экз хир билет. Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники

• Название: Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники
• Дата: 12.12.2021
• Размер: 1.52 Mb.
• Имя файла: экз хир билет.doc
• Тип: Документы; #301139
• страница: 4 из 8

19

1. 
   Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов. Подготовка к операции удаления зуба.
   
2. 
   Хронический периодонтит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы лечения. Показания к хирургическому лечению.
   
3. 
   Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты (острый бактериальный сиаладенит). Особенности клинического течения. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
   

19-Билет
1) Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов. Подготовка к операции удаления зуба.

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютное показание к удалению зуба - не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития острого остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны, верхнечелюстного синусита, лимфаденита и др.
Относительные показания к удалению зуба: • невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов; • перфорация инструментом корня зуба; • безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов; • зубы, расположенные в щели перелома челюсти; • зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилиса, актиномикоза, туберкулёза); • причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе; • зубы III-IV степени подвижности при пародонтите; • сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания, при травме слизистой оболочки зубом; • ретенированные и дистопированные зубы при наличии в их области патологических процессов• эстетические показания к удалению при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения; • премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов; • невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования; • зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта, при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов осуществляется по жизненно важным мотивам. Противопоказания к удалению постоянных зубов подразделяют на общие и местные.
Общие противопоказания к удалению: • инфекционные заболевания в острой стадии развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и др.); • системные заболевания крови - лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.; • беременность до 3-го и после 7-го месяца; • менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после нее); • эндокринные заболевания в стадии декомпенсации; • диабетическая кома; • гипо- и гипертиреоз в стадии обострения; • заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации - острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий; • органические и функциональные поражения ЦНС - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит; • эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга; • психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз); • острые заболевания паренхиматозных органов. Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.
Местные противопоказания к удалению: • острое герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи; • язвенные гингивиты и стоматиты; • расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в периапикальных тканях, может потребовать назначения антибактериальных препаратов за день до вмешательства или в день операции. Это является важным профилактическим и лечебным мероприятием при эндокардите, заболеваниях почек, системных болезнях соединительной ткани.
Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку транквилизаторами.
Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2 - 3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительнее выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в уже инфицированных тканях.
После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы должны быть удалены.

Подготовка операционного поля. Перед операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и расположенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние было адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.
Когда предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.
Если удаление зуба не имеет характера срочной операции, подготовку полости рта к вмешательству проводят заранее: снимают наддесневой и поддесневой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контролируют индекс гигиены. Это позволяет в большей степени избежать осложнений после удаления зуба.
Обезболивание при удалении зубов. Удаление должно быть безболезненным, для чего в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны метод анестезии, анестезирующее лекарственное вещество, его количество, а также процентное содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем растворе. Также индивидуально проводят премедикацию. Особое внимание следует обращать на удаление зуба при остром воспалении и предусматривать более адекватное местное обезболивание. Перед введением анестетика пациент полощет полость рта раствором хлоргексидина (0,12 %) или корсодила (0,2 %).

2) Хронический периодонтит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы лечения. Показания к хирургическому лечению.

Хронический периодонтит — хро­ническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обо­стрившимся хроническим периодонтитом.

Морфологическая и клиническая картина хро­нических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный ,и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозно-го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-донтическим лечением.

• 
  Гранулирующий периодонтит. 
  Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолще­ние и гиперемию корневой оболочки. Поверх­ность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануля­ций.
  

Клиническая картина. Гранулирующий перио­донтит является наиболее активной формой хро­нического периодонтита и дает весьма многооб­разную клиническую картину.
Жалобы при гранулирующем периодонтите раз­личны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.
При гранулирующем периодонтите часто быва­ют обострения различной интенсивности. Актив­ность воспалительного процесса проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеоляр­ный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавлива­нии пинцетом или зондом на десну остается отпе­чаток инструмента.
При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболоч­ке возникает свищевой ход, который располагает­ся чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очеред­ном обострении на месте бывшего свища появля­ются припухание и гиперемия слизистой оболоч­ки, образуется небольшое скопление гноя, изли­вающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.
При прорастании хронического гранулирующе­го очага из периодонта под надкостницу и в мяг­кие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.

II Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-|| надкостничную, подслизистую и подкожную.

Клиническое течение процесса при гранули­рующем периодонтите, осложненном одонто­генной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округ­лой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспали­тельные явления, которые нарастают при обостре­нии воспалительного процесса.
Подслизистая гранулема определяется как огра­ниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обрат­ному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая кар­тина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.
Для поокожнои гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедините­льный тяж. Подкожная гранулема может нагнаи­ваться, создавая картину обострения В таких слу­чаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истон­ченный участок кожи Через образовавшийся сви­щевой ход содержимое изливается наружу.

Локализация таких свищей довольно характер­на для процессов, исходящих от определенных зу­бов (рис 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом грану­лирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челю­сти — нижних больших коренных зубов, в скуло­вой области — первого верхнего большого корен­ного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.
Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентге­нограмме при гранулирующем периодонтите об­наруживаются типичные изменения — очаг разре­жения костной ткани в области верхушки корня Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а так­же цемента и дентина корня. Поверхности их ста­новятся неровными. Эту неровность выявляют бо­лее отчетливо со стороны костной ткани, в кото­рую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнару­живают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда име­ет незначительный размер. У больных с марги­нальным гранулирующим периодонтитом анало­гичные изменения выявляют в краевом периодон­те, где происходит резорбция кости как по гори­зонтали, так и по вертикали.
Дифференциальная диагностика. Гранулирую­щий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиели­та челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкост-ничной гранулемой и околокорневой кисте име­ется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда от­сутствует кость в области выбухания и на рентге­нограмме имеется очаг резорбции кости значите­льных размеров с четкими ровными контурами

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограни­ченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интак-тные зубы становятся подвижными.
Имеют сходство свищи при хроническом грану­лирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе хвищи рас­полагаются в центре разлитых или отдельных мел­ких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномико­зе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические ис­следования позволяют установить правильный диагноз.

• 
  Гранулематозный периодонтит (гранулема) — форма околоверхушечного хронического воспа­лительного процесса часто развивается из грану­лирующего периодонтита и протекает менее ак­тивно.
  

Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии гра­нуляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.

В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания це­мента, иногда и дентина. На участках корня, со­прикасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы разли­чают: 1) простую гранулему, состоящую из эле­ментов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.

Клиническая картина. Течение гранулематозно­го периодонтита бывает различным. Нередко гра­нулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявля­ют жалоб. Лишь случайно при рентгенологиче­ском исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг.

Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко распола­гаются не у самой верхушки корня зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеоляр­ного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки ко­стной ткани и явлений оссифицирующего пери­остита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.
У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострения­ми воспалительного процесса и соответствующи­ми изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лей­коцитов, абсцедирование). При обострении хро­нического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают ре­активные воспалительные и дистрофические про­цессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавли­вании на зуб, а в других — явления острого пери­одонтита. В дальнейшем по мере стихания воспа­ления в окружности увеличившегося околоверху­шечного воспалительного очага вновь образуется капсула.
Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четки­ми ровными границами. При правильно прове­денном консервативном лечении на месте грану­лематозного очага выявляют изменения, характер­ные для фиброзного периодонтита, или образова­ние участка склерозированной костной ткани .
Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифферен­цировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярно­го отростка. На рентгенограмме при гранулема­тозном периодонтите обнаруживают участок ре­зорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.