскабливается – очень важно удалить все остатки инфицированных тканей, после чего проводится антисептическая обработка пространства, * восстановление костной ткани: для того, чтобы на месте полости не осталось пустое пространство, оно заполняется искусственными синтетическими материалами – аналогами живой кости пациента, либо плазмой его собственной крови, * наложение швов: на ранку накладывается специальная защитная мембрана, которая самостоятельно рассасывается через некоторое время, после чего десневой лоскут возвращается на место и тщательно ушивается. На 5-7 дней может быть также наложен бандаж, который будет защищать травмированную десну от механических воздействий. 3) Гриппозный сиаладенит. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко обраwаютсн бол ьные с признаками остроr·о сиала ленита какой-либо одной слюнной железы или нескольких больших и малых слюнных желез. Для предупреждения распространения эпиде мического паротита применяют активную имму низацию детей, посещающих детские дошкоJrьные учреждения, живой противопаротитной ваКllИНой. При поражении околоушных желез характер ным субъективным nризнаком является болезнен ность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек появляется на шечной, поднижне •rслюстной, позадичелюстной областях и верхнем отделе шеи. При пальпации болезненный плот ный инфильтрат определяется в пределах анато мических rpaниll околоушной железы, поuерх rюсть инфильтрата гладкая. При гнойном рас плавлении околоушной железы инфильтрат рас rrространяется на окружаюwие желе·Jу ткани и со седние области. При локализации процесса n поднижнечелюст ной железе больных беспокоит боль при глота нии; припухлость занимает поднижнечелюстную, подъязычную, подбородочную области и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация про цесса в nоднижнечелюстной железе определнется при бима1-tуальной пальпации в диетальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюст ного треугольника. В этой области поднижнече люстная железn плотная, подвижнан, болезнен ная, с гладкой поверхностью. Боль11ые с острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре елизистаи оболочка над железой становитсн серо ватого цвета, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированная ткань железы. Малые слюнные железы вовлекаются в rюспа лителl,ный процесс чаше при множественном по ражении больших слю11ных желез. Лечение. В ранний период заболевания назна чают интерферон в виде ороше11ия nолости рта 4-5 раз в день. При симптомах вторичного инфи цирования в протоки слюнных желез вводят анти биотики. При nоспалительном инфильтрате хоро шие результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некроти•rеском процессс - ранний разрез ваниях и в послеоперационном периоде при опе- ративных вмешательствах на брюшной полости, способствует инфекциоиному воспалению. Патологическая анатомия. При серозном вос- палении наблюдают гиперемию, отек и умерен- ную лейкоцитарную инфильтрацию тканей желе- зы. При этом пабухает эпителий выводных прото- ков железы; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах за- болевания может наступить обратное развитие пропесса. При этом уменьцается отек, рассасыва- ется инфильтрат, постепенно стихают воспали- тельные явления. При переходе же острого сероз- ного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная ин- фильтрация нарастает. В резко отечных и полно- кровных тканях располагаются очаги кровоизлия- ния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживают скопление большого ко- личества лейкоцитов и слущившегося дегенериро- вавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образо- ванию более крупных, заполненных гноем поло- стей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом Иногда не- кротический процесс распространяется на значи- тельные участки и всю железу. Клиническая картина. Острый сиаладенит от- личается быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1-2 дней может произойти не- кроз железы. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выходят че- рез расплавленныс кожные покровы. Иногда на- ступает омертвение почти всей железы. В тех слу- чаях, когла этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изме- нения могут нарастать медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть. При серозном и гнойном паротите при благо- приятном течении процесса воспалительные явле- ния через 10-15 дней постепенно стихают. Иногда постинфекционный и послеоперацион- ный паротиты бывают двусторонними. В этих слу- чаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2-3 дня) поражает и вторую. Сте- пень и характер воспалительных изменений спра- ва и слева могут быть различными, иногда в про- цесс вовлекаются поднижнечелюстные железы |