экз хир билет. Организация работы хирургического кабинета стоматологической поликлиники
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
25 Операция удаления третьих больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Щипцы, применяемые для их удаления. Техника операции удаления третьих больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Перфорация дна и свищ гайморовой пазухи. Клиника, диагностика, тактика врача, способы оперативного закрытия перфорации. Профилактика образования свищей (перфоративного одонтогенного синусита). Острый серозный лимфаденит. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 25 билет. 1 Третий моляр или же зуб мудрости имеет от одного до трёх или даже более корней, которые часто срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка этого зуба обычно развита слабее чем у других моляров и чаще всего смещена в щечную сторону, наружная стенка альвеолярного отростка тоньше чем нёбная,, при удалении используются щипцы байонеты для верхних зубов мудрости. Третий моляр на нижней челюсти часто имеет сросшиеся между собой корни, однако корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом, стенки лунок таких зубов толстые и плотные, наружная стенка толще за счёт утолщения челюсти в области наружной косой линии язычная стенка более тонкая. В процессе удаление при недостаточном открывании рта применяют щипцы изогнутые по плоскости либо прямые элеваторы. 2. Перфорация дна верхнечелюстного синуса - частое осложнение при удалении верхних моляров или премоляров. Причиной этого осложнения могут быть анатомические особенности строения верхнечелюстного синуса (близкое расположение корней зубов к дну пазухи и тонкая костная перегородка). Хронический воспалительный процесс в периапикальных тканях (гранулёма) приводит к резорбции костной перегородки, в результате чего слизистая оболочка пазухи спаивается с корнями зубов и при удалении разрывается. В этом случае возникает сообщение между полостью рта и верхнечелюстным синусом. Перфорация дна верхнечелюстного синуса может возникать по вине врача из-за неправильной техники удаления зуба, когда он злоупотребляет проталкивающими движениями щипцов, элеватора или кюретажной ложки. В случае прободения дна верхнечелюстного синуса врач может ощущать чувство проваливания, иногда из лунки выделяется кровь с пузырьками воздуха. Убедиться в том, что произошла перфорация, можно с помощью аккуратного зондирования или проведения носовых проб. Они заключаются в том, что во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух с шумом или свистом выходит из лунки. Перфорационное отверстие может быть закрыто полипом, смещаемым выдыхаемым воздухом, поэтому в данной клинической ситуации носовая проба оказывается неинформативной. В этом случае надо попросить пациента надуть щёки, при этом воздух из полости рта будет проникать под давлением в пазуху, отодвигая полип и создавая клокочущий звук. При этом больной не сможет надуть щёки. В случае полипоза верхнечелюстной пазухи можно ввести зонд и попытаться приподнять (отодвинуть) полип, тогда выдыхаемый через предварительно зажатый нос воздух будет со свистом проникать из пазухи в полость рта. При наличии гнойного процесса в синусе из лунки зуба во время проведения носовых проб будет выделяться гной. При отсутствии в верхнечелюстном синусе воспалительного процесса для закрытия сообщения следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. По данным различных авторов, самостоятельно сгусток формируется примерно в 30% случаев. Для сохранения сгустка на устье лунки накладывают йодоформную турунду (тугая тампонада устья лунки), которую закрепляют наложением восьмиобразного шва. Под турундой лунка заполняется кровью и образуется сгусток. Тампон сохраняют 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке начинает организовываться. Если после удаления зуба перфорационный дефект значительно выражен и в верхнечелюстном синусе отсутствует гнойное воспаление, нужно ушить перфорационное отверстие с соблюдением определенных правил: необходимо сгладить острые края лунки, провести ревизию перфорационного отверстия на наличие свободно лежащих фрагментов зуба или кости. В дальнейшем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы, основанием обращенный в вестибулярную сторону, тщательно его мобилизуют, проводя редрессацию надкостницы, укладывают на нёбную поверхность альвеолярного отростка без натяжения и ушивают нерезорбируемыми нитями. Предварительно проводят деэпителизацию слизистой оболочки вокруг лунки. Пациенту назначают антибиотикотерапию для профилактики развития синусита (препараты пенициллинового ряда, макролиды и др.), сосудосуживающие препараты в виде капель в нос (тизин♠, ксимелин♠ и др.), антисептические полоскания полости рта раствором 0,005% хлоргексидина. Швы снимают на 10-12-е сутки. При воспалительном процессе в верхнечелюстном синусе проводят мероприятия, направленные на его купирование. После стихания воспалительных явлений проводят операцию, описанную выше. При неэффективности консервативных мероприятий пациента госпитализируют в стационар для проведения радикальной гайморотомии с пластикой свищевого хода. Иногда перфорация верхнечелюстного синуса сопровождается проталкиванием в него корня или целого зуба. Как правило, это происходит при неправильном продвигании щипцов или элеватора. При этом тактика врача такая же, как и при обычной перфорации. Более тщательно проводят рентгенологическую диагностику и ревизию верхнечелюстного синуса. Фрагмент зуба или костный участок лунки должен быть удален. Если амбулаторно через расширенное перфорационное отверстие не удается это сделать, пациент должен быть госпитализирован для проведения радикальной гайморотомии. 3. Острый серозный лимфаденит характеризуется повышением температуры тела до 37,3-37,5 °С (иногда она не повышается). Общее состояние больного медленно ухудшается. При осмотре определяется припухлость в области локализации лимфатических узлов. Цвет кожи обычно не изменен, она свободно собирается в складку. Пальпаторно определяется увеличенный лимфатический узел плотноэластичной консистенции, малоболезненный, подвижный, с ровной поверхностью. При тщательном обследовании больного в полости рта выявляют одонтогенный, стоматогенный или тонзиллогенный очаги инфекции. Если серозное воспаление не переходит в гнойный процесс, лимфатические узлы уменьшаются в размерах, болезненность их исчезает. В течение 2-3 нед они приобретают свою обычную форму и консистенцию. Выделяют разнообразные причины лимфаденита: Инфекции В ответ на действие инородного вещества или антигена активируется иммунная система, что может привести к увеличению и болезненности лимфоузлов. Так, подмышечный лимфаденит возникает при инфицированной травме или рожистом воспалении тканей верхней конечности. Некоторые инфекции (ВИЧ, мононуклеоз, грибковые и паразитарные поражения) могут привести к генерализованному увеличению лимфоузлов. В частности, длительно текущий паховый лимфаденит характерен именно для ранних стадий ВИЧ-инфекции. Системные воспалительные заболевания Происходит пропитывание лимфоузлов воспалительными иммунными клетками при системной волчанке, ревматоидном артрите и других аутоиммунных процессах, что чаще наблюдается у женщин. Диагностика заболевания осуществляется по внешним признакам. Также назначаются анализы крови, чтобы найти инфекцию и ее возбудителя. Если поражены лимфатические узлы внутри тела, например, при мезентериальном лимфадените, для диагностики может потребоваться рентгенография или компьютерная томография. Так как причиной заболевания могут быть разнообразные патологические состояния, для их диагностики иногда требуется биопсия пораженного лимфоузла, которую берут с помощью тонкой иглы. Это самый надежный способ определить происхождение лимфаденита, например, при шейном или подчелюстном его расположении. Лечение острых лимфаденитов осуществляют в соответствии с теми же принципами, что и лечение острых воспалительных заболеваний мягких тканей. В связи с тем что большинство лимфаденитов - вторичные заболевания, прежде всего необходимо не только выявить, но и обязательно устранить первичный очаг инфекции. Если лимфаденит имеет одонтогенное происхождение, проводят вмешательства, направленные на удаление причинного зуба. Одновременно воздействуют на пораженный лимфатический узел. Иногда удаления зуба бывает достаточно, чтобы процесс принял обратное развитие. Используют новокаиновые блокады - шейных симпатических ганглиев (верхнего шейного и звездчатого) на стороне поражения по Тимофееву и тригемино-вагосимпатическую блокаду по Фаизову. Блокады выполняют ежедневно в течение 4-5 дней. Следует помнить, что в воспаленных тканях симпатические нервы находятся в состоянии парабиоза и новокаиновые блокады улучшают их функциональное состояние, что и используют при лечении острых одонтогенных лимфаденитов. В стадии серозного воспаления наиболее широкое применение находят физиотерапевтические процедуры: УВЧ в атермической дозе, СВЧ, полуспиртовые компрессы, электрофорез с ферментами, компрессы с димексидом♠ и др. Хороший эффект дает облучение гелиево- неоновым лазером. Если в процессе лечения острого лимфаденита не отмечается улучшения, происходит нарастание воспалительных явлений, необходимо прибегнуть к хирургическому вскрытию узла, а по показаниям - его удалению. Больному назначают средства, стимулирующие неспецифическую резистентность организма, - димефосфон♠, метилурацил♠, пантокрин♠ и др. Рекомендуют применение растительно-молочной диеты и поливитаминов. При хроническом лимфадените наряду с медикаментозным лечением обязательно проводят хирургическое удаление пораженного лимфатического узла. |